ᴍɪɴɪsᴛʀʏ ᴏꜰ ʜᴇᴀʟᴛʜ ✚ Учебное методическое пособие [УМП]

[Trezor Henderson]

М И Н И С Т Е Р С Т В ОㅤㅤЗ Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Я
С И Н Е ЙㅤㅤФ Е Д Е Р А Ц И И

УЧЕБНО - МЕТОДИЧЕСКОЕㅤㅤПОСОБИЕㅤㅤПОㅤㅤВЫПОЛНЕНИЮㅤㅤРАБОТЫㅤㅤПОㅤㅤПРОФЕССИИ.
ТЕОРИЯㅤㅤИㅤㅤПРАКТИКАㅤㅤПОㅤㅤСПЕЦИАЛЬНОСТИ.ㅤㅤСБОРНИКㅤㅤТЕОРЕТИЧЕСКОГОㅤㅤМАТЕРИАЛА



ПРОФИЛЬ 5. ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМОТОЛОГИЯ.
ПОДПРОФИЛЬ 5.3. ПАТОЛОГИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.
5.3.3 ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
​

ㅤㅤ Необходимость оперативного вправления врожденного вывиха бедра у 12—18% детей из-за анатомических причин выдвигает эту про блему в разряд актуальных в детской ортопедии. Сюда же следует отнести и тех детей, у которых после бескровного вправления ос тались дефекты недоразвития элементов, образующих сустав, час тота которых приближается к 40% от числа всех вправленных вывихов головки бедра. Эти больные нуждаются в дополнительных оперативных вмешательствах на костях бедра и таза.
ㅤㅤ Для отработки показаний к тому или иному виду вмешательства на тазобедренном суставе, кроме клинических данных, которые ранее уже приводились, большое значение имеют рентгенологиче ские и особенно артрографические исследования у детей ясельного возраста с врожденным вывихом бедра, а также у детей до 12 лет с децентрациями и подвывихами головки бедра. В более старшем возрасте, когда сустав уже полностью сформирован, артрографическое исследование имеет познавательное значение и для определения вида вмешательства достаточно бывает обычных рентгенограмм.
ㅤㅤ Артрография. Большое значение при решении вопроса о пока заниях к открытой репозиции головки бедра у детей ясельного возраста имеют данные, полученные при контрастировании сустав ной полости. Немаловажное значение они имеют также при выборе показаний к методу вмешательства при подвывихах бедра, когда на обычной рентгенограмме не определяется изменений в суставе. Многие авторы считают, что без артрографии в отдельных случаях также немыслимо лечить заболевания тазобедренных суставов, как заболевания желудка без рентгеноскопии, или это лечение равно сильно блужданию в темноте.
ㅤㅤ Для выяснения характера вмешательства при подвывихах бедра и решении вопроса о показаниях к операции у детей ясельного возраста целесообразна артрография. Наиболее известны три доступа для пункции тазобедренного сустава — передний, наружный и медиальный. При различных формах дисплазии широкое применение нашла передняя пункция сустава. Прокол осуществляют на 1 см выше лобковой кости и на такое же расстояние кнаружи от места прохождения бедренной артерии. Иглу вводят строго перпендику лярно с последующим некоторым наклоном книзу и кнутри. После ощущения прокола капсулы в полость вводят от 3 до 5 мл физио логического раствора. При наличии иглы в полости сустава из нее вытекает жидкость в виде фонтанчика. Иногда из иглы вытекает суставная жидкость. В этих случаях тест с изотоническим раствором хлорида натрия не производят. В полость сустава в зависимости от возраста ребенка вводят от 1 до 3 мл трийодсодержащего контраст ного вещества (урографин, верографин и др.), смешанного наполо-
вину с дистиллированной водой и таким же количеством воздуха или без него. Перед выполнением снимка делают несколько пас сивных движений, способствующих равномерному обволакиванию суставных элементов.
ㅤㅤ В норме контрастное вещество обрисовывает тонкой полукруглой полоской сферические поверхности головки и впадины (рис. 5.3.3.1, а). На уровне Y-образного хряща контрастируется в виде шипа розы лимб, направленный кнаружи и несколько книзу, полностью пере крывают головку бедра.
ㅤㅤ Артрограмма при децентрациях сустава без смещения головки из впадины мало чем отличается от нормы (рис. 5.3.3.1, б). Скошенность костной части крыши впадины дополняется хорошо развитой хря щевой ее частью, которая составляет не менее 7з. Латеральный край крыши, обычно изображенный затемненным контрастным ве ществом в виде шипа розы, находится на уровне линии, соединяющей Y-образные хрящи. Размеры карманов и расположение дефектов наполнения контрастным веществом такие же, как в норме, за исключением нижней части головки, которая несколько расширена за счет децентрации головки в вертлужной впадине из-за вальгуса и антеверсии. То же самое наблюдается при замедленной оссификации латерального края впадины вследствие неравномерной на грузки контактирующих поверхностей сустава. В этих случаях, как правило, операции производят только на проксимальном отделе бедра, чтобы создать благоприятные условия для оссификации передневерхнего края впадины.
ㅤㅤ При подвывихе хрящевая часть свода сдвинута вверх и не покрывает полностью головку бедра (рис. 5.3.3.1, в). «Шип розы» располагается значительно выше линии, проходящей через Y-об разные хрящи, либо отсутствует ввиду того, что головка раздав ливает лимб. Сместившаяся вверх головка бедра освобождает ниж ний отдел впадины, и карман головки расширяется, принимая треугольную форму, через которую в виде мостика-перетяжки иногда проявляется полоса пониженного контраста—связки головки бедренной кости. Дефект наполнения дна впадины, повышенная рельефность или ячеистость расположения контрастного вещества указывают на наличие мягкотканных образований. Поперечная связка в виде дефекта наполнения в нижнем отделе сустава расположена выше линии Шентона. У подростков нижний отдел впадины, как правило, заполнен мягкими тканями, и контрастное вещество туда не попадает.
ㅤㅤ Особенно ценна артрография при диагностике дистрофии головки бедра, так как она позволяет выявить ее действительную форму, а также при оценке патологических изменений тазобедренного сустава у детей до 10 лет. Ввиду того что край вертлужной впадины око стеневает медленнее, обычная рентгенограмма может иногда дез ориентировать в оценке его состояния: в таких случаях увеличи вается ацетабулярный индекс и уменьшается угол Виберга. Артрограмма позволяет установить истинную линию свода, в том числе и неокостеневшего. С помощью артрографии определяют положение лимба, уровень прикрепления суставной капсулы, состояние вертлужной впадины.

Рис. 5.3.3.1. Артрограммы тазобедренного сустава.
а — в норме; 6 — при децентрации; в — при подвывихе; г — при вывихе бедра.

​

ㅤㅤ По мнению большинства авторов (Ю. И. Поздникин, В. О. Маркс и др.), артрография является особенно высокоинформативным методом при врожденном вывихе бедра, позволяющим получить данные о состоянии хрящевых и мягкотканных элементов сустава и решить
ㅤㅤ Рис. 5.3.3.2. Расположение угловых величин, характеризующих стабильность сустава в вертикальной плоскости по рентгенограмме в задней проекции (схема). Объяснение в тексте.
такие сложные вопросы, как выбор метода лечения, опре деление прогноза и др. При вывихе бедра видна зона пе решейка между головкой бед ренной кости и впадиной (рис. 5.3.3.2, г). Четкий довольно узкий перешеек капсулы, нередко заполненный связкой, являет ся неоспоримым признаком невправимости головки бедра во впадину. Головка, как пра вило, четко обрисована, видны истинные костно-хрящевые ее размеры. Иногда перешеек полностью облитерирован, по этому контраст из одной ка меры (впадины) не проходит в другую (к головке). Все это является прямым показанием к открытой репозиции.
ㅤㅤ При наличии довольно ши рокого перешейка и большого объема полости впадины есть основания для успешного закрытого вправления. Рентгенологические параметры тазобедренного сустава. Немало важное значение для определения того или иного вида вмешательства при подвывихах и вывихах бедра имеют рентгенологические парамет ры и индексы, характеризующие стабильность тазобедренного сустава, которые определяются по рентгенограммам, производимым в переднезадней и аксиальной проекциях при среднем положении конечности. При децентрациях и подвывихах необходимо сделать снимок в переднезадней проекции при отведении и внутренней ротации конечности на величину необходимой варизации и деторсии.
ㅤㅤ По рентгенограммам и артрограммам оценивают состояние сустава и угловых величин, характеризующих строение проксимального отдела бедра и вертлужной впадины (рис. 5.3.3.2): величину ШДУ — А; величину вертикального наклона впадины — Б; величину наклона крыши впадины — В; величину угла Виберга — Д, образованного перпендикулярной линией, проведенной от центра головки, и ли нией, соединяющей его с латеральным краем впадины.
ㅤㅤ Коэффициент костного покрытия головки бедра впадины опре деляется отношением диаметра головки бедра к протяженности кры ши. Величина этого коэффициента отражает соотношение темпов роста головки и крыши вертлужной впадины.
ㅤㅤ Степень покрытия определяют с помощью линии Омбреданна— Перкинса. В норме головка не должна пересекаться с этой линией, и степень покрытия в этих случаях равна 1. По степени отсечения этой линией головки бедра определяют ее покрытие впадиной.

Рис. 5.3.3.2. Расположение угловых величин, характеризующих стабильность сустава
в вертикальной плоскости по рентгенограмме в задней проекции (схема).
Объяснение в тексте.
​

ㅤㅤ По аксиальной рентгенограмме определяют угол антеверсии шей ки бедра, который образуется пересечением оси шейки бедра с осью диафиза бедра (в норме он равен 8—12°), угол фронтальной инклинации впадины (в норме данный угол равен 60—70°) и угол горизонтального соответствия (в норме его величина равна 18—23°).

 

[Trezor Henderson]

М И Н И С Т Е Р С Т В ОㅤㅤЗ Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Я
С И Н Е ЙㅤㅤФ Е Д Е Р А Ц И И

УЧЕБНО - МЕТОДИЧЕСКОЕㅤㅤПОСОБИЕㅤㅤПОㅤㅤВЫПОЛНЕНИЮㅤㅤРАБОТЫㅤㅤПОㅤㅤПРОФЕССИИ.
ТЕОРИЯㅤㅤИㅤㅤПРАКТИКАㅤㅤПОㅤㅤСПЕЦИАЛЬНОСТИ.ㅤㅤСБОРНИКㅤㅤТЕОРЕТИЧЕСКОГОㅤㅤМАТЕРИАЛА



ПРОФИЛЬ 5. ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМОТОЛОГИЯ.
ПОДПРОФИЛЬ 5.3. ПАТОЛОГИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.
5.3.4 ЭПИФИЗИЛЕОЗ
​

ㅤㅤ Эпифизеолиз — скрытое или острое смещение или полное отделение эпифиза на уровне ростковой пластинки. Эпифизеолиз головки бедра у детей представляет особую ортопедическую проблему, потому что это состояние является предпосылкой к развитию в будущем де формирующего артроза тазобедренного сустава.
ㅤㅤ Генетически эпифизеолиз головки бедренной кости является аутосомным доминантным заболеванием, при котором фактор риска достигает 7,1% в отношении второго ребенка.

ㅤㅤ Этиология эпифизеолиза далека до полного раскрытия. Вместе с тем это заболевание наиболее часто встречается у тучных детей на почве эндокринопатий. По-видимому, у них имеет место замед ленное половое созревание, поэтому их называют «гипогонадными» детьми.
ㅤㅤ Гормональные сдвиги в организме детей приводят к «размягче нию» ростковой пластинки, патогенетически связанному с измене ниями и в субхондральной области вследствие сопутствующего более или менее выраженного нарушения кровообращения головки бедра, которое еще значительнее страдает после грубых приемов репозиции или хирургических корригирующих операций.
ㅤㅤ Отношение мужского пола к женскому выражается как 3:2. Двустороннее поражение отмечается у 20% больных.
ㅤㅤ Традиционно различают предэпифизеолиз, эпифизеолиз (острый или хронический), а также разделяют эпифизеолиз по степеням: I степень — смещение эпифизарного хряща на */з; II степень — наполовину и III степень — более чем наполовину относительно поперечника эпифиза и шейки бедра. Частота составляет 1:100 000 жителей. Относительная частота острой формы эпифизеолиза головки бедра равна 5%.

ㅤㅤ Существенно расово-географическое различие, которое проявля ется более выраженным увеличением эпифизеолиза головки бедра среди лиц черной расы, чем у представителей белой расы, и более низкой величиной у японцев, чем в Швеции или США. В Швеции наблюдались периодические увеличения пика эпифизеолиза бедрен ной кости через каждые 20 лет, а у девочек отмечаются сезонные вариации с наибольшей частотой весной и летом.
ㅤㅤ В возникновении эпифизеолиза головки бедра немаловажную роль играют биомеханические силы, проходящие через ростковую пластинку: чем более вертикально она расположена, тем большая вероятность смещения эпифиза. Это может объясняться задержкой развития всего тазобедренного сустава на почве дисплазии.
Хотя этиология эпифизеолиза головки бедра является идиопатической, накоплены убедительные доказательства, что имеются эн докринные, метаболические и соединительнотканные нарушения, которые приводят к соскальзыванию эпифиза головки бедра. Важ ными являются метаболические нарушения.
Общая слабость капсульно-связочного аппарата, расширение ро стковой пластинки, снижение прочности соединения эпифиза с диафизом могут иметь место при миопатии и коллагенозах (синдром Марфана, Фрейлиха) и нарушении функции желез внутренней сек реции, управляющих общими процессами построения структуры соединительной ткани и белков, создающих аркадность в костях под влиянием физических нагрузок.
ㅤㅤ Патологическая физиология и анатомия эпифизеолиза головки бедренной кости определяется у 3 /4 больных малым количеством тестостерона, способствуя продукции гипофизарных железистых до лей, особенно передних, гипофиза, что сопровождается увеличением массы тела и роста его в длину.

ㅤㅤ Процесс соскальзывания в 10—15% случаев приводит к полному отрыву головки бедра в 12—16-летнем возрасте у мальчиков и в 10—14 лет — у девочек, у которых окостенение эпифизарной пла стинки наступает на 3 года раньше, чем у мальчиков. Однако эпифизеолиз головки бедра может произойти даже в 5-летнем воз расте у девочек и в 7 лет — у мальчиков. Не исключено, что эпифизеолиз может наступить в первой пубертатной фазе, спустя год с момента закрытия ростковой пластинки. В некоторых случаях пубертатная фаза удлиняется (гипофизарная форма) и может на ступить гиперили гипополовая форма, когда процесс соскальзы вания происходит в течение многих месяцев, с субклиническими проявлениями, наблюдаемыми в 30% случаев.
ㅤㅤ Патология при эпифизеолизе развивается в эпифизарном хряще. При значительных и продолжительных физических нагрузках на головку и шейку бедренной кости сцепление частей эпифиза с диафизом может оказаться недостаточной. Гистологически в поз дней стадии развития эпифизеолиза наблюдаются переломы в близ ких к хрящевой поверхности метафизарных губчатых балках, кро воизлияния, некротические участки размягчения, а также остеокластически обусловленный демонтаж костно-хрящевой структуры и зоны распада на фоне репаративного процесса за счет активной мезенхимы.
ㅤㅤ Гистологическое исследование имеет главную цель — определить жизнеспособность эпифиза головки бедренной кости, и это дости гается методикой окрашивания костных препаратов тетрациклином и флюоресценцией. При остром эпифизеолизе такое яркое желтое окрашивание тетрациклином на поверхности костных трабекул вы ражается разной степенью интенсивности в зависимости от сохра нения жизнеспособности эпифиза в целом или в его отдельных участках.
ㅤㅤ Патологические изменения, наблюдаемые в тазобедренном сус таве при эпифизеолизе головки бедра, весьма вариабельны по сте пени проявления, при которых на заключительном этапе развития болезни наступает смещение эпифиза в положении варуса, к низу и сзади. Всвязи с тем что головка бедра находится в вертлужной впадине, практически при эпифизеолизе смещается шейка бедренной кости.
ㅤㅤ Внаиболее часто встречающихся случаях эпифизеолиза шейка бедра может поворачиваться вперед и сместиться вверх, поэтому старое название эпифизеолиза, обозначаемое как «Coxa vara adolescentum», выражает конечную фазу патологического процесса завершения ко стного строения проксимального конца бедренной кости в отношении вертлужной впадины тазобедренного сустава. Под влиянием сил, действующих в зоне ростковой пластинки, нарастает деформация шейки бедренной кости.
ㅤㅤ Диагноз эпифизеолиза основывается на анализе жалоб больного, сборе анамнестических данных, общеклинического и ортопедическо го обследования, на данных традиционной рентгенографии, КТ, ЯМР, УЗИ и лабораторных исследований.

ㅤㅤ Больные жалуются на нарушение походки, быструю утомляе мость пораженной нижней конечности, снижение силы мышц, но главной жалобой является боль в паховой области, особенно при пальпации, с иррадиацией дистально по бедру и в коленный сустав. Обращает внимание ограничение внутренней ротации и отведения бедра. Из-за высокого стояния большого вертела возникает недостаточность функции малой ягодичной мышцы с появлением симптома Тренделенбурга. При сборе анамнестических данных обращают внимание на время появления симптомов заболевания, механизм травмы и сопутству ющих заболеваний, наличие аналогичных изменений у родственни ков.
ㅤㅤ При общеклиническом обследовании изучают состояние функции внутренних органов и систем, обращая внимание на вторичные половые признаки, эндокринопатии и системные заболевания.
ㅤㅤ При ортопедическом обследовании обращают внимание на внешний вид больных. Дети с эпифизеолизами выглядят тучными. Атрофия тканей на стороне поражения, ограничение внутренней ротации и отведения бедра при выпрямленной ноге и прогрессирующее увеличение ограничения наружной ротации в тазобедренном суставе сопровождается укорочением абсолютной длины бедра. При остром эпифизеолизе головки бедра в анамнезе отмечают механизм повреждения: у девочек — резкое разведение ног в по ложении шпагат, у мальчиков — падение с высоты, удары по большому вертелу, падение с велосипеда, мотоцикла.
ㅤㅤ Рентгенологическая картина эпифизеолиза головки бедра явля ется главным доказательством в установлении правильного диагноза. При этом обнаруживаются «шпора» под эпифизом головки бедра, склероз ядер окостенения, сужение суставной щели, укорочение шейки с «подушечкой-валиком» на границе перехода шейки в го ловку.
ㅤㅤ Рентгеновские снимки выполняют в переднезадней плоскости и в положении по Имхойсеру (90° сгибания, 45° отведения в тазобед ренном суставе). В этой проекции основание эпифиза располагается под прямым углом к оси шейки бедренной кости. Эпифизеолиз к тому же характеризуется пятнистостью или разволокнением рост ковой пластинки и пограничного метафиза; более или менее выражен наклон эпифиза в отношении шейки бедра, вплоть до полного смещения.
ㅤㅤ В начальной стадии эпифизеолиза головки бедра наблюдается только расширение ростковой пластинки, но нет смещения в зоне роста.
ㅤㅤ При остром эпифизеолизе симптомы развиваются в течение первых 3 нед, когда формируется соскальзывание в пределах ростковой пластинки. При подостром течении становится заметной зона перестройки в области метафиза с сепарацией эпифиза. При хронической форме эти явления становятся явными по завершении смещения и закрытии зоны роста.
ㅤㅤ Расширение эпифизарной пластинки с волнистыми очертаниями и одновременное снижение высоты колпачка головки бедренной кости являются ранними признаками эпифизеолиза.

ㅤㅤ Весьма важным средством диагностики эпифизеолиза головки бедра является компьютерная томография тазобедренного сустава, особенно для определения величины антеверсии. Радионуклидное исследование позволяет прогнозировать жизне способность головки бедра. Выбор метода лечения зависит прежде всего от общего состояния больного, способности сохранять физическую активность, стадии заболевания и других факторов.

ㅤㅤ Главная цель лечения — приостановить дальнейшее соскальзывание эпифиза, стабилизировать его, стимулировать раннее закрытие ростковой пластинки и предупредить аваскулярный некроз, хондролиз и остеоартроз. При различных степенях выраженности эпи физеолиза используют разные методы лечения. При консервативном лечении осуществляют осторожное вытя жение по оси бедра в положении сгибания, отведения и внутрен ней ротации; рекомендуются постельный режим и разгрузка су става.
ㅤㅤ При остром эпифизеолизе лечебные мероприятия начинают с репозиции в течение первых 14 дней, после предварительного обезболивания, релаксации мышц и вытяжения в положении легкого сгибания, отведения и внутренней ротации.
ㅤㅤ После рентгеновского снимка, подтверждающего вправление эпи физа, производят остеосинтез лучше всего пучком спиц, не проходя через сустав и не повреждая суставную поверхность вертлужной впадины.
ㅤㅤ К хирургическому лечению прибегают при эпифизеолизе под углом от 35° и более. Корригирующие остеотомии в межвертельной зоне позволяют устранить деформацию, не нарушая жизнеспособ ность головки бедра.
ㅤㅤ При значительных некорригированных положениях уже сросшегося эпифиза головки бедра, когда смещение эпифиза более 50°, улучшение конгруэнтности суставных поверхностей тазобедренного сустава достигается трехплоскостнои межвертельной остеотомией бедра по Имхойсеру.
ㅤㅤ Период костной консолидации или перестройки занимает 6—9 мес. Прогноз следующий. 20% больных не имеют признаков деформирующего артроза тазобедренного сустава при угле деформации от 30 до 50°, и результаты исходов лечения благоприятны, если выполнялась остеотомия по Имхойсеру. Аваскулярный некроз и хондролиз у 20% больных приводят к тотальному развитию дефор мирующего артроза.
ㅤㅤ Восстановление функции тазобедренного сустава после остановки смещения эпифиза занимает не менее 5 лет.

НЕКОТОРЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ:
1. Остеотомия - хирургическая операция, направленная на устранение деформации или устранение анатомических и функциональных нарушений путем искусственного перелома кости и корректного сращивания.
2. Аваскулярный некроз или Остенекроз (1) и хондролиз (2) - это
ㅤㅤ (1) Аваскулярный некроз или Остенекроз - это состояние, при котором происходит омертвение части кости из-за плохого кровоснабжения. Аваскулярный некроз может быть побочным эффектом некоторых онкологических заболеваний или лечения.
ㅤㅤ (2) Хондролиз - это процесс разрушения хрящевой ткани с убылью органических и минеральных ее компонентов без их возмещения.
3. Синдром Марфана - это генетическое заболевание, при котором происходит нарушение выработки или функции фибриллина.
4. Синдром Фрейлиха - гликопротеид, являющийся основным компонентом ресничного пояска хрусталика.

 

[Trezor Henderson]

М И Н И С Т Е Р С Т В ОㅤㅤЗ Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Я
С И Н Е ЙㅤㅤФ Е Д Е Р А Ц И И

УЧЕБНО - МЕТОДИЧЕСКОЕㅤㅤПОСОБИЕㅤㅤПОㅤㅤВЫПОЛНЕНИЮㅤㅤРАБОТЫㅤㅤПОㅤㅤПРОФЕССИИ.
ТЕОРИЯㅤㅤИㅤㅤПРАКТИКАㅤㅤПОㅤㅤСПЕЦИАЛЬНОСТИ.ㅤㅤСБОРНИКㅤㅤТЕОРЕТИЧЕСКОГОㅤㅤМАТЕРИАЛА



ПРОФИЛЬ 5. ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМОТОЛОГИЯ.
ПОДПРОФИЛЬ 5.3. ПАТОЛОГИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.
5.3.5 АСЕПТИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
​

ㅤㅤ Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) относится к тяжелой патологии тазобедренного сустава. Заболевание поражает в основном мужчин, протекает длительно, приводит к снижению трудоспособности и в конце концов — к инвалидности.

ㅤㅤ Этиология. Возникновение болезни объясняется врожденным или приобретенным дефектом кровеносных сосудов, питающих тазобед ренный сустав (отсутствие некоторых артерий, сужение их диаметра, снижение общего суммарного бассейна), в сочетании с воздействием неблагоприятных факторов (травма, алкоголь, никотин, повышенное атмосферное давление и др.).
Патогенез. В силу указанных причин развивается ишемия го ловки бедренной кости. Возникают патологические процессы, веду щий из них вызывает нарушение венозного оттока из проксимального отдела бедра, повышается внутрикостное кровяное давление, что в конечном итоге обусловливает некроз костной ткани (схема 2).
Вначале патогистологическая картина заболевания характеризу ется поражением микроциркуляторного русла костного мозга (стаз, коагуляционные тромбы в синусоидах, плазмо- и геморрагии, не кробиоз некоторых костномозговых клеток). В последующем появ ляется так называемый ретикулярный эозинофильный некроз [Ficat P., Arlet J., 1973], в костной ткани происходит гибель остеоцитов, сопровождающаяся запустеванием лакун и распадом отдель ных пластинок.

ㅤㅤ Клиника. К ранним клиническим проявлениям АНГБК относятся боли, атрофия мышц бедра и голени, ограничение движений в тазобедренном суставе, особенно внутренней ротации и отведения, нарушение походки. В дальнейшем развиваются контрактуры тазо бедренного сустава, деформации таза и позвоночника.

ㅤㅤ Боли имеют место у всех пациентов, могут возникать внезапно, появляются в паховой области, реже области бедра, коленного су става, пояснично-крестцового отдела позвоночника, нередко иррадиируют в голень и даже стопу. Вначале они бывают кратковре менными, исчезают после отдыха, но со временем приобретают постоянный характер, усиливаются и могут оставаться в ночное время. Анальгин и подобные ему препараты боли обычно не снимают. Они не сопровождаются повышением температуры тела, изменениями в крови, признаками воспаления тазобедренного сустава, но пациенты постепенно перестают нагружать конечность. При целе направленном сборе анамнеза характер болей позволяет заподозрить асептический некроз головки бедренной кости.
ㅤㅤ Атрофия мышц бедра и голени — также ранний признак АНГБК и наблюдается практически у всех больных. В начале заболевания она достигает на бедре 4 см, а на голени 2 см.

ㅤㅤ Максимальное ограничение внутренней ротации в тазобедренном суставе может достигать 30°, а отведения — 20°. Непостоянными симптомами начала болезни могут быть прихрамывание на пора женную конечность, псевдосколиотическая деформация позвоночника и усиление поясничного лордоза.

​

Рис. 5.3.5.1. Этиопатогенез асептического некроза головки бедренной кости​

​

ㅤㅤ Появление указанных сим птомов в первую очередь объясняется ишемией тазобедренного су става и повышенным внутрикостным давлением. Последнее вызывает перераздражение внутрикостных болевых рецепторов, создавая тем самым комплекс нейротрофических расстройств, приводящих к ат рофии мышц конечности. Ограничение движений в начальном пе риоде заболевания происходит вследствие рефлекторной контракту ры мышц, наиболее чувствительных к ишемии (подвздошно-пояс- ничной и мышц, приводящих бедро). Степень выраженности ука занных клинических проявлений нарастает по мере прогрессирования процесса. По данным рентгенографии, при АНГБК выделяют следующие стадии.

ㅤㅤ 0 стадия (дорентгенологическая). Рентгенологических изменений не наблюдается.
ㅤㅤ I стадия. Определяются нежные мелкие очаги остеопороза и остеосклероза, может быть симптом «яичной скорлупы» (нежная линия пониженной плотности под субхонд рал ьным слоем головки), контур головки и суставная щель не изменены.
ㅤㅤ II стадия. Наблюдается импрессионный перелом верхненаружного сегмента головки. Четко обозначен участок некроза, контур головки нарушен, суставная щель расширена.
ㅤㅤ III стадия. Вокруг некротического участка — зона остеолиза и скле роза. Умеренные костные разрастания по краям головки и вертлужной впадины, кистовидные просветления. Контуры головки резко измене ны. Суставная щель неравномерно расширена, реже — сужена.
ㅤㅤ IV стадия. Значительная деформация головки и вертлужной впа дины с кистовидными просветлениями в них. Грубые краевые кос тные разрастания. Полная оссификация поперечной связки верт лужной впадины. Суставная щель чаще сужена.

ㅤㅤ Диагностика. В I—IV стадии АНГБК диагностика особых за труднений не представляет, так как их рентгенологическая симп томатика достаточно выражена. Трудности возникают при диагно стике дорентгенологической стадии заболевания. В связи с тем что на этой стадии рентгенологических изменений нет, ее манифестация достигается методами изучения микроциркуляции в проксимальном отделе бедра. К ним относятся медицинская термография, измерение внутрикостного давления, внутрикостная контрастная флебография, радионуклидное исследование и ЯМР.
Термографическое исследование проводят в специально обору дованном кабинете с постоянной температурой воздуха 20 °С и относительной влажностью 55—65%. Больной в обнаженном виде втечение 30 мин находится в адаптационной кабине в положении стоя. Затем проводится активное охлаждение спиртовым аэрозолем области больших вертелов в течение 2 мин с целью усиления температурного контраста. Термографирование осуществляется на тепловизоре ТВ-03 (отечественного производства) или АГА-780 (Швеция). В норме может отмечаться температурная асимметрия в области больших вертелов у одного и того же человека, не превышающая 0,2 °С. На дорентгенологической стадии АНГБК в области большого вертела на стороне поражения температура по вышается от 0,25 до 2 °С.
ㅤㅤ Вкомплексной диагностике дорентгенологической стадии АНГБК важное место принадлежит изучению внутрикостного давления (ВКД). На дорентгенологической стадии ВКД превышает нормальное в1,5—2,5 раза, а также быстрее нарастает во времени.
ㅤㅤ Внутрикостная контрастная флебография является завершающим этапом в установлении диагноза дорентгенологической стадии АНГБК. Исследование проводят сразу после измерения ВКД.
ㅤㅤ При флебографии нормального тазобедренного сустава отмечается быстрый отток контрастного вещества по обычным путям, правиль ное расположение вен, отсутствие варикозного изменения их стенок и задержки в них контрастного вещества.
ㅤㅤ При патологии выявляются морфологические и динамические изменения. Морфологические изменения выражаются в том, что пути нормального оттока плохо просматриваются, появляется более густая венозная сеть, вместо нормального расположения вен наблю дается варикозный тип, контрастное вещество заполняет вены ко стномозговой полости на большом протяжении дистально от места введения. Динамические изменения выражаются в том, что конт растное вещество вводится со значительным трудом, в момент вве дения пациент отмечает появление сильных болей, время выведения контрастного вещества на стороне поражения превышает 15 минут (рис. 5.3.5.2). Радионуклидное исследование и ЯМР обеспечивают точную диагностику.

​

​

Рис. 5.3.5.2. Внутрикостная флебография.​

ㅤㅤ Использование эффекта ЯМР позволяет установить диагноз за болевания в первые часы его возникновения. С помощью радионуклидных исследований этот диагноз устанавливают гораздо позже, с момента начала репаративных процессов в кости [Powers J. A., 1986 ].
ㅤㅤ Консервативное лечение. Включает разгрузку больной конечно сти (вытяжение, костыли, трость), симптоматическое лечение, ви таминотерапию, различные виды физиотерапевтического лечения, бальнеотерапию, массаж, лечебную физкультуру. Грязетерапия про тивопоказана.
ㅤㅤ Перспективным является метод гипербарической оксигенации (ГБО). Он позволяет уменьшить болевые ощущения и улучшить общее самочувствие пациента (нормализуются сон, аппетит и др.). В целом консервативная терапия не дает стойкого эффекта, а только приносит улучшение на период лечения.
ㅤㅤ Оперативное лечение. Должно осуществляться в соответствии со стадиями заболевания. В настоящее время наиболее распространен ными являются следующие операции: туннелизация шейки и головки бедра, различные виды межвертельных остеотомии, костно-пластические операции, артродез и эндопротезирование сустава. Особую группу" составляют операции, направленные на васкуляризацию го ловки бедренной кости посредством имплантации в нее сосудистых комплексов.
При туннелизации формируют каналы из подвертельной области через шейку к пораженному сегменту головки. Эффект от вмеша тельства объясняется «сбросом» повышенного ВКД. Эту операцию обычно применяют на I стадии АНГБК.

ㅤㅤ Межвертельная остеотомия, помимо снятия боли (за счет сни жения ВКД), имеет своей целью изменение биомеханики тазобед ренного сустава и выведение из-под нагрузки пораженного сегмента головки. Особым видом остеотомии, используемых при АНГБК, являются ротационные остеотомии. При них пораженный сегмент головки бедра выводится из-под нагрузки полностью. Такое поло жение достигается поворотом шейки с головкой вокруг их оси назад или вперед на угол до 90°. Ротационные остеотомии преимущест венно используются на II стадии АНГБК, тогда как другие виды межвертельных остеотомии — на I—IV стадии.
ㅤㅤ При костно-пластических операциях берут аутотрансплантат из подвертельной области бедренной кости на мышечной ножке и подводят через предварительно сформированный канал в шейке к верхненаружному сегменту головки. Этим повышается устойчивость головки к нагрузке и улучшается ее питание. Показана операция обычно на I—II стадии АНГБК. Артродез показан лицам тяжелого физического труда с IV стадией процесса при условии другого нормального сустава. Эндопротезирование применяют при IV стадии АНГБК, а при двустороннем процессе оно является операцией выбора.
ㅤㅤ Всвязи с развитием микрохирургической техники разработаны и используются операции по пересадке сосудистых комплексов в головку бедра с целью восполнения ее нарушенного кровообращения. Так удаляют некротические массы из головки бедра, а в образующуюся полость имплантируют сосудистый пучок (латеральная артерия, огибающая бедренную кость и одноименные вены) с мышечной муфтой на конце для профилактики послеопе рационных тромбозов. Эти операции авторы используют на срав нительно поздних стадиях АНГБК. Заслуживает внимания внесуставная имплантация нижней над чревной артерии с сопровождающими венами в шейку и головку бедренной кости, которая выполняется без микрохирургической тех ники.
ㅤㅤ Показанием к операции служит асептический некроз головки бедренной кости на ранней, дорентгенологической, и I—II стадии, а также на III стадии с незначительным ограничением функции тазобедренного сустава (амплитуда движений в сагиттальной пло скости не менее 100°, во фронтальной — не менее 35—40°).
ㅤㅤ Противопоказаниями к операции являются пожилой и старческий возраст больных, III—IV стадии АНГБК со значительным ограни чением функции тазобедренного сустава, облитерирующие заболе вания сосудов нижних конечностей в стадии декомпенсации, тром бофлебит, сахарный диабет, пиелонефрит и другие тяжелые сопутствующие заболевания.

ㅤㅤ Техника операции следующая. Параректальным разрезом на 2—3 см выше лобкового бугорка и до уровня пупка рассекают кожу с подкожной жировой клетчаткой, а также переднюю пластинку вла галища прямой мышцы живота, которую отсепаровывают и отводят медиально. При этом межреберные нервы, идущие в мышцу, не повреждаются. Для гидравлической препаровки и снятия спазма с артерии по ходу сосудистого пучка в периваскулярные ткани вводят до 100 мл 0,25% раствора новокаина. Сосудистый пучок как можно выше мобилизуют у входа в толщу прямой мышцы живота и отсепаровывают с мышечной муфтой на конце диаметром до I см. Длина такого пучка 16—18 см, что вполне достаточно для его имплантации в шейку и головку бедра. Далее пучок осторожно выделяют до глубокого отверстия пахового канала. При его препа ровке особое внимание обращают на сохранение периваскулярной клетчатки, которая вместе с мышечной муфтой значительно уве личивает площадь сосудистой сети. Это обеспечивает достаточный уровень кровотока и предупреждает возможные его нарушения.
От основания сосудистого пучка через мышечную лакуну под широкой фасцией бедра формируют туннель на переднюю поверх ность бедра, где в проекции межвертельной области разрезом 5—6 см рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и широкую фасцию до соединения с туннелем. Из этого разреза между напрягателем широкой фасции и прямой мышцей бедра тупо обнажают межвертельную область.
ㅤㅤ Вподвертельной области делают разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 9—11 см. Крестообразно рассекают широкую фасцию, обнажают подвертельную область. Отсюда трепаном диа метром 6 мм формируют канал в шейке и головке бедра в направ лении верхненаружного сегмента головки. Точность направления канала проверяют по рентгенограммам, сделанным в двух проекциях. Вмежвертельной области узким желобоватым долотом с шириной лезвия 6 мм под углом 45° к первому каналу создают второй канал до встречи с первым.
ㅤㅤ Сосудистый комплекс проводят под паховой связкой через тун нель, сформированный в мышечной лакуне, на переднюю поверх ность бедра и далее — через второй канал в первый при помощи наложенной на мышечную муфту длинной лигатуры (капрон или шелк № 2). Мышечная муфта с сосудистым пучком посредством проводника продвигается по первому каналу в шейку и головку бедра, где фиксируется этим же проводником для удаления лигатуры. В подвертельную область устанавливают дренажную трубку и раны послойно зашивают.
Реабилитация. Послеоперационное ведение больных после всех видов оперативных вмешательств строится с учетом общих прин ципов медицинской реабилитации: обезболивание, покой, местная гипотермия, разгрузка конечности (манжетное или скелетное вы тяжение, костыли, трость), дыхательная и лечебная гимнастика. Кроме того, в последующем используют массаж, физио- и бальнео терапию.
ㅤㅤ После имплантации сосудистого комплекса для снятия спазма с артерии и нормализации микроциркуляции в течение 3—4 дней внутривенно вводят раствор новокаина и реополиглюкин. Особенностью является также иммобилизация тазобедренного сустава уко роченной до колена гипсовой тазобедренной повязкой (не менее 2 мес), а после ее снятия в комплексе восстановительного лечения назначают электрофорез раствора новокаина по ходу сосудистого пучка.
ㅤㅤ Сроки реабилитации определяются видом операции: от 3 мес при туннелизации шейки и головки до 1,5 лет при артродезе.

ㅤㅤ Исходы и прогноз. Зависят от своевременно выполненной операции, а также от правильного выбора ее. У большинства пациентов достигаются уменьшение или исчезновение болей, увеличение объ ема движений в оперированном суставе, а в ряде случаев восста новление трудоспособности. Так, внесуставная имплантация нижней надчревной артерии с сопутствующими венами в шейку и головку бедренной кости, произведенная на дорентгенологической и I стадии заболевания, с последующей реабилитацией дает восстановление трудоспособности в 100%.
ㅤㅤ У оперированных на поздних стадиях, несмотря на хорошие результаты, полученные сразу после вмешательства, с течением времени может прогрессировать коксартроз. Это тем более касается лиц с двусторонним поражением.
ㅤㅤ Важное значение для больных с АНГБК имеет исключение вред ных привычек (алкоголь, никотин), а также трудоустройство; не разрешается работа, связанная с переохлаждением, тяжелой физи ческой нагрузкой и длительным пребыванием на ногах. Больные подлежат диспансерному наблюдению. Не реже 2 раз в год они должны проходить обследование у ортопеда, а при необходимости получать консервативное и санаторно-курортное лечение.

 

[Trezor Henderson]

М И Н И С Т Е Р С Т В ОㅤㅤЗ Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Я
С И Н Е ЙㅤㅤФ Е Д Е Р А Ц И И

УЧЕБНО - МЕТОДИЧЕСКОЕㅤㅤПОСОБИЕㅤㅤПОㅤㅤВЫПОЛНЕНИЮㅤㅤРАБОТЫㅤㅤПОㅤㅤПРОФЕССИИ.
ТЕОРИЯㅤㅤИㅤㅤПРАКТИКАㅤㅤПОㅤㅤСПЕЦИАЛЬНОСТИ.ㅤㅤСБОРНИКㅤㅤТЕОРЕТИЧЕСКОГОㅤㅤМАТЕРИАЛА



ПРОФИЛЬ 5. ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМОТОЛОГИЯ.
ПОДПРОФИЛЬ 5.3. ПАТОЛОГИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.
5.3.6 ПЛОСКОСТОПИЕ
​

ㅤㅤ Плоскостопие – это патологическое состояние, при котором вся подошва одной или обеих ног касается земли в положении стоя. Обычно внутренняя часть стопы (так называемый свод) немного приподнята над землей. При симптомах плоскостопия у взрослых, подростков либо детей практически нет свода или щели между кожей и полом. Плоскостопие влияет на осанку, может вызвать проблемы с лодыжками и коленями, что может изменить положение ног.

​

Рис. 5.3.6.1. Нормальная стопа здорового пациента и стопа пациента с плоскостопием.​

​

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПЛОСКОСТОПИЯ​

ㅤㅤ У маленьких детей свод обычно не виден из-за сильно развитых мягких тканей стоп и подкожно жировой клетчатки. С возрастом своды постепенно развиваются, формируя правильную постановку стопы.

Плоскостопие возникает по разным причинам, включая:

• травмы или повреждения сухожилия задней большеберцовой мышцы;
• генетическое наследование: плоскостопие может передаваться по наследству от родителей детям;
• проблемы с иннервацией: некоторые состояния, например, расщелина позвоночника, церебральный паралич или мышечная дистрофия, могут вызывать плоскостопие;
• врожденные нарушения: плоскостопие может возникнуть из-за аномалии, присутствующей во время рождения;
• неудобную обувь: ношение узкой или маленькой, жесткой обуви, высоких каблуков в течение длительного времени может вызвать плоскостопие;
• артрит или другие заболевания скелета.

Иногда чрезмерная нагрузка на стопу, мышечный дисбаланс, давление из-за веса тела также могут вызвать уплощение естественного свода стопы.

ВИДЫ И СТЕПЕНИ ПЛОСКОСТОПИЯ​

ㅤㅤ Выделяют продольный свод стопы, который формирует арку с внутренней стороны от основания большого пальца до пятки, и поперечный, от основания большого пальца до мизинца. За счет сводов и подвижного сочленения костей стопа пружинит при ходьбе и смягчает удары. Соответственно, выделяют три типа патологии:

• поперечное;
• продольное;
• комбинированное (либо продольно-поперечное) плоскостопие.

Кроме формы важно определение степени плоскостопия. От этого зависит тяжесть проявлений и лечение, развитие осложнений.

• 1 степень плоскостопия – нет деформации стопы, но ослаблены связки. Симптомы в виде дискомфорта или боли в ногах могут возникать при длительном пребывании на ногах, в вечернее время. После отдыха все они исчезают, возможно небольшое изменение походки.
• 2 степень плоскостопия – изменения стопы видны внешне, свод резко уменьшен, есть расширение и распластывание стопы. Боль в ногах достаточно выражена, возникает почти постоянно, распространяясь на голени. Походка изменена, возможно развитие косолапости.
• 3 степень плоскостопия – резко выражены изменения стопы, страдают суставы колена и бедра, позвоночника. Наблюдается деформация пальцев, постоянные боли в ногах, вплоть до бедер и ягодиц. Резко нарушена трудоспособность и походка, непродолжительная ходьба вызывает резкий дискомфорт, ношение обычной обуви невозможно.

Для поперечного плоскостопия выделена 4 степень, с высоким углом отклонения.

​

Рис. 5.3.6.2. Нормированная стопа и степени плоскостопия.​

​

​

КАК ОПРЕДЕЛИТЬ ПЛОСКОСТОПИЕ?​

Прежде всего, важны симптомы плоскостопия (у детей или взрослых), которые включают:

• боль в ногах;
• быстрое утомление ног, особенно в узкой обуви или на каблуках;
• боль в области сводов и пяток;
• отеки в нижней части стопы;
• затруднение и дискомфорт при стоянии;
• боль в коленях, бедрах и пояснице;
• деформация первых пальцев с формированием «косточек» по внутренней поверхности стоп;
• невозможность оторвать пятки от земли.

Кроме того, обувь снашивается с внутренней стороны, сильно деформируется. Все эти жалобы – повод для посещения ортопеда и диагностики плоскостопия.

ㅤㅤ Для выявления плоскостопия врач попросит встать на пальцы ног и опуститься на пол, посмотрит, касается ли ступня земли. Если врач заметит, что дуги нет или она слабо выражена, он порекомендует следующие тесты:

• Рентгенологическое исследование: рентген позволяет получить изображения костей и суставов стопы. Это также помогает выявить деформации суставов.
• Ультразвуковое сканирование: если врач подозревает какие-либо аномалии в сухожилиях, он порекомендует ультразвуковое сканирование. Это метод визуализации, при котором звуковые волны используются для создания изображений и визуализации поврежденного сухожилия.
• КТ: обследование с помощью компьютерной томографии помогает обнаружить травмы или переломы стопы и лодыжки. Он обеспечивает гораздо более подробные рентгеновские изображения, чем стандартный рентген при плоскостопии.
• МРТ: магнитно-резонансная томография дает более подробные изображения, чем ультразвуковое сканирование и компьютерная томография. В процедуре используются радиоволны и магнитные поля для получения изображений внутренних структур.

ㅤㅤ Рентгенография с нагрузкой. Рентгенография стопы с нагрузкой выполняется для получения информации о состоянии костно-суставного аппарата стоп. Процедура назначается для выявления множества заболеваний, в частности, плоскостопия (как поперечного, так и продольного). В процессе исследования вес тела переносится на исследуемую ногу поэтому на стопу оказывается повышенная нагрузка, и она принимает характерную для ходьбы форму. Поскольку на снимке отображается форма стопы с учётом влияния на неё веса пациента, рентгенограмма позволяет врачу обнаружить плоскостопие и оценить его степень.
Пациент стоит на одной ноге — вес тела приходится полностью на неё, и кости стопы испытывают максимальную нагрузку. В это время и делается снимок.

 

[Trezor Henderson]

М И Н И С Т Е Р С Т В ОㅤㅤЗ Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Я
С И Н Е ЙㅤㅤФ Е Д Е Р А Ц И И

УЧЕБНО - МЕТОДИЧЕСКОЕㅤㅤПОСОБИЕㅤㅤПОㅤㅤВЫПОЛНЕНИЮㅤㅤРАБОТЫㅤㅤПОㅤㅤПРОФЕССИИ.
ТЕОРИЯㅤㅤИㅤㅤПРАКТИКАㅤㅤПОㅤㅤСПЕЦИАЛЬНОСТИ.ㅤㅤСБОРНИКㅤㅤТЕОРЕТИЧЕСКОГОㅤㅤМАТЕРИАЛА



ПРОФИЛЬ 5. ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМОТОЛОГИЯ.
5.4 КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ПАТОЛОГИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

​

ㅤㅤ Врожденные аномалии верхних конечностей - это группа пороков развития, обусловленных нарушением нормального формирования конечностей во внутриутробном периоде. Включает врожденные ампутации, недоразвитие, укорочение одной или обеих рук, наличие врожденного ложного сустава, амниотические перетяжки, косорукость, фокомелию, кампомелию, аномальное количество пальцев кисти или их сращение. Патологии диагностируются на основании осмотра и данных рентгенографии. Лечение чаще хирургическое. Важное значение имеет протезирование, обучение использованию аномальной конечности для самообслуживания и в быту.
ㅤㅤ Врожденные аномалии верхних конечностей обусловлены нарушением нормального формирования конечностей в периоде внутриутробного развития. Наибольшее значение при возникновении врожденных аномалий верхних конечностей имеет воздействие тератогенных факторов (инфекционные заболевания, прием алкоголя и некоторых лекарственных средств, ионизирующее излучение) на 3-7 неделях беременности. Зачастую причина возникновения врожденных аномалий верхних конечностей остается неизвестной.

ВИДЫ АНОМАЛИЙ.
​

Врожденные ампутации. Группа поперечных редукционных пороков конечностей, характерным признаком которых, в отличие от продольных пороков, является полное отсутствие нижнего отдела конечности. Тяжелая патология. Встречается достаточно редко. Возможна врожденная ампутация на любом уровне: плечо, предплечье, кисть, фаланги пальцев. Конечность заканчивается культей. Если конец культи располагается не на уровне сустава и образован трубчатой костью, по мере роста ребенка нередко возникает деформация культи, обусловленная неравномерным ростом кости и мягких тканей. Кость растет быстрее, культя становится заостренной, возникает опасность повреждения кожи заострившимся концом кости. В таких случаях показана реампутация. Если ребенок продолжает расти, культю формируют с избытком мягких тканей для предупреждения повторного развития осложнения. Лечение этой патологии заключается в протезировании конечности. В некоторых случаях выполняются реконструктивные операции для расширения возможностей последующего протезирования и обеспечения большей функциональности протеза.

Амелия. Полное отсутствие конечности. Возможно отсутствие конечностей с обеих сторон (абрахия) или одностороннее отсутствие конечности (монобрахия). Плечевой пояс на стороне отсутствующей конечности деформирован и недоразвит. Лечение заключается в проведении корригирующих операций и последующем протезировании.

Фокомелия. Врожденная аномалия верхних конечностей, при которой полностью или частично отсутствуют близкие к туловищу (проксимальные) отделы конечности. Кисть прикрепляется к туловищу или к недоразвитому проксимальному отделу плеча. Конечность по внешнему виду напоминает ласт тюленя, чем и обусловлено второе название этого порока развития. Кисть при фокомелии может быть нормально сформированной или рудиментарной (неполной, недоразвитой). Если от туловища вместо нормальной кисти отходит один палец (недоразвитый или полностью сформированный), патология называется перомелией. Как правило, дети обучаются пользоваться деформированной конечностью в объеме, достаточном для самообслуживания. Протезирование проводится с целью устранения косметического дефекта.

Врожденная косорукость. Врожденная аномалия верхних конечностей, относящаяся к группе продольных редукционных пороков, для которых характерно недоразвитие отдельных сегментов верхней конечности вдоль ее продольной оси. Причиной врожденной косорукости может быть недоразвитие одной из костей предплечья или аномалия развития мышц предплечья.

Лучевая косорукость (патология, обусловленная недоразвитием лучевой кости) встречается чаще локтевой косорукости. Дефект может быть односторонним или двусторонним. Дефект лучевой кости сочетается с недоразвитием первого пальца, мышц предплечья и костей запястья с лучевой стороны. При этой патологии кисть ребенка наклонена кнутри. Функция кисти снижена, захват предметов затруднен из-за недоразвития первого пальца. Локтевая косорукость обусловлена недоразвитием или отсутствием локтевой кости, что подтверждается при проведении рентгенографии. Сопровождается недоразвитием мышц с локтевой стороны предплечья. Возможно недоразвитие костей запястья и пястных костей с локтевой стороны, отсутствие или недоразвитие IV-V пальцев. Кисть ребенка наклонена кнаружи, функция кисти снижена. Лечение врожденной косорукости длительное, многоэтапное, должно проводиться детским ортопедом с первых дней жизни ребенка. Детям в возрасте до 2 лет назначают лечебную физкультуру и массаж, накладывают специальные гипсовые повязки для исправления контрактур. Оперативные вмешательства проводятся после того, как ребенку исполнится 2 года. Количество и характер операций зависят от выраженности патологии. При невозможности обеспечить достаточное восстановление функции конечности и для устранения косметического дефекта проводится протезирование.

Эктродактилия. Врожденная аномалия верхних конечностей, сопровождающаяся расщеплением кисти. Выделяют типичную эктродактилию, при которой глубокое расщепление кисти сопровождается отсутствием одного или нескольких пальцев, а иногда – и одной или нескольких пястных костей. Вторая разновидность этой аномалии развития – нетипичная эктродактилия, при которой анатомическая структура кисти практически не изменена, а расщелина нерезко выражена и имеет вид увеличенного межпальцевого промежутка. Тактика лечения выбирается в зависимости от выраженности патологии. Консервативная терапия включает в себя лечебную физкультуру, массаж и наложение гипсовых повязок. При сохранении функции первого пальца проводятся реконструктивные операции.

Брахидактилия (короткопалость). Врожденная аномалия верхних конечностей, для которой характерно отсутствие, недоразвитие или выраженное укорочение фаланг пальцев. Консервативная терапия (ЛФК, массаж) направлена на разработку мышц и связок кисти. При выраженной брахидактилии проводят реконструктивные операции.

Полидактилия. Увеличение количества пальцев. Полидактилия может характеризоваться полным и неполным развитием дополнительных пальцев. Лечение оперативное, заключается в удалении добавочного пальца.

Синдактилия. Сращение нескольких пальцев между собой носит название синдактилия. Чаще срастаются второй и третий пальцы. Возможно сращение всех мягких тканей, сращение костей или образование кожной перепонки между пальцами. В возрасте 2-3 лет ребенку пальцы ребенка разделяют хирургическим путем.

Гигантизм. Врожденная аномалия верхних конечностей, при которой наблюдается увеличение некоторых сегментов (чаще – пальцев) или всей конечности.

Кампомелия. Искривление трубчатых костей верхних конечностей (плечевой кости и/или костей предплечья). В некоторых случаях с возрастом деформация конечностей исчезает самостоятельно. Если искривление не выравнивается, проводят хирургическую коррекцию.​

 

[Kuzya_Murkin]

М И Н И С Т Е Р С Т В ОㅤㅤЗ Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Я
С И Н Е ЙㅤㅤФ Е Д Е Р А Ц И И

УЧЕБНО - МЕТОДИЧЕСКОЕㅤㅤПОСОБИЕㅤㅤПОㅤㅤВЫПОЛНЕНИЮㅤㅤРАБОТЫㅤㅤПОㅤㅤПРОФЕССИИ.
ТЕОРИЯㅤㅤИㅤㅤПРАКТИКАㅤㅤПОㅤㅤСПЕЦИАЛЬНОСТИ.ㅤㅤСБОРНИКㅤㅤТЕОРЕТИЧЕСКОГОㅤㅤМАТЕРИАЛА


ПРОФИЛЬ 6. ЛАБОРАТОРНОЕ ОТДЕЛНИЕ.
​

Лечебно-диагностический режим (ЛДР).​
В связи с тем, что многим сотрудникам не известны нормальные (референсные) значения результатов анализов, инструментальных обследований, а также для повышения реалистичности игрового процесса и общего самообразования игроков, в данной теме изложены значения и их изменения, в зависимости от ряда патологий.​

ОАК-показатели.​

Показатель.​	Лабораторное обозначение.​	Норма (женщины).​	Норма (мужчины).​
Эритроциты.​	RBC.	3,8-4,5.	4,4-5,0.
Гемоглобин.​	HGB.	120-140.	130-160.
Диаметр эритроцита.​	MCV.	80-100.	80-100.
Лейкоциты.​	WBC.	4,0-9,0.	4,0-9,0.
Тромбоциты.​	PLT.	170,0-320,0.	180,0-320,0.
СОЭ.​	ESR.	2-15.	1-10.
Базофилы.​	BAS.	0-1.	0-1.
Эозинофилы.​	EO.	0,5-5.	0,5-5.
Лимфоциты.​	LYM.	18-40.	18-40.

ОАК Расшифровка:​

Гемоглобин: содержится в эритроцитах, переносит кислород. Мало – анемия/кровотечение (ниже 70 – переливаем кровь!), много – густая кровь (нужно разжижать (банально аспирин). MCV: мало – пей железо, много – пей витамины В12. Тромбоциты: участвуют в остановке кровотечения. Мало – склонность к кровотечению, много – склонность к образованию тромбов внутри сосудов. Лейкоциты: стражи организма, участвуют в воспалительных реакциях. Много – воспаление, возможно бактериальной природы (бери антибиотики). Базофилы: участвуют в аллергических реакциях (много – аллергия, узнавай на что) Эозинофилы: борьба с паразитами (много – гоняй глистов и не бери пальцы в рот!) Лимфоциты: много – имеем дело с вирусом (антибиотики не помогут!) СОЭ: старый показатель воспаления и всякой «дряни». Много – ищем причину, человек не здоров.

Анализ: Мужчины.​	Анализ: Женщины.​
Глюкоза 3,30-5,50 ммоль/л. Креатинин 62-115 мкмоль/л. Холестерин 3,5-6,5 ммоль/л. Билирубин 5-20 мкмоль/л. АлАТ (АЛТ) до 45 ед/л. АсАТ (АСТ) до 31 ед/л. Амилаза 28-100 ед/л. СРБ 0-5 мг/л.	Глюкоза 3,30-5,50 ммоль/л. Креатинин 53-97 мкмоль/л. Холестерин 3,5-6,5 ммоль/л. Билирубин 5-20 мкмоль/л. АлАТ (АЛТ) до 31 ед/л. АсАТ (АСТ) до 41 ед/л. Амилаза 28-100 ед/л. СРБ 0-5 мг/л.

Расшифровка.​
Глюкоза: много – сахарный диабет. Креатинин: много – почки говорят SOS. Билирубин: много – желтуха, помоги печени. Холестерин: много – кушай меньше, плохо будет сосудам. АЛТ, АСТ: много – печень просит ей помочь. Амилаза: много – да у нас тут панкреатит намечается, помоги поджелудочной. СРБ – маркер воспаления, много – помогаем человеку.

ОАМ. (Общий анализ мочи)​
Цвет: соломенно-желтый; Плотность 1010-1025; Эритроциты 0-2; Лейкоциты 0-5; Эпителий единичный.

Расшифровка анализа ОАМ.​
Плотность: много – пей больше водички, почки любят воду. Лейкоциты: много - воспаление, мочевыделительная система встретила нежелательных гостей – бактерий. Эритроциты: много – мы кровим где-то. Эпителий: много – страдают почки.

Авторы: Rasmus Sandin, Marcus Marciano.​

 

[Trezor Henderson]

М И Н И С Т Е Р С Т В ОㅤㅤЗ Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Я
С И Н Е ЙㅤㅤФ Е Д Е Р А Ц И И

УЧЕБНО - МЕТОДИЧЕСКОЕㅤㅤПОСОБИЕㅤㅤПОㅤㅤВЫПОЛНЕНИЮㅤㅤРАБОТЫㅤㅤПОㅤㅤПРОФЕССИИ.
ТЕОРИЯㅤㅤИㅤㅤПРАКТИКАㅤㅤПОㅤㅤСПЕЦИАЛЬНОСТИ.ㅤㅤСБОРНИКㅤㅤТЕОРЕТИЧЕСКОГОㅤㅤМАТЕРИАЛА



ПРОФИЛЬ 6. ЛАБОРАТОРНОЕ ДЕЛО
6.2 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ


I. СИМВОЛЬНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ​

* - торговое название лекарственного средства
ρ - лекарственное средство не зарегистрировано в Синей Федерации
¤ - лекарственное средство в Синей Федерации аннулировано, или срок его регистрации истек

II. ЧИСЛОВЫЕ И БУКВЕННЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ​

17-ОНР - 17-α-гидроксипрогестерон
АБ - азотистый баланс
АГМ - антитела к гладкой мускулатуре
АГС - адреногенитальный синдром
АДГ - антидиуретический гормон
АДФ - аденозиндифосфат
АИ - анионный интервал
АКТГ - адренокортикотропный гормон
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АМА - антимитохондриальные антитела
АНА - антинуклеарное антитело
АНП - атриальный натрийуретический пептид
АНЦА - антитела к цитоплазме нейтрофилов
АСЛО - антистрептолизин-О
АСТ - аспартатаминотрансфераза
АТ III - антитромбин III
АТФ - аденозинтрифосфат
АФП - α-фетопротеин
АФС - антифосфолипидный синдром
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
БТЦ - болезнь тяжелых цепей
ВА - волчаночный антикоагулянт
ВГ-B - вирус гепатита B
ВГ-D - вирус гепатита D
ВГ-Е - вирус гепатита E
ВГ-С - вирус гепатита С
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ГГТП - γ-глутамилтранспептидаза
ГлДГ - глутаматдегидрогеназа
ГРГ - гонадотропин-рилизинг-гормон
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДГЭА - дегидроэпиандростерон
ДГЭА-С - дегидроэпиандростерон-сульфат
ДЛП - дислипопротеинемия
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
Дпид - дезоксипиридинолин
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИЗСД - инсулинзависимый сахарный диабет
ИЛ - интерлейкин
ИМ - инфаркт миокарда
ИПФР - инсулиноподобные факторы роста
ИФА - иммуноферментный анализ
КДЛ - клинико-диагностическая лаборатория
КК - креатинкиназа
КК-МВ - МВ-фракция креатинкиназы
КОЕ - колониеобразующие единицы
КОС - кислотно-основное состояние
КРГ - кортикотропин-рилизинг-гормон
КСР - комплекс серологических реакций
КТ - кальцитонин
ЛГ - лютеинизирующий гормон
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
ЛПВП - липопротеины высокой плотности
ЛПНП - липопротеины низкой плотности
ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности
ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение
МНО - международное нормализованное отношение
МР - микрореакция преципитации
МСА - муциноподобный ассоциированный антиген
МЭН - множественная эндокринная неоплазия
ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки
ОКС - острый коронарный синдром
ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз
ОМ - опухолевый маркер
ОП - отношение правдоподобия
ОПН - острая почечная недостаточность
ОЦК - объем циркулирующей крови
ПБЦ - билиарный цирроз печени
ПВ - протромбиновое время
Пид -пиридинолин
ПСА - простатический специфический антиген
ПТГ - паратиреоидный гормон
ПЦ - предсказательная ценность
ПЦР - полимеразная цепная реакция
РАРР-А - pregnancy-associated plasma protein A; ассоциированный с беременностью протеин А
РИА - радиоиммунохимический анализ
РИТ - реакция иммобилизации бледных трепонем
РИФ - реакция иммунофлюоресценции
РМП - реакция микропреципитации
РНК - рибонуклеиновая кислота
РПГА - реакция непрямой (пассивной) гемагглютинации
РСК - реакция связывания комплемента
РТГА - реакция торможения гемагглютинации
РФ - ревматоидный фактор
РЭА - раково-эмбриональный антиген
СДГ - сорбитолдегидрогеназа
СКВ - системная красная волчанка
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
СМЖ - спинномозговая жидкость
СНСВ - синдром неадекватной секреции вазопрессина
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита человека
СТГ - соматотропный гормон
СТРГ - соматотропин-рилизинг-гормон
Т3 - трийодтиронин
Т4 - тироксин
ТВ - тромбиновое время
ТГ - тиреоглобулин
ТРГ - тиреотропин-рилизинг-гормон
ТСГ - тироксинсвязывающий глобулин
ТТГ - тиреотропный гормон
ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФАБ-классификация - франко-американо-британская классификация
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон
ХГ - хорионический гонадотропин
ХЛЛ - хронический лимфолейкоз
ХМ - хиломикроны
ХМЛ - хронический миелолейкоз
ХПН - хроническая почечная недостаточность
ХС - холестерин
ХЭ - холинэстераза
цАМФ - циклический аденозинмонофосфат
цГМФ - циклический гуанозинмонофосфат
ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы
ЦМВ - цитомегаловирус
ЦНС - центральная нервная система
ЩФ - щелочная фосфатаза
ЭДТА - этилендиаминтетрауксусная кислота
ЭКГ - электрокардиография
CD - кластеры дифференцировки
ЕА - early antigen; ранний антиген
EBNA - Epstein-Barris nucleic antigen; ядерный антиген вируса Эпштейна-Барр
HBcAg - антиген вируса гепатита В
HBeAg - HBe-антиген вируса гепатита В
HSV - вирус герпеса человека
MCV - средний объем эритроцитов
Th - Т-хелпер
VCA - virus capsid antigen; антиген вирусного капсида

 

[Trezor Henderson]

М И Н И С Т Е Р С Т В ОㅤㅤЗ Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Я
С И Н Е ЙㅤㅤФ Е Д Е Р А Ц И И

УЧЕБНО - МЕТОДИЧЕСКОЕㅤㅤПОСОБИЕㅤㅤПОㅤㅤВЫПОЛНЕНИЮㅤㅤРАБОТЫㅤㅤПОㅤㅤПРОФЕССИИ.
ТЕОРИЯㅤㅤИㅤㅤПРАКТИКАㅤㅤПОㅤㅤСПЕЦИАЛЬНОСТИ.ㅤㅤСБОРНИКㅤㅤТЕОРЕТИЧЕСКОГОㅤㅤМАТЕРИАЛА



ПРОФИЛЬ 6. ЛАБОРАТОРНОЕ ДЕЛО
ПОДПРОФИЛЬ 6.3. ОСНОВЫ ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ
6.3.1 ИНФОРМАЦИЯ О ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ
​

ㅤㅤ Клиническая лабораторная диагностика - медицинская специальность, предметом деятельности специалистов которой выступают клинические лабораторные исследования, т.е. изучение состава образцов биоматериалов пациентов с задачей обнаружения/измерения их эндогенных или экзогенных компонентов, структурно или функционально отражающих состояние и деятельность органов, тканей, систем организма, поражение которых возможно при предполагаемой патологии.
ㅤㅤ Специалисты с высшим медицинским образованием, имеющие подготовку в области клинической лабораторной диагностики, квалифицируются как врачи клинической лабораторной диагностики. Специалисты со средним медицинским образованием получают квалификацию по специальности «лабораторная диагностика» или «лабораторное дело».
ㅤㅤ Сферой практической деятельности специалистов клинической лабораторной диагностики выступают подразделения медицинских учреждений, носящие названия КДЛ (клинической диагностической лаборатории, согласно гп.6 п.6.2 Данного пособия) или отделений клинической лабораторной диагностики. Комплексный характер научно-методической основы клинической лабораторной диагностики и стремление к углубленному использованию теоретических и аналитических возможностей отдельных субдисциплин лабораторной медицины реализуются выделением в рамках единой специальности клинической лабораторной диагностики ряда специализаций: общеклинические исследования, клиническая биохимия, лабораторная гематология, коагулология, цитология, лабораторная генетика, молекулярная биология, иммунология, изосерология, бактериология, вирусология, микология, паразитология, химико-токсикологические исследования, терапевтический мониторинг лекарственных средств. Объективной основой их объединения в рамках клинической лабораторной специальности выступает подчинение общей цели - разносторонней оценке состояния обследуемого пациента путем изучения специфических для каждой дисциплины объектов в едином носителе информации и исследовательском поле (биоматериале пациента).
ㅤㅤ В процессе лечения больные подвергаются множеству диагностических обследований. Среди них важное место занимают клинические лабораторные исследования. По данным ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения, согласно гп.6 п.6.2 Данного пособия), доля лабораторных исследований составляет 75-90% общего числа различных видов исследований, проводимых пациенту в лечебных учреждениях. Лабораторные исследования назначаются для установления и подтверждения диагноза, проведения дифференциальной диагностики заболеваний, определения прогноза, обоснования тактики лечения, его изменения или оценки эффективности и достижения целей проводимой терапии. Все лабораторные исследования выполняются на биологическом материале, полученном у больного. Отсутствие пациента в лаборатории при проведении анализов создает ложное впечатление, что лабораторные исследования имеют мало общего с клинической практикой и не касаются напрямую врачей-клиницистов, в отличие от других видов обследования (например, компьютерная томография), которые проводятся при непосредственном участии больного и, как правило, с участием врача-клинициста. В действительности существует целый комплекс причин, по которым врачам-клиницистам необходимо понимать основы и особенности работы КДЛ.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ​

ㅤㅤ Качество оказания медицинской помощи больному зависит от слаженной работы разных подразделений ЛПУ (лечебно-профилактических учреждений, согласно гп.6 п.6.2 Данного пособия), в том числе и лаборатории. Правильно организованное взаимодействие между врачом-клиницистом, пациентом, медицинской сестрой и лабораторией помогает с наибольшим для больного эффектом использовать диагностические возможности КДЛ. Основные направления взаимодействия медицинского персонала при проведении лабораторных исследований представлены на рис. 6.3.1.1.

Врач должен знать, что пациент имеет право на:

- выбор врача, с учетом его согласия, и выбор лечебного учреждения;​

- проведение по просьбе пациента консилиума и консультаций других специалистов;​

- сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;​

- информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;​

- получение информации о состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья.​

Знание этих правовых основ поможет врачу правильно построить свои взаимоотношения с пациентом.

Рис. 6.3.1.1. Основные направления взаимодействия медицинского персонала при проведении лабораторных исследований

​

ㅤㅤ Врач назначает пациенту необходимые лабораторные тесты, дает рекомендации по подготовке больного к проведению лабораторных исследований. Профессиональные знания об особенностях выполнения лабораторных исследований и работы КДЛ и соблюдение принципов медицинской этики и деонтологии во многом позволяют врачу правильно подготовить больного к исследованиям и поддерживать необходимый доверительный характер их взаимоотношений. Большинство лабораторных тестов минимально инвазивно (минимум проникновения в организм и распространения в нем), тем не менее от пациента все равно должно быть получено информированное согласие на их проведение. Обычно больные не проявляют особого внимания к этой проблеме, однако при возникновении вопросов о целях назначения лабораторных исследований и необходимости получения информированного согласия пациента врач должен уметь правильно ответить на них. Кроме того, информированное согласие должно быть обязательно получено у пациента при назначении ему исследования на инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Это необходимо потому, что серологическое исследование на выявление ВИЧ-инфицирования считают инвазивным тестом из-за весомых последствий для пациента в смысле потенциальной дискриминации в области здравоохранения, трудоустройства и личных взаимоотношений.
ㅤㅤ За взятие и сбор биоматериала, правильную и своевременную доставку его в лабораторию отвечают врач-клиницист и медицинская сестра. Обучить медицинскую сестру особенностям сбора биоматериала, методике взятия крови, а главное, пониманию важности качественного выполнения этих процедур - важнейшая задача врача и основная составляющая получения качественных результатов анализов для пациента. Врачи дают оценку результатов лабораторных исследований. Очень важно, чтобы они умели использовать научно обоснованные подходы к оценке результатов лабораторных анализов, знали значения отклонений в результатах исследований, требующих немедленных действий врача по оказанию медицинской помощи. Не менее важно, чтобы врачи разбирались в терминологии, сокращениях (прочитать можно в гп.6 п.6.2 Данного пособия) и способах представления результатов исследований, которые использует лаборатория. Они должны контролировать своевременность получения результатов лабораторных исследований из КДЛ и реагировать на отсутствие результатов из лаборатории (это нередко приводит к назначению повторных анализов).

 

[Trezor Henderson]

М И Н И С Т Е Р С Т В ОㅤㅤЗ Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Я
С И Н Е ЙㅤㅤФ Е Д Е Р А Ц И И

УЧЕБНО - МЕТОДИЧЕСКОЕㅤㅤПОСОБИЕㅤㅤПОㅤㅤВЫПОЛНЕНИЮㅤㅤРАБОТЫㅤㅤПОㅤㅤПРОФЕССИИ.
ТЕОРИЯㅤㅤИㅤㅤПРАКТИКАㅤㅤПОㅤㅤСПЕЦИАЛЬНОСТИ.ㅤㅤСБОРНИКㅤㅤТЕОРЕТИЧЕСКОГОㅤㅤМАТЕРИАЛА



ПРОФИЛЬ 6. ЛАБОРАТОРНОЕ ДЕЛО
ПОДПРОФИЛЬ 6.3. ОСНОВЫ ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ
6.3.2 СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ
​

ㅤㅤ Современная клинико-диагностическая лаборатория выполняет широкий спектр анализов. Ее структура обычно соответствует задачам лечебно-профилактического учреждения. В ЛПУ могут быть представлены КДЛ общего типа, которые обеспечивают выполнение наиболее распространенных лабораторных исследований, лаборатории экспрессдиагностики, предназначенные для проведения экстренных анализов, а также специализированные КДЛ, основной задачей которых выступает выполнение сложных анализов. Наиболее распространенные - КДЛ общего типа, которые имеют единую структуру. Однако, несмотря на единую структуру, в ней традиционно существует деление на более мелкие лаборатории или отделы: клиническая лаборатория (отдел), лаборатория клинической биохимии (биохимическая), иммунологическая лаборатория, цитологическая лаборатория. Бактериологическая (микробиологическая) лаборатория, как правило, не входит в состав КДЛ и функционирует как самостоятельное подразделение ЛПУ, т.е. относится к специализированным лабораториям. КДЛ должна размещаться в специально оборудованных помещениях, полностью соответствующих требованиям правил по устройству, эксплуатации и технике безопасности. КДЛ ЛПУ выступает диагностическим подразделением ЛПУ и обладает всеми правами самостоятельного отделения, как и все другие лечебные и диагностические отделения учреждения.

КДЛ выполняет следующие основные задачи:
ㅤㅤ 1) организация и проведение лабораторных исследований: гематологических, общеклинических, цитологических, биохимических, коагулологи-ческих, иммунологических и бактериологических;
ㅤㅤ 2) консультативная помощь врачам лечебных отделений в выборе наиболее информативных лабораторных тестов для обследования пациентов и оценке результатов лабораторных анализов.

ㅤㅤ Клинико-диагностические лаборатории укомплектованы специалистами различного уровня квалификации, которые отвечают за проведение исследований поступающих проб биоматериала. Каждую клинико-диагностическую лабораторию возглавляет высококвалифицированный врач клинической лабораторной диагностики - заведующий лабораторией, имеющий соответствующий опыт работы. Врачом клинической лабораторной диагностики может быть специалист, получивший высшее медицинское образование по специальности «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело», «Стоматология», «Медицинская биохимия», «Медицинская биофизика», «Медицинская кибернетика» и прошедший интернатуру или ординатуру по специальности «Клиническая лабораторная диагностика». (табл.6.3.2.1)

Таблица 6.3.2.1. Соответствие специальностей: полученной в высшем учебном заведении, основной и требующей дополнительной подготовки.

Специальность, полученная в вузе​	Основная специальность​	Специальность, требующая дополнительной подготовки​
Лечебное дело. Педиатрия	Генетика. Клиническая лабораторная диагностика	Лабораторная генетика. Бактериология. Вирусология. Лабораторная генетика. Лабораторная микология
Медико-профилактическое дело	Клиническая лабораторная диагностика Эпидемиология	Бактериология. Вирусология. Лабораторная генетика. Лабораторная микология. Бактериология. Вирусология. Паразитология
Стоматология	Клиническая лабораторная диагностика	Бактериология. Вирусология. Лабораторная генетика. Лабораторная микология
Медицинская биохимия	Генетика. Клиническая лабораторная диагностика	Лабораторная генетика. Бактериология. Вирусология. Лабораторная генетика. Лабораторная микология
Медицинская биофизика, медицинская кибернетика	Клиническая лабораторная диагностика	Бактериология. Вирусология. Лабораторная генетика. Лабораторная микология

ㅤㅤ В клинико-диагностический лаборатории (табл. 6.3.2.2) работают врачи клинической лабораторной диагностики, специалисты-биологи. Они выполняют гематологические, цитологические, сложные общеклинические и иммунологические исследования, ряд биохимических, коагулологических, гормональных и серологических анализов. В их обязанности входит наблюдение за калибровкой анализаторов и проведением внутрилабораторного контроля качества. Средний медицинский персонал в лаборатории представлен медицинскими технологами; фельдшерами-лаборантами; медицинскими лабораторными техниками; лаборантами, которые осуществляют прием биоматериала в лаборатории, проводят его подготовку к анализу и выполняют исследования. Основная задача КДЛ состоит в изучении целого ряда компонентов, содержащихся в пробах биоматериала обследуемых пациентов. Наиболее часто такими компонентами выступают следующие:
ㅤㅤ ㅤㅤ - обычные химические вещества (например, глюкоза, билирубин), абсолютное или относительное увеличение или уменьшение содержания которых в определенном биоматериале может иметь диагностическое значение;
ㅤㅤ ㅤㅤ - обычные клетки биологических жидкостей (например, крови), количественное и некоторые качественные изменения которых важны для диагностики заболеваний;
ㅤㅤ ㅤㅤ - необычные клетки и неклеточные образования;
ㅤㅤ ㅤㅤ - вирусы, бактерии, грибы, паразитарные микроорганизмы;
ㅤㅤ ㅤㅤ - химический и клеточный состав биологических жидкостей, которые не образуются (или образуются в незначительном количестве) у здорового человека (например, асцитическая жидкость, плевральный выпот);
ㅤㅤ ㅤㅤ - соотношения однородных химических веществ в разных биологических жидкостях (например, креатинина в крови и моче при проведении пробы Реберга-Тареева);
ㅤㅤ ㅤㅤ - токсические вещества и медикаменты, которые могут попасть в организм пациента.

ㅤㅤ Деление клинико-диагностической лаборатории на более мелкие лаборатории или отделы обусловлено особенностями анализируемого биоматериала, методами исследований, используемым оборудованием, профессиональной специализацией врачей клинической лабораторной диагностики. Врач-клиницист должен учитывать эти особенности КДЛ в своей работе. Одна из наиболее важных задач лабораторной диагностики - диагностика неотложных состояний. Ее задача - выполнение исследований, результаты которых необходимы для постановки диагноза в экстренной ситуации, для оценки тяжести состояния больного, коррекции заместительной или медикаментозной терапии. Решение этой задачи в большинстве лечебно-профилактических учреждений возложено на лабораторию экспресс-диагностики, которая выполняет ограниченный перечень диагностических тестов, утвержденных руководителем ЛПУ. Экспресс-анализом (срочное исследование) следует называть исследование, которое должно быть выполнено в течение короткого времени. В настоящее время считают общепринятым, что время от доставки биоматериала в лабораторию до получения результата исследования не должно превышать 40 минут для специализированных лечебных учреждений и 1 час для экспресс лабораторий многопрофильных лечебных учреждений.

Таблица 6.3.2.2. Специалисты клинико-диагностической лаборатории и их функциональные обязанности.

Специальность и должность сотрудника​	Квалификационные требования к сотруднику​	Обязанности​
Заведущий клинико-диагностической лаборатории	Специалист с высшим медицинским образованием и стажем работы в лаборатории не менее пяти лет.	Организует работу клинико-диагностической лаборатории и выполнение анализов. Распределяет обязанности между сотрудниками и осуществляет контроль за их выполнением. Руководит внедрением новых методов исследования. Проводит мероприятия по повышению качества исследований. Выполняет наиболее сложные анализы. Организует и проводит занятия по повышению квалификации персонала. Консультирует врачей клинических специальностей по вопросам проводимых лабораторных исследований. Составляет отчётную документацию.
Врач клинической лабораторной диагностики	Специалист с высшим медицинским образованием, прошедший специализацию по лабораторной диагностике.	Выполняет лабораторные исследования. Руководит работой среднего медицинского персонала лаборатории Проводит внутрилабораторный контроль качества. Контролирует выполнение процедур по обслуживанию лабораторного оборудования на своем рабочем месте. Проводит занятия со средним медицинским персоналом по повышению квалификации. Консультирует врачей клинических специальностей по вопросам проводимых лабораторных исслодований
Медицинский технолог	Специалист со средним медицинским образованием, по специальности «Лабораторная диагностика» (квалификация «медицинский технолог»)	Выполняют лабораторные исследования согласно разделам, определенным заведующим лабораторией. Регистрируют поступающий в лабораторию биологический материал. Проводят обработку и подготовку биоматериала к исследованиям. Осуществляют взятие крови из пальца на лабораторные анализы. Осваивают новое оборудование и методы исследования. Проводят внутрилабораторный контроль качества лабораторных исследований. Осуществляют мероприятия по повышению точности и надежности используемых методов исследования. Готовят реактивы к методикам исследований. Проводят процедуры по обслуживанию лабораторного оборудования на своем рабочем месте. Ведут документацию (протоколы калибровок, внутрилабораторного контроля качества, осуществляют регистрацию результатов исследований и т.д.). Осуществляют контроль за хранением реактивов и билогического материала. Участвуют в составлении заявок по материально-техническому обеспечению лаборатории
Медицинский лабораторный техник	Специалист со средним медицинским образованием, по специальности «Лабораторная диагностика» (квалификация «медицинский лабораторный техник - фельдшер-лаборант»)	см. Медицинский технолог​
Лаборант	Специалист со средним медицинским образованием, по специальности «Лабораторная диагностика».	Выполняет лабораторные исследования согласно разделам, определенным заведующим лабораторией. Регистрирует поступающий в лабораторию биологический материал. Готовит реактивы к методикам исследований. Осуществляет взятие крови из пальца на лабораторные анализы.

ㅤㅤ Однако современные представления о критических состояниях и способах их коррекции предъявляют более высокие требования к временным параметрам выполнения экстренных лабораторных исследований. Для успешного оказания реанимационной помощи время выполнения лабораторных исследований по жизненным показаниям не должно превышать 3-5 мин. К таким исследованиям относятся исследование кислотно-основного состояния (КОС), определение гемоглобина, гематокрита, глюкозы крови, исследование электролитов (калий, натрий, кальций, хлориды), лактата.
ㅤㅤ Лаборатория экспресс-диагностики выполняет исследования для больных реанимационных отделений и операционных (в основном это лабораторные тесты для оценки основных жизненно важных параметров больного), а в вечернее время для тяжелобольных, находящихся в других отделениях стационара и поступающих в приемное отделение. Основание для подачи заявки на экстренное выполнение лабораторного исследования - предполагаемое изменение лечения в случае ускоренного получения результата анализа.
ㅤㅤ Клиническая лаборатория (отдел) выполняет гематологические и общеклинические анализы. Гематологический анализ используется для диагностики и мониторирования заболеваний, при которых изменяются количество, размер или структура клеток крови. К ним относятся красные кровяные клетки (эритроциты), белые кровяные клетки (лейкоциты) и тромбоциты. Общий анализ крови - полный подсчет всех клеток крови с характеристиками их структуры (включая лейкоцитарную формулу крови) - наиболее часто назначаемый лабораторный анализ, характер изменений в котором указывает на наличие у пациента тех или иных заболеваний. По сути дела, это не один тест, а комплекс тестов, о чем более детально будет сказано в специальных главах данного руководства.
ㅤㅤ В современных КДЛ бóльшую часть гематологических показателей определяют с помощью автоматических гематологических анализаторов. Использование анализатора существенно уменьшает объем биопробы для анализа, значительно сокращает время получения результатов исследования и повышает их точность. Вместе с тем часть гематологических показателей в лаборатории получают с использованием микроскопа. Микроскоп по-прежнему остается основным инструментом для анализа проб костного мозга.
ㅤㅤ Гематологические исследования играют важнейшую роль в диагностике злокачественных заболеваний крови (лейкозы, миеломная болезнь) и анемий. Не менее большое значение гематологические показатели имеют для оценки реакции организма на многие инфекционные и воспалительные заболевания, позволяя определять по динамике их изменений тяжесть течения и эффективность проводимого лечения.
ㅤㅤ Результаты большинства гематологических анализов, как правило, готовы в течение 4-6 часов, однако при необходимости некоторые из них можно выполнить в течение 30-60 мин в любое время суток.

ㅤㅤ Общеклинические исследования включают анализ физико-химических особенностей и клеточного состава других (кроме крови) биологических жидкостей организма больного - мочи, мокроты, жидкости серозных пространств (например, плевральной), спинномозговой жидкости (СМЖ) (ликвора), кала, отделяемого мочеполовых органов и т.д. Нередко результаты исследования биологических жидкостей играют решающую роль в установлении диагноза пациенту. Например, обнаружение большого количества лейкоцитов в моче для установления факта инфицирования мочевыводящих путей. Вместе с тем сбор каждого вида биоматериала для получения достоверных результатов анализа имеет свои особенности, которые должен знать врач.
ㅤㅤ Цитологические исследования направлены на изучение морфологических характеристик отдельных клеток. Как правило, клетки соскабливают с поверхности таких анатомических образований, как шейка матки, бронхи, слизистая оболочка носа, гортани, желудка. Клетки на исследование можно забрать, используя аспирацию при помощи тонкой иглы и шприца (например, из плевральной полости, из опухолей молочной железы). Из взвеси клеток в лаборатории готовят мазки на предметном стекле, их фиксируют, окрашивают и анализируют под микроскопом. Цитологические исследования используются в клинической практике в основном для диагностики предзлокачественных состояний и злокачественных опухолей. Часть цитологических исследований служит обязательной составляющей частью скрининговых программ (массовое обследование населения с использованием наиболее эффективных методов для выявления распространенного заболевания). Например, анализ цервикальных мазков - обязательное исследование в скрининге женщин на наличие рака шейки матки.

ㅤㅤ Лаборатория клинической биохимии (биохимическая) выполняет широкий спектр анализов, необходимых для диагностики и оценки эффективности лечения многих заболеваний и состояний. Основными видами биоматериала, которые подвергаются анализу в биохимической лаборатории, служат кровь и моча. Кровь состоит из клеток (эритроциты, лейкоциты и тромбоциты) и жидкой части, которая представляет собой раствор многих неорганических и органических веществ. Это и есть та жидкость, которую анализируют в большинстве биохимических тестов. Поэтому первым этапом после доставки проб крови в лабораторию для биохимических исследований выступает отделение жидкой части крови от клеток путем центрифугирования проб. Жидкая часть крови, получаемая после центрифугирования, может быть плазмой или сывороткой. Различие между плазмой и сывороткой определяется типом пробирки или фирменного приспособления (например, вакутейнер), в которые медицинская сестра берет кровь. Если для этой цели используют пробирку (ваку-тейнер) без всяких добавок, то кровь сворачивается и образуется сыворотка. Если же в пробирку (вакутейнер) добавлены антикоагулянты, то кровь остается жидкой (не сворачивается) и получаемая после центрифугирования жидкая часть называется плазмой. Это важное отличие, которое должны понимать врач и медицинская сестра при взятии проб крови. Для определения большинства биохимических показателей в лаборатории исследуют сыворотку, однако не для всех (например, для определения адренокортикотропного гормона [АКТГ] необходима плазма). Кроме того, для определения показателей, характеризующих состояние свертывающей системы крови, необходима только плазма.
ㅤㅤ У здорового человека концентрация каждого компонента жидкой части крови находится в определенных пределах, которые отражают нормальное функционирование основных систем поддержания гомеостаза организма, его клеток и тканей. При заболеваниях нередко происходит нарушение баланса одного или нескольких биохимических показателей крови, обнаружение которых служит главным принципом диагностики при проведении биохимических исследований. Перечень патологических состояний, при которых биохимическое исследование крови и мочи играет важную роль, очень широк и включает заболевания сердца, легких, печени, почек, эндокринной системы и других систем. Некоторые опухолевые клетки высвобождают в кровь специфические субстанции - опухолевые маркеры (ОМ), обнаружение которых биохимическими методами используется для мониторинга течения опухолевого процесса у больных.

ㅤㅤ Биохимическая лаборатория выполняет тесты для оценки состояния свертывающей системы крови. Данные тесты показаны большинству больных, направляемых в ЛПУ для хирургического лечения и находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Многие пациенты из группы риска по сердечно-сосудистым заболеваниям принимают препараты, которые замедляют свертывание крови. Антикоагулянтная терапия должна обязательно сопровождаться мониторированием состояния крови, чтобы вовремя предупредить такой опасный побочный эффект ее, как кровотечение. Большинство биохимических анализов выполняется в КДЛ на автоматических анализаторах. Производительность автоанализаторов в разных лабораториях может существенно отличаться. В небольших лабораториях автоанализаторы способны тестировать 20-30 проб в час по 10 биохимическим параметрам, в крупных - 200-400 проб в час. Результаты большинства биохимических тестов готовы в день поступления проб, при выполнении исследований для больных с неотложными состояниями - в течение 1 ч. Иммунологическая лаборатория выполняет тесты, результаты которых необходимы для диагностики различных заболеваний и состояний, в основе которых лежат иммунологические механизмы. К таким заболеваниям относятся врожденные (первичные) и приобретенные (вторичные) иммунодефициты. В основе иммунодефицита лежит недостаточность определенного звена иммунной системы. Например, недостаточность системы фагоцитоза приводит к частым рецидивам гнойных инфекций, а недостаточность клеточного звена иммунитета (дефицит Т-лимфоцитов помощников) - к развитию синдрома приобретенного иммунодефицита. Нередко в клинической практике встречаются заболевания, при которых иммунная система организма человека формирует иммунный ответ против собственных тканей и клеток. Основное следствие такого нарушения иммунного ответа - выработка антител против нормальных клеток. Такие антитела называются аутоантителами, а заболевания, которые развиваются вследствие повреждения такими антителами здоровых клеток организма человека, - аутоиммунными. Определение в крови ауто-антител, направленных против определенных клеток и клеточных структур, играет решающую роль в диагностике ревматических заболеваний, ряда заболеваний щитовидной железы, печени, почек, пернициозной и гемолитической анемий.

ㅤㅤ Наиболее ответственная часть деятельности иммунологической лаборатории - определение группы крови и резус-фактора у пациентов. Операция переливания крови стала настолько обычной процедурой, что можно легко недооценить ее опасность. Вместе с тем необходимое часто для спасения жизни больного переливание донорской крови связано со значительным риском для него. Правильное определение группы крови и резус-фактора как у донора, так и пациента в лаборатории, совместно с грамотными действиями медицинской сестры по идентификации больного, безошибочным заполнением паспортных данных пациента в бланкезаявке на исследования, в значительной степени снижают этот риск. При попадании любой инфекции в организм человека иммунная система продуцирует антитела против специфических антигенов (белков) инфекционного агента (бактерии, вирусы, простейшие, паразиты, грибы). Повышение уровня специфических антител в крови, которые можно определять серологическими методами, выступает показателем инфицирования больного тем или иным видом микроорганизма. Наряду со специфическими антителами, серологические методы исследования позволяют обнаруживать специфические антигены в крови, что также свидетельствует о присутствии определенного возбудителя. Тестирование крови на наличие специфических антигенов и антител выступает важнейшим методом диагностики вирусных инфекций, таких как ВИЧ, вирусных гепатитов B и C, а также сифилиса.

ㅤㅤ В бактериологической (микробиологической) лаборатории работают врачи-бактериологи и специалисты со средним специальным образованием - фельдшера-лаборанты, технологи, лаборанты. Основная задача бактериологической лаборатории состоит в диагностике инфекционных заболеваний, вызываемых бактериями (в первую очередь) и грибами. Сущность работы бактериологической лаборатории заключается в выращивании бактерий на специальных обогащенных средах и последующем определении (идентификации) их вида, полученных из различного биоматериала, включая кровь, мочу, мокроту, СМЖ, кал, выделений из органов мочеполовой системы, отделяемого ран и других инфицированных участков организма. Одна из проблем бактериологического анализа заключается в том, что многие виды бактерий являются условно-патогенными (симбиотами, которые живут на кожных покровах и слизистых оболочках человека, не вызывая заболеваний). Задача врача-бактериолога состоит в том, что он должен дифференцировать патогенные бактерии (вызывающие болезнь) от симбиотических, которые могут контаминировать (инфицировать) пробу с биологическим материалом во время ее получения. Некоторые жидкости организма человека в норме стерильны. К ним относятся кровь, СМЖ и суставная жидкость, а также пунктаты из плевральной и перикардиальной полостей. В связи с этим бактерии, выделенные из этого биоматериала, всегда патогенны. После идентификации патогенного вида или штамма микроорганизма необходимо установить его чувствительность к антибактериальным средствам. Эта информация поможет назначить наиболее эффективное лечение.

ㅤㅤ Кроме диагностических задач, бактериологические лаборатории ЛПУ выполняют важную функцию инфекционного контроля и предотвращения внутрибольничных инфекций. Не менее значительна роль лаборатории в контроле состояния операционных, перевязочных, процедурных кабинетов.
ㅤㅤ Помимо клинико-диагностических лабораторий, выполняющих лабораторные исследования для конкретного ЛПУ, у нас в стране организованы централизованные КДЛ, которые представляют собой крупномасштабные производства с высоким уровнем автоматизации и информатизации, использующие высокопроизводительные лабораторные анализаторы и выполняющие широкий спектр лабораторных тестов для различных ЛПУ. Централизованные КДЛ обеспечивают доступность широкого спектра современных высокоинформативных лабораторных тестов высокого качества для врачей и различных социальных слоев населения страны. Таким образом, КДЛ предоставляет достоверную диагностическую информацию о клеточном, биохимическом, иммунном составе проб биологических материалов, полученных у больного, о наличии в них микроорганизмов и о соответствии показателей этого состава с общепринятой нормой или сопоставлении их с ранее определявшимися у того же человека аналогичными показателями. Огромна роль бактериологической лаборатории в реализации принципа безопасности ЛПУ для пациентов и медицинского персонала.

 

[Trezor Henderson]

М И Н И С Т Е Р С Т В ОㅤㅤЗ Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Я
С И Н Е ЙㅤㅤФ Е Д Е Р А Ц И И

УЧЕБНО - МЕТОДИЧЕСКОЕㅤㅤПОСОБИЕㅤㅤПОㅤㅤВЫПОЛНЕНИЮㅤㅤРАБОТЫㅤㅤПОㅤㅤПРОФЕССИИ.
ТЕОРИЯㅤㅤИㅤㅤПРАКТИКАㅤㅤПОㅤㅤСПЕЦИАЛЬНОСТИ.ㅤㅤСБОРНИКㅤㅤТЕОРЕТИЧЕСКОГОㅤㅤМАТЕРИАЛА



ПРОФИЛЬ 6. ЛАБОРАТОРНОЕ ДЕЛО
ПОДПРОФИЛЬ 6.3. ОСНОВЫ ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ
6.3.3 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ
​

ㅤㅤ Арсенал современной клинической лабораторной диагностики насчитывает более 5000 лабораторных тестов для исследования клинически важных компонентов биологических жидкостей и тканей. Для многих лабораторных тестов предложено по несколько десятков лабораторных методов, основанных на различных принципах определения. Врачу-клиницисту необходимо иметь общие представления об аналитических возможностях различных лабораторных технологий при назначении лабораторных тестов:
ㅤㅤㅤㅤ 1) лабораторные методы исследования могут предоставить врачу-клиницисту необходимую информацию о клеточном, протеомном, химическом, иммунном, геномном составе проб биологического материала у больного, а также о наличии в них микроорганизмов. Для получения этой разнообразной лабораторной информации используются методы исследования, отличающиеся друг от друга;
ㅤㅤ ㅤㅤ 2) лабораторные технологии обладают различной аналитической и диагностической чувствительностью и специфичностью, а соответственно, и способностью выявлять клеточные, генетические, проте-омные и метаболические нарушения;
ㅤㅤ ㅤㅤ 3) необходимо уметь использовать оптимальное сочетание возможностей различных технологий для повышения их клинической эффективности;
ㅤㅤ ㅤㅤ 4) экономическая составляющая, т.е. стоимость лабораторных тестов, которая существенно выше у технологий, обладающих большей аналитической и диагностической чувствительностью и специфичностью, имеет большое значение, поэтому необходимо проводить анализ соизмеримости клинической эффективности лабораторных тестов и их стоимости, т.е. оправдывают ли они свою стоимость.

ㅤㅤ Каждый метод исследования направлен на определение того или иного компонента биологического материала или группы родственных компонентов (клеток, генов, белков, метаболитов, химических соединений), поэтому все технологии, используемые в КДЛ, можно объединить в следующие группы:
ㅤㅤ ㅤㅤ 1) методы выявления изменений клеточного состава (качественного и количественного) биологических жидкостей и тканей;
ㅤㅤ ㅤㅤ 2) методы исследования белков, включая гормоны, онкомаркеры, иммуноглобулины;
ㅤㅤ ㅤㅤ 3) методы исследования метаболитов и химических соединений;
ㅤㅤ ㅤㅤ 4) методы выявления генетических нарушений.
Такое разделение методов достаточно условное и упрощенное, так как методы, отнесенные к одной группе, могут в определенных сочетаниях относиться к другой группе. Например, метод проточной цитометрии с использованием моноклональных антител основан на выявлении определенных белков на мембранах клеток (кластеров дифференцировки - CD), но в конечном итоге предоставляет клиницисту информацию об изменениях клеточного состава (качественного и количественного) в пробах крови и тканях при гемобластозах или иммунных нарушениях. Аналогичная ситуация и в отношении микроплашечной или гелевой технологии при выявлении антигенных систем эритроцитов в иммуногематологии, в которых с помощью моноклональных антител определяют специфические белки на мембране эритроцитов.
Необходимую клиническую информацию об изменениях клеточного состава (качественного и количественного) биологических жидкостей и тканей в КДЛ получают путем микроскопии, использования гематологических и мочевых анализаторов, анализаторов спермы, проточных цитофлуориметров.

ㅤㅤ Наиболее часто для целей клинической практики в КДЛ в пробах биологического материала исследуют специфические белки, метаболиты и химические соединения. Для выявления изменений протеомно-метаболических нарушений в пробах биологического материала используют множество методов, которые можно разделить на две группы.

I группа​

II группа​

- методы, основанные на прямом оптическом измерении фотометрических величин светового потока при его прохождении через растворы белков и метаболитов, и методы, которые на основании физико-химических свойств белков и метаболитов позволяют первоначально их выделить, а затем путем измерения фотометрических величин светового потока при его прохождении через раствор определить концентрацию белков и метаболитов:​ ㅤㅤ ㅤㅤ 1) фотометрия, включая: ㅤㅤ ㅤㅤ ㅤㅤ 1.1) нефелометрию; ㅤㅤ ㅤㅤ ㅤㅤ 1.2) турбидиметрию; ㅤㅤ ㅤㅤ ㅤㅤ 1.3) флуориметрию. ㅤㅤ ㅤㅤ 2) электрофорез, включая капиллярный; ㅤㅤ ㅤㅤ 3) масс-спектрометрия; ㅤㅤ ㅤㅤ 4) хроматография; ㅤㅤ ㅤㅤ 5) высокоэффективная жидкостная хроматография.

- методы иммунного анализа, основанные на реакции «антиген- антитело» как с использованием химических и физических меток и последующим измерением фотометрических величин светового потока при его прохождении через растворы белков (метаболитов), так и без меток и последующей визуальной оценки: ㅤㅤ ㅤㅤ 1) иммуноэлектрофорез; ㅤㅤ ㅤㅤ 2) иммунотурбидиметрия; ㅤㅤ ㅤㅤ 3) иммуноферментный анализ (ИФА); ㅤㅤ ㅤㅤ 4) иммунохемилюминесцентный анализ (ИХЛА); ㅤㅤ ㅤㅤ 5) иммунофлюоресцентный анализ; ㅤㅤ ㅤㅤ 6) радиоиммунный анализ; ㅤㅤ ㅤㅤ 7) микроскопия с использованием моноклональных антител (иммуногисто-химия); ㅤㅤ ㅤㅤ 8) флюоресцентная микроскопия с использованием моноклональных антител; ㅤㅤ ㅤㅤ 9) микроплашечная и гелевая технологии для исследования антигенных систем эритроцитов в иммуногематологии; ㅤㅤ ㅤㅤ 10) проточная цитометрия с использованием моноклональных антител; ㅤㅤ ㅤㅤ 11) методы на основе биочипов.

ㅤㅤ Самым распространенным методом исследования белков на сегодняшний день является фотометрия. С ее помощью удается быстро установить состав белков в исследуемом образце (сыворотке, плазме, моче, спинномозговой жидкости) посредством анализа коэффициента отражения и пропускания излучения при прохождении его через окрашенный раствор с помощью фотоэлектрических приемников оптического излучения (фотоприемников) - приборов, превращающих световую энергию в электрическую. К фотометрическим методам относятся нефелометрия (основана на способности белков рассеивать излучение), турбидиметрия (основана на способности белковых растворов пропускать излучение) и флуориметрия (основана на способности белковых растворов переизлучать поглощенное излучение). Открытие все новых и новых реагентов, образующих окрашенные соединения с белками, разработка принципов сопряженных реакций («фермент-субстрат», «белок-ли-пид», «белок-нуклеиновая кислота») существенно расширяет возможности применения фотометрических методов. Высокая чувствительность, точность, быстродействие и удобство использования для рутинных исследований предопределяют широкое применение оптических методов в клинической лабораторной диагностике для исследования белков и метаболитов.
ㅤㅤ Исследование белков методом электрофореза основано на том, что при определенном значении рН и ионной силы раствора белки двигаются в электрическом поле со скоростью, пропорциональной их массе и суммарному заряду. Электрофорез проводят на различных носителях: бумаге, крахмальном геле, полиакриламидном геле и др. Разрешающая способность электрофореза в полиакриламидном геле выше, чем на бумаге. Капиллярный электрофорез является относительно молодым методом разделения и анализа белков, используемым в КДЛ. Капиллярный электрофорез - метод разделения, реализуемый в капиллярах и основанный на различиях в электрофоретических подвижностях заряженных белков в буферных электролитах.
ㅤㅤ Одним из самых современных методов протеомных исследований является масс-спектрометрия - метод, позволяющий установить количественный и качественный состав белков в исследуемом образце, будь то очищенный и выделенный белок, сыворотка крови или клеточный лизат. Массспектро-метрия - метод исследования, основанный на разделении белков после их ионизации в высоком вакууме с помощью электрических и магнитных полей на основании отношения массы белка к его заряду. Другими словами, чтобы получить масс-спектр белков, первоначально в анализаторе нейтральные белки в пробе биологического материала превращаются в заряженные частицы - ионы (ионизируются), затем в высоком вакууме с помощью электрических и магнитных полей разделяются на основании массы и полученного заряда в пространстве/времени, в последующем сигнал от полученных заряженных белков (ионов) фиксируется детектором ионов. Среди различных вариантов масс-спектрометрии в практике КДЛ для исследования пептидов, белков, углеводов, олигонуклеотидов наибольшее распространение получила матрично-активированная лазерная десорбция/ионизация (MALDI - Matrix Assisted Laser Desorption/Ionization) - десорбционный метод мягкой ионизации, обусловленной воздействием импульсами лазерного излучения на матрицу с анализируемым веществом. Матрица представляет собой материал, свойства которого обусловливают понижение деструктивных свойств лазерного излучения и ионизацию анализируемого вещества. Последующее сопряжение метода MALDI (источник ионов) с времяпролетным (Time Of Flight - TOF) масс-спектрометром (система разделения ионов), в котором заряженные частицы разделяются по времени пролета определенного расстояния, при этом время пролета частицы пропорционально отношению массы данной частицы к ее заряду, привело к поистине революционным возможностям для использования метода в клинической практике. В настоящее время метод MALDI-TOF позволяет получать информацию о протеиновых профилях биологических жидкостей тканей организма человека при различных заболеваниях; осуществлять анализ белковых молекул микроорганизмов и тем самым ускоренно идентифицировать виды микроорганизмов (бактерий, грибов), что имеет первостепенное значение для ранней диагностики инфекционных заболеваний; обнаруживать нуклеотидные мутации (полиморфизмы) в генах пациента (проводить анализ нуклеиновых кислот - ДНК, РНК), генах бактерий и вирусов, что позволяет выявлять предрасположенность к мультифакториальным заболеваниям человека; осуществлять типи-рование микроорганизмов и обнаруживать генетические маркеры лекарственной устойчивости. Метаболомное профилирование с помощью масс-спектрометрического анализа плазмы/сыворотки крови имеет большое значение для оценки риска возникновения и разработки методов профилактики социально значимых заболеваний, таких как рак предстательной железы, легкого, колоректальный рак, сахарный диабет, нейродегенеративные и сердечно-сосудистые заболевания. Не меньшее значение метаболомное профилирование имеет и в реализации современного подхода к персонализированной лекарственной терапии на основе анализа метаболического профиля, являющегося интегральным показателем интенсивности катаболизма ксенобиотиков в организме, текущего состояния организма и генетически детерминированной реакции на лекарственную терапию конкретного пациента.

ㅤㅤ Хроматография - это метод разделения белков между двумя жидкими фазами. Разделение может происходить на специальной хроматографической бумаге, а также в колонках. В чистом виде метод хроматографии в практике КДЛ практически не используется. Его применяют в качестве дополнительного метода для первоначальной очистки пробы биологического материала при исследовании функционального состояния симпатоадреналовой системы (при определении адреналина, норадреналина, метанефринов, винилилминдальной кислоты в моче), для диагностики карциноидных опухолей (при определении 5-оксииндолуксусной кислоты в моче).
ㅤㅤ Высокоэффективная жидкостная хроматография (ВЭЖХ) (HPLC - High Performance Liquid Chromatography) - один из эффективных методов разделения сложных смесей веществ, включая белки, метаболиты, стероидные гормоны, лекарственные препараты, химические соединения, вызывающие отравления, и их метаболиты. ВЭЖХ - это метод колоночной хроматографии, в котором подвижной фазой служит жидкость, движущаяся через хроматографическую колонку, заполненную неподвижной фазой (сорбентом). Метод широко используется в практике токсикологических лабораторий, в допинговом контроле. В КДЛ метод применяют для исследования стероидных гормонов, биогенных аминов (серотонина, гистамина), мониторинга лекарственных препаратов (наиболее часто в кардиологии, онкологии), исследования витаминов и ряда метаболитов. ВЭЖХ - это метод, в котором современная КДЛ остро нуждается для повышения своей клинической эффективности ввиду его неограниченных диагностических возможностей. Основными моментами, которые тормозят широкое использование ВЭЖХ в практике КДЛ, являются его дороговизна и отсутствие полной автоматизации метода для массовых анализов по широкому диапазону аналитов. Ко второй группе лабораторных технологий относятся методы иммунного анализа, основанные на реакции «антиген-антитело» как с использованием химических и физических меток и последующим измерением фотометрических величин светового потока при его прохождении через растворы белков, так и без меток и последующей визуальной оценки. Все эти методы можно объединить понятием «иммунологические методы». До недавнего времени все революционные достижения в области клинической лабораторной диагностики для клинической практики в отношении возможностей диагностики протеомно-метаболических нарушений и самих заболеваний были связаны с этой группой методов исследования:
ㅤㅤ ㅤㅤ • для диагностики инфекционных заболеваний (выявления различных специфических антител к инфекционным агентам и их антигенов);
ㅤㅤ ㅤㅤ • выявления и определения уровня гормонов и лекарственных препаратов в биологических пробах;
ㅤㅤ ㅤㅤ • выявления иммунных комплексов;
ㅤㅤ ㅤㅤ • определения общего IgE и специфических IgE-антител;
ㅤㅤ ㅤㅤ • определения изотипов (IgG, IgM и др.) антител к конкретному антигену;
ㅤㅤ ㅤㅤ • определения специфических белков в сыворотке крови (тропонина, ферритина, фибронектина, D-димера и др.);
ㅤㅤ ㅤㅤ • выявления онкомаркеров;
ㅤㅤ ㅤㅤ • определения антигенов на поверхности или внутри клетки с помощью моноклональных антител (иммуногистохимический анализ);
ㅤㅤ ㅤㅤ • определения цитокинов в биологических жидкостях.

Таблица 6.3.3.1. Методы иммунного анализа, используемые для определения специфических белков

Метод​	Метка​	Сущность сигнала​
Иммунотурбидиметрия	Антитела. Латекс. Золото	Агрегация и рассеивание света. Рассеивание света. Абсорбция.
Иммуноферментный анализ	Щелочная фосфатаза. β-Галактозидаза, Пероксидаза хрена. Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа.	Фотометрия
Иммунофлюоресценция	Щелочная фосфатаза. β-Галактозидаза. Пероксидаза хрена	Флюоресценция
Иммунолюминесценция	Щелочная фосфатаза. β-Галактозидаза. Пероксидаза хрена. Люцифераза	Фотометрия
Иммунохемилюминесценция	Прямая маркировка: ㅤㅤ Люминол. Ферменты: ㅤㅤ Щелочная фосфатаза. ㅤㅤ β-Галактозидаза ㅤㅤ Пероксидаза хрена. ㅤㅤ Люцифераза. ㅤㅤ Аквеорин. ㅤㅤ Хелат рутения.	Фотометрия
Радиоимунный	¹⁴С (β-лучи), ³H (β-лучи), ¹²⁵I (γ-лучи)	Фотоны. γ-лучи

ㅤㅤ Иммунотурбидиметрия - это количественное измерение концентрации специфических белков по изменению мутности раствора при реакции «антиген-антитело». Этот метод характеризуется достаточно высокой чувствительностью, которую можно повысить за счет использования латексных частиц, а также широкой возможностью автоматизации на биохимических анализаторах. Метод широко используется в практике КДЛ для определения уровня аполипопротеинов А1 и В, α1-антитрипсина, α2-макроглобулина, od-кислого гликопротеина, антитромбина III, церулоплазмина, С1-эстеразы, компонентов комплементов С3 и С4, гаптоглобина, иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM), компонентов иммуноглобулинов-каппа (легкие цепи Ig) и иммуноглобули-нов-лямбда (легкие цепи Ig), преальбумина, трансферрина. Иммунотурбиди-метрия является основным (65%) методом для исследования гликозилированного гемоглобина (НbА1с). Этот двустадийный метод основан на конкурентном связывании общего гемоглобина и HbА1с со специфическими латексными частицами пропорционально их концентрации. Затем происходит связывание гликогемоглобина и специфических мышиных моноклональных антител, которые, в свою очередь, взаимодействуют с козьими поликлональными антителами к IgG мыши, вызывая агглютинацию латексных частиц. Степень агглютинации зависит от количества связанного с латексными частицами гли-когемоглобина HbА1с. Увеличение мутности смеси измеряется фотометрически.
ㅤㅤ Иммуноэлектрофорез - это метод исследования иммуноглобулинов, который играет важную роль в диагностике и типировании парапротеинемий. Сущность иммуноэлектрофореза заключается в следующем: вначале проводят электрофоретическое разделение белков в геле, затем по окончании электрофореза в геле параллельно направлению электрофореза вырезают бороздки, в бороздки вносят антитела (антисыворотку), например, к тяжелым (альфа, дельта, эпсилон, гамма, мю) или легким (лямбда, каппа) цепям иммуноглобулинов. Эти антитела и разделенные при электрофорезе белки диффундируют навстречу друг другу. В тех местах, где антитела связываются с белками, образуются дуги преципитации. Наличие дуги преципитации с определенными цепями иммуноглобулинов позволяет отнести их к тому или иному типу. В основе метода ИФА лежит способность энзимов и антител, ковалентно или нековалентно связанных с твердой основой, сохранять свои функциональные свойства (способность расщеплять субстраты). В качестве ферментов наиболее часто используют пероксидазу хрена или щелочную фосфатазу. В ИФА антиген (например, фрагмент вируса, бактерии) сорбирован на твердой поверхности пластиковой лунки. В эту лунку вносится сыворотка крови больного. Если в ней содержатся антитела к инфекционному агенту, то они закрепляются на соответствующих антигенах. Затем в лунку вносят антитела с заранее прикрепленным к ним ферментом, способные связаться с антителами сыворотки крови обследуемого пациента, закрепившимися на инфекционном агенте. На следующей стадии в лунку добавляют раствор бесцветного вещества - субстрата, содержащего хромоген. Это вещество приобретает окраску после расщепления субстрата присутствующим в ячейке ферментом, интенсивность которой прямо пропорциональна концентрации антител в сыворотке крови. Интенсивность окраски оценивают с помощью фотометра. Если необходимо выявить содержание в сыворотке крови определенного белка (например, тиреотропного гормона или вируса), то в этом случае на твердой поверхности лунки сорбируются заведомо известные специфические антитела. К ним добавляется сыворотка крови, содержащая определенный белок (антиген). В случае соответствия антител антигену образуется комплекс «антитело-антиген», к которому, как и в предыдущем случае, добавляется комплекс «антитело-фермент», который способен расщеплять субстрат с образованием окрашенного продукта.
ㅤㅤ Хемилюминесценция - это процесс излучения фотонов при переходе электронно-возбужденных продуктов окислительных химических реакций в исходное энергетическое состояние. На этом физико-химическом феномене базируется метод иммунохемилюминесцентного анализа. В ИХЛА, так же как в ИФА, используется иммунологическая реакция с участием ферментов и антител, а в качестве субстрата присоединяются люминофоры - вещества, светящиеся в ультрафиолете (люмогенный субстрат). Уровень свечения измеряется на специальных приборах - люминометрах. Хемилюминесцентные реакции основаны на способности люминола светиться при окислении перекисью водорода. Для усиления сигнала используются различные соединения, например, люци-ферин, фенолы, в этом случае интенсивность люминесценции усиливается в 10- 100 раз, в отдельных вариантах - в 500 раз (усиленный хемилюминесцент-ный анализ). Люминесцентный сигнал очень стабилен, его уровень достигает максимума за 30 секунд (для сравнения: цветная реакция с использованием перокси-дазы хрена и Офенилендиаминдигидрохлорида в качестве индикатора в ИФА полностью развивается лишь за 30 минут).
Методы ИХЛА делят на биолюминесценцию и хемолюминесценцию. Сущность биолюминесцентного иммуноанализа состоит в том, что в реакционную систему входят кофакторы (АТФ или NAD), субстрат (люциферин) и фермент (люциферазы светлячков или бактерий). В хемолюминесцентном иммуноана-лизе в реакционную систему добавляют субстрат, окислитель, фермент-катализатор. В зависимости от используемой метки выделяют разновидности хемо-люминесцентного иммуноанализа.
ㅤㅤ 1. В одних методах в качестве метки используют фермент-катализатор - пероксидазу, микропероксидазу (фрагмент цитохрома С). В настоящее время наибольшее распространение получил иммунохемилюми-несцентный анализ с двумя субстратами (люминол + люциферин) и пероксидазой в качестве метки, чувствительность метода оценивается в 10-13 М антигена.
ㅤㅤ 2. В других методах в качестве метки применяют молекулы субстрата (изолюминол, эфиры акридина). Метод обладает высокой чувствительностью (10-¹² М, или до 0,2 пг, антигена для изолюминола, до 10-¹⁸ М антигена для эфиров акридина).
ㅤㅤ 3. В третьих методах в качестве метки для конъюгата антител вместо фермента используется ион металла рутения (Ru). Вблизи платинового электрода двухвалентный рутений (Ru+² ) окисляется в трехвалентное состояние (Ru+³ ), в реакции в качестве поддержки используется трипропиламин (ТРА), который окисляется в ТРА+-радикал, теряя при этом протон. Этот радикал передает электрон Ru+³ , создавая электронно-возбужденный Ru+² , который возвращается в базовое состояние, испуская фотон. Данная разновидность хемолюминесцентного иммуно-анализа известна под названием «электрохемилюминесцентный анализ» и широко представлена в практике КДЛ в виде анализаторов иммунохимических анализаторов Elecsys фирмы Roche Diagnostics.

ㅤㅤ Иммунофлюоресцентный анализ основан на связывании антител, меченных флюорохромом (например, флюоресцеином изотиоцианатом), с антигенами. Концентрация вещества оценивается по интенсивности излучения в ультрафиолетовых лучах, возбуждающих свечение флюорохрома. Для измерения результатов иммунофлюоресцентного анализа в лабораториях используют анализаторы (флуориметры) или оценивают визуально с помощью флюоресцентной микроскопии (светящиеся комплексы «антиген-антитело» хорошо видны при микроскопии). Реакцию иммунофлюоресценции используют для изучения клеточных антигенов (наиболее часто при системных заболеваниях соединительной ткани), выявления вируса в зараженных клетках и обнаружения бактерий и риккетсий в мазках. Радиоиммунологический метод основан на применении радиоизотопной метки антигенов или антител. Высокая чувствительность и селективность РИА всем известны, однако очевидны и недостатки метода, прежде всего, радиоактивность и проблема захоронения отходов. Кроме того, в РИА усложнена стандартизация, так как срок годности наборов зависит от периода полураспада радиоактивного иода-125. Этим обусловлено развитие широкого спектра альтернативных методов, не требующих радиоактивных изотопов и использующих различные физические принципы количественного определения метки.
ㅤㅤ Иммуногистохимический анализ используется для определения антигенов на поверхности или внутри клетки, например, для обнаружения маркеров онкологических процессов на срезах тканей, лимфоцитов и иммунокомплексов при гломерулонефритах и других заболеваниях почек. В этой реакции для выявления антигенов пользуются или иммунофлюоресценцией, или иммуноферментными конъюгатами с пероксидазой. Количество специфических антигенов определяют по интенсивности окрашивания при микроскопии.
ㅤㅤ Микроплашечная и гелевая технологии для исследования антигенных систем эритроцитов широко используются в иммуногематологии. В основе технологии лежит реакция агглютинации, которая представляет собой склеивание эритроцитов - носителей антигена с помощью моноклональных антител к этому антигену. Микроплашечная и гелевая технологии позволяют выполнить весь спектр иммуногематологических исследований:
ㅤㅤ ㅤㅤ • определение группы крови по системе АВ0 (простая и перекрестная реакция);
ㅤㅤ ㅤㅤ • определение группы крови системы резус;
ㅤㅤ ㅤㅤ • фенотипирование антигенов эритроцитов всех известных систем;
ㅤㅤ ㅤㅤ • выявление, определение активности и специфичности аллоиммунных антиэритроцитарных антител классов IgG и IgM;
ㅤㅤ ㅤㅤ • определение аутоиммунизации к антигенам эритроцитов;
ㅤㅤ ㅤㅤ • индивидуальный подбор эритроцитсодержащих компонентов для переливания;
ㅤㅤ ㅤㅤ • диагностика иммуноконфликтной беременности и гемолитической болезни новорожденных.
ㅤㅤ
ㅤㅤ Полимеразная цепная реакция (ПЦР) является одним из методов ДНК-диагностики, которая позволяет увеличить число копий детектируемого участка генома (ДНК) клеток, бактерий или вирусов в миллионы раз с использованием фермента ДНК-полимеразы. Тестируемый специфический для данного генома отрезок нуклеиновой кислоты многократно умножается (амплифицируется), что позволяет его идентифицировать. Введение в реакцию дополнительного этапа - синтеза ДНК на молекуле РНК с помощью фермента обратной транскриптазы - позволило тестировать РНК-вирусы, например, вирус гепатита С.
ПЦР - это трехступенчатый процесс, повторяющийся циклично: денатурация, отжиг праймеров, синтез ДНК (полимеризация). Синтезированное количество ДНК идентифицируют методом иммуноферментного анализа или электрофореза.

ㅤㅤ ДНК-биочипы способны анализировать так называемые линейные молекулы ДНК и РНК, например, находить мутации в генах, сравнивая «больные» и «здоровые» ДНК, или выявлять вирусные и бактериальные ДНК. Биочипы на основе метода геномной гибридизации позволяют проводить одновременный анализ множества локусов генома при высоком уровне разрешения, недоступном для обычного цитогенетического анализа, в короткие сроки и тем самым выявлять множество аномалий в геноме, в том числе трисомии хромосом 13, 18 и 21. ДНК-биочипы на основе гибридизации амплифицированных ДНК участков генов используются в КДЛ для диагностики туберкулеза и одновременного определения чувствительности к противотуберкулезным препаратам - рифампицину и изониазиду.

ㅤㅤ Врачу необходимо иметь представление об аналитической чувствительности, специфичности и точности (смещении) метода, который будет использоваться в КДЛ для определения уровня назначаемого специфического белка и метаболита, подсчета клеток, вирусов или выявления генетических мутаций.
Аналитическая чувствительность метода - наименьшее количество вещества (концентрации), которое можно обнаружить данным методом. Это понятие следует отличать от чувствительности метода в отношении обнаружения определенной патологии.
При выборе метода исследования необходимо обращать самое пристальное внимание на аналитическую чувствительность метода, так как от этого во многом зависит результат исследования назначенного теста. О важности знаний об аналитической чувствительности метода свидетельствуют данные табл. 6.3.3.2 о возможности метода ИФА для обнаружения HBsAg, одного из маркеров вирусного гепатита В.

Таблица 6.3.3.2. Эволюция иммуноферментных тест-систем на HBsAg

Иммуноферментные тест-системы​	Время появления тест-систем​	Чувствительность выявления HBsAG​
Тест системы I поколения	Конец 80-х гг. XX в.	1,0 МЕ/мл (нг/мл)
Тест системы II поколения	Вторая половина 90-х гг. XX в.	0,1 МЕ/мл
Тест системы III поколения	2007 г.	0,01 МЕ/мл

ㅤㅤ Для клинической практики это означает, что при использовании в КДЛ тест-систем II поколения для обнаружения HBsAg у многих пациентов с хроническим вирусным гепатитом В HBsAg мог бы быть не выявлен, так как его уровень в крови носит персистирующий характер, соответственно, при скрининге заболевание могло быть пропущено.
Из всех неизотопных методов определения уровня специфических белков и метаболитов метод иммунохемилюминесценции обеспечивает наиболее высокую аналитическую чувствительность, поэтому данному методу отдается предпочтение для обнаружения маркеров инфекционных заболеваний, определения низких концентраций гормонов, онкомаркеров, специфических белков и метаболитов.

ㅤㅤ Гликозилированные гемоглобины - стабильные минорные компоненты гемоглобина, которые формируются медленно и неэнзиматически из гемоглобина и глюкозы. В крови взрослого человека содержится гемоглобин А (HbA), состоящий из α2β2-цепей (по начальной букве английского слова adult - «взрослый, зрелый»), составляющий 96-98% всей массы гемоглобина. Сам гемоглобин А (HbA) состоит из нескольких вариантов: HbA1а, HbA1b и HbA1c. Наряду с этой формой у взрослого человека обнаружен гемоглобин A2 (HbA2), на долю которого приходится около 2,5% всего гемоглобина (состоит из двух α-цепей и двух δ-цепей). У детей может выявляться фетальный гемоглобин F (HbF) - гемоглобин новорожденных, имеющий структуру α2g2, который после 3-го месяца является основным гемоглобином плода. У пациентов наряду с перечисленными формами гемоглобина могут присутствовать и ряд других гемоглобинов. Так, замена в HbA глутаминовой кислоты валином обусловливает появление гемоглобина S (HbS), который имеет структуру α2s2 и обнаружен у больных серповидноклеточной анемией. Гемоглобин С (HbC) - одна из му-тантных форм: в 6-м положении β-цепи глутаминовая кислота замещена лизином. Назван «С» по названию города, у жителя которого была впервые обнаружена мутация, - Christchurch в Новой Зеландии. Данная мутация встречается преимущественно в Западной Африке и снижает пластичность эритроцитов. В гетерозиготном организме (один мутантный аллель) 28-44% гемоглобина представлены HbC, анемия не развивается. У гомозигот почти весь гемоглобин находится в мутантной форме, вызывая умеренную гемолитическую анемию (кристаллы HbC можно обнаружить в мазке крови). Присутствие комбинации гемоглобинов С и S вызывает более тяжелые формы анемии. Гемоглобин D (HbD) - аномальный гемоглобин, отличающийся от гемоглобина А заменой в βцепи глутаминовой кислоты в 121-м положении глутамином. При высоком содержании гемоглобина D (у гомозигот) развивается легкая форма гемолитической анемии. При сахарном диабете гликозилированию преимущественно подвержен гемоглобин А1 (HbA1), но другие формы также гликозилируются.
Для определения гликозилированного гемоглобина в крови в КДЛ используют следующие методы (рис. 6.3.3.3):
ㅤㅤ ㅤㅤ • катионообменная хроматография (измеряет HbA1c) - разделение достигается за счет использования различий в ионных взаимодействиях между группой катионообменной поверхности смолы в колонке и компонентами гемоглобина в образце;
ㅤㅤ ㅤㅤ • аффинная хроматография (измеряет общий гликозилированный гемоглобин) - борная кислота реагирует с цис-диол группой глюкозы, связанной с гемоглобином, негликированный гемоглобин не связывается в колонке и вымывается первым;
ㅤㅤ ㅤㅤ • иммунный анализ (измеряет HbA1c) - агглютинация покрытых моно-клональными антителами латексных частиц (иммунотурбидиметрия). HbA1c в образце реагирует с антителами, измеряется снижение мутности.

​

Рис. 6.3.3.3. Возможности методов определения гликозилированного гемоглобина​

​

В соответствии с рис. 6.3.3.3 можно понять, что при использовании в КДЛ метода аффинной хроматографии для определения уровня HbA1c у пациента можно получить завышенные результаты вследствие интерференции, обусловленной другими вариантами гемоглобина А. Интерференция, обусловленная вариантами гемоглобина, может влиять и на результаты метода иммунного анализа, если в крови больного присутствуют патологические формы гемоглобина: HbS - самый распространенный вариант во всем мире, далее следуют HbE и HbС; HbD является четвертым по распространенности вариантом. Еще одна характеристика метода, о которой должен знать врач-клиницист, - точность, т.е. степень близости результата измерений к принятому опорному значению.

ㅤㅤ Существующие в настоящее время портативные глюкометры (с использованием тестовых полосок) не могут обеспечить точность измерения концентрации глюкозы с достаточной аналитической надежностью. Именно поэтому для диагностики сахарного диабета эти приборы не должны применяться. Клинико-диагностические лаборатории должны использовать для определения концентрации глюкозы в крови методы, имеющие аналитическую вариацию не более 3,3% (0,23 ммоль/л от 7,0 ммоль/л), а общую неточность - ниже 7,9% (т.е. аналитическая погрешность используемого для измерения глюкозы фотометра или анализатора не должна превышать 4,6%).

 

[Trezor Henderson]

М И Н И С Т Е Р С Т В ОㅤㅤЗ Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Я
С И Н Е ЙㅤㅤФ Е Д Е Р А Ц И И

УЧЕБНО - МЕТОДИЧЕСКОЕㅤㅤПОСОБИЕㅤㅤПОㅤㅤВЫПОЛНЕНИЮㅤㅤРАБОТЫㅤㅤПОㅤㅤПРОФЕССИИ.
ТЕОРИЯㅤㅤИㅤㅤПРАКТИКАㅤㅤПОㅤㅤСПЕЦИАЛЬНОСТИ.ㅤㅤСБОРНИКㅤㅤТЕОРЕТИЧЕСКОГОㅤㅤМАТЕРИАЛА



ПРОФИЛЬ 7. ФОРМЫ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ И СПРАВОК. ЗАКЛЮЧЕНИЯ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНЫХ КОМИССИЙ. ИНФОРМАЦИЯ О ИСПОЛЬЗОВАНИИ ШАБЛОНОВ
7.1 УЧЕТНЫЕ ФОРМЫ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
​

- Учетные формы медицинской документации включают в себя такие документы, как медицинские карты пациентов, истории болезни, направления на обследования и лечение, результаты анализов и исследований, справки о состоянии здоровья, фиксация медицинских процедур и прочие документы, необходимые для полноценного учета и анализа медицинской информации.

7.1.1. Учетная форма № 001ГС/у.​

Медицинская документация
Учетная форма №001ГС/у
Министерство здравоохранения Синей Федерации​

Заключение №________
медицинского учреждения о наличии/отсутствии заболевания, препятствующего поступлению
на муниципальную или государственную гражданскую службу Синей Федерации
​

от «__» ________________________ 20___ г.





1. Выдано ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________​

(наименование учреждения здравоохранения)​

2. Наименование, почтовый адрес государственного органа или органа муниципального образования, куда предоставляется Заключение: _________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________​

(Ф.И.О государственного гражданского служащего Синей Федерации, муниципального служащего, либо лица, поступающего на государственную гражданскую службу Синей Федерации, муниципальную службу)​

4. Пол (мужской/женский) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Дата рождения ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Адрес места жительства ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Заключение ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Выявлено наличие/отсутствие (подчеркнуть) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Синей Федерации (муниципальную службу).

Должность врача, выдавшего заключение
	(подпись)​	(Ф.И.О)​
Главный врач учреждения здравоохранения
	(подпись)​	(Ф.И.О)​

М.П.

7.1.2 Учетная форма № 002/у​

Наименование медицинской организации ______________________________________________________________________________ Адрес _______________________________________________________________________

Медицинская документация Учетная форма №002/у Министерство здравоохранения Синей Федерации​

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ № ___________

​

1. Дата заполнения медицинской карты: число ________ месяц _________ год __________
2. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Пол: муж. - 1, жен. - 2ㅤㅤ ㅤㅤ 4. Дата рождения: число ________ месяц _________ год __________
5. Место регистрации:
ㅤㅤ район _____________________________ ㅤㅤ город _____________________________ населенный пункт _____________________________
ㅤㅤ улица _____________________________ дом _____________________________ тел. _____________________________
6. Местность: городская - 1, сельская - 2
7. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:

Дата начала диспансерного наблюдения​	Дата прекращения диспансерного наблюдения​	Диагноз	Код по МКБ-10​	Врач​

 

[Trezor Henderson]

М И Н И С Т Е Р С Т В ОㅤㅤЗ Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Я
С И Н Е ЙㅤㅤФ Е Д Е Р А Ц И И

УЧЕБНО - МЕТОДИЧЕСКОЕㅤㅤПОСОБИЕㅤㅤПОㅤㅤВЫПОЛНЕНИЮㅤㅤРАБОТЫㅤㅤПОㅤㅤПРОФЕССИИ.
ТЕОРИЯㅤㅤИㅤㅤПРАКТИКАㅤㅤПОㅤㅤСПЕЦИАЛЬНОСТИ.ㅤㅤСБОРНИКㅤㅤТЕОРЕТИЧЕСКОГОㅤㅤМАТЕРИАЛА



ПРОФИЛЬ 7. ФОРМЫ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ И СПРАВОК. ЗАКЛЮЧЕНИЯ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНЫХ КОМИССИЙ. ИНФОРМАЦИЯ О ИСПОЛЬЗОВАНИИ ШАБЛОНОВ
7.2 ВНУТРЕННИЕ ФОРМЫ УЧЕТА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ОБЪЕКТОВ
​

- Раздел "Внутренние формы учета специализированных объектов" предназначен для обеспечения эффективного контроля и учета специализированных объектов, таких как лечебно-профилактические учреждения, прикрепленные к ним клинико-диагностические лаборатории, отделы кадров каждого объекта здравоохранения, государственные помещения склада внутри клиники и прочие подобные специализированные объекты. В этом разделе разрабатываются специальные формы документов и отчетов, которые позволяют систематизировать информацию о работе каждого объекта здравоохранения, его финансовом состоянии, кадровом составе, а также оказываемых услугах и результативности деятельности.

На данный момент внутренние формы учета специализированных объектов временно недоступны.
(( RESERVE ))​

​

 

[Trezor Henderson]

М И Н И С Т Е Р С Т В ОㅤㅤЗ Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Я
С И Н Е ЙㅤㅤФ Е Д Е Р А Ц И И

УЧЕБНО - МЕТОДИЧЕСКОЕㅤㅤПОСОБИЕㅤㅤПОㅤㅤВЫПОЛНЕНИЮㅤㅤРАБОТЫㅤㅤПОㅤㅤПРОФЕССИИ.
ТЕОРИЯㅤㅤИㅤㅤПРАКТИКАㅤㅤПОㅤㅤСПЕЦИАЛЬНОСТИ.ㅤㅤСБОРНИКㅤㅤТЕОРЕТИЧЕСКОГОㅤㅤМАТЕРИАЛА



ПРОФИЛЬ 7. ФОРМЫ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ И СПРАВОК. ЗАКЛЮЧЕНИЯ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНЫХ КОМИССИЙ. ИНФОРМАЦИЯ О ИСПОЛЬЗОВАНИИ ШАБЛОНОВ
7.3 ЗАКЛЮЧЕНИЯ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНЫХ КОМИССИЙ
​

- Раздел "Заключения клинико-экспертных комиссий" представляет собой важное направление деятельности, направленное на проведение качественной экспертизы медицинских случаев и вынесение обоснованных заключений по ним. В данном разделе представлены формы заключений клинико-экспертных комиссий, которые проводят анализ сложных медицинских случаев, оценивают качество медицинской помощи и выявляют причины возникновения осложнений, а также определяют дальнейшие пути улучшения качества оказываемой медицинской помощи.

На данный момент шаблоны клинико-экспертных комиссий временно недоступны.
(( RESERVE ))​

​

 

[Trezor Henderson]

М И Н И С Т Е Р С Т В ОㅤㅤЗ Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Я
С И Н Е ЙㅤㅤФ Е Д Е Р А Ц И И

УЧЕБНО - МЕТОДИЧЕСКОЕㅤㅤПОСОБИЕㅤㅤПОㅤㅤВЫПОЛНЕНИЮㅤㅤРАБОТЫㅤㅤПОㅤㅤПРОФЕССИИ.
ТЕОРИЯㅤㅤИㅤㅤПРАКТИКАㅤㅤПОㅤㅤСПЕЦИАЛЬНОСТИ.ㅤㅤСБОРНИКㅤㅤТЕОРЕТИЧЕСКОГОㅤㅤМАТЕРИАЛА



ПРОФИЛЬ 7. ФОРМЫ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ И СПРАВОК. ЗАКЛЮЧЕНИЯ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНЫХ КОМИССИЙ. ИНФОРМАЦИЯ О ИСПОЛЬЗОВАНИИ ШАБЛОНОВ
7.4 ИНФОРМАЦИОННЫЙ РАЗДЕЛ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ШАБЛОНОВ


На данный момент информация по использованию шаблонов временно недоступна.
(( RESERVE ))​

 

[Trezor Henderson]

М И Н И С Т Е Р С Т В ОㅤㅤЗ Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Я
С И Н Е ЙㅤㅤФ Е Д Е Р А Ц И И

УЧЕБНО - МЕТОДИЧЕСКОЕㅤㅤПОСОБИЕㅤㅤПОㅤㅤВЫПОЛНЕНИЮㅤㅤРАБОТЫㅤㅤПОㅤㅤПРОФЕССИИ.
ТЕОРИЯㅤㅤИㅤㅤПРАКТИКАㅤㅤПОㅤㅤСПЕЦИАЛЬНОСТИ.ㅤㅤСБОРНИКㅤㅤТЕОРЕТИЧЕСКОГОㅤㅤМАТЕРИАЛА



ПРОФИЛЬ 8. КУРС ОБЩЕЙ ПСИХОЛОГИИ. ПСИХИАТРИЯ
ПОДПРОФИЛЬ 8.1 ВВЕДЕНИЕ В ПСИХИАТРИЮ


8.1.1 ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ПСИХИАТРИИ
​

ㅤㅤ Психиатрия - медицинская дисциплина, которая занимается распознаванием и лечением психических болезней.
ㅤㅤ Распознавание означает не только диагностику, но и исследование этиологии, патогенеза, течения и исхода психических расстройств. Лечение, помимо собственно терапии включает в себя организацию психиатрической помощи, профилактику, реабилитацию и социальные аспекты психиатрии.

ㅤㅤ Психические болезни (душевные болезни) (психические расстройства) - заболевания головного мозга, проявляющиеся разнообразными расстройствами психической деятельности. Эти расстройства могут быть продуктивными (бред, галлюцинации, депрессия, кататонические расстройства) и негативными (выпадение или ослабление психической деятельности), а также проявляться общими изменениями личности.

ㅤㅤ Задачи психиатрии:
ㅤㅤ ㅤㅤ 1. Диагностика психических расстройств.
ㅤㅤ ㅤㅤ 2. Изучение клиники, этиологии и патогенеза, течения и исхода психических заболеваний.
ㅤㅤ ㅤㅤ 3. Изучение эпидемиологии психических расстройств.
ㅤㅤ ㅤㅤ 4. Разработка методов лечения психической патологии.
ㅤㅤ ㅤㅤ 5. Разработка способов реабилитации больных с психическими заболеваниями.
ㅤㅤ ㅤㅤ 6. Разработка методов профилактики психических расстройств.
ㅤㅤ ㅤㅤ 7. Разработка структуры организации психиатрической помощи населению

ㅤㅤ Основные разделы психиатрии:
ㅤㅤ ㅤㅤ 1. Общая психопатология – изучает основные закономерности проявлений психических расстройств, этиологические и патогенетические факторы, лежащие в основе психопатологических нарушений.
ㅤㅤ ㅤㅤ 2. Частная психиатрия – изучает клинику, динамику, исходы отдельных психических заболеваний.
ㅤㅤ ㅤㅤ 3. Возрастная психиатрия – изучает особенности психических заболеваний в разные возрастные периоды (детская психиатрия, подростковая, инволюционная, психиатрия позднего возраста – геронтологическая).
ㅤㅤ ㅤㅤ 4. Организационная психиатрия.
ㅤㅤ ㅤㅤ 5. Судебная психиатрия – решает вопросы вменяемости, дееспособности и организацию принудительных мер медицинского характера.
ㅤㅤ ㅤㅤ 6. Психофармакотерапия – занимается разработкой и изучением действия на психику лекарственных веществ.
ㅤㅤ ㅤㅤ 7. Социальная психиатрия.
ㅤㅤ ㅤㅤ 8. Наркология – изучает влияние психоактивных веществ на состояние человека.
ㅤㅤ ㅤㅤ 9. Транскультуральная психиатрия – занимается сравнением психической патологии в разных странах, культурах.
ㅤㅤ ㅤㅤ 10. Ортопсихиатрия – рассматривает психические расстройства с точки зрения разных дисциплин (соматопсихиатрия, психосоматика).
ㅤㅤ ㅤㅤ 11. Биологическая психиатрия (изучает биологические основы психических расстройств и методы биологической терапии),
ㅤㅤ ㅤㅤ 12. Сексология.
ㅤㅤ ㅤㅤ 13. Суицидология.
ㅤㅤ ㅤㅤ 14. Военная психиатрия – изучает психопатологию военного времени и порядок проведения военно-психиатрической экспертизы.
ㅤㅤ ㅤㅤ 15. Экологическая психиатрия – изучает влияние экологических факторов на психику.
ㅤㅤ ㅤㅤ 16. Психотерапия.

Психиатрия тесно связана с другими научными дисциплинами:
ㅤㅤ ㅤㅤ • философией (основной вопрос философии - первичность материи или сознания).
ㅤㅤ ㅤㅤ • психологией (соотношение нормальной и болезненной психики, законы логики и их преломление в болезненной психике, олигофрения и деменция, реагирование осмысленное и болезненное).
ㅤㅤ ㅤㅤ • юриспруденцией (судебно-психиатрические аспекты).
ㅤㅤ ㅤㅤ • биологическими науками (анатомией, физиологией, биохимией, патофизиологией, патологической анатомией и др.).
ㅤㅤ ㅤㅤ • другими медицинскими дисциплинами (терапией, неврологией и пр.).

ㅤㅤ Психиатрия является частью общей медицины, и отдельные направления психиатрии изучают психические расстройства при соматических заболеваниях (соматопсихиатрия), и психические причины возникновения соматических заболеваний (психосоматика).

8.1.2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
​

ㅤㅤ Выделяют следующие виды психических болезней на основании критерия основных причин, их вызывающих:
ㅤㅤ ㅤㅤ • Эндогенные психические болезни с невыясненной пока этиологией (шизофрения, эпилепсия, маниакально-депрессивный психоз и др.).
ㅤㅤ ㅤㅤ • Экзогенные психические расстройства (соматогенные, инфекционные, травматические).
ㅤㅤ ㅤㅤ • Психогении (реактивные психозы, неврозы).
ㅤㅤ ㅤㅤ • Патология психического развития (психопатии, олигофрении)

ㅤㅤ В качестве этиологических факторов психических заболеваний выступают эндогенные (чаще наследственная предрасположенность, генетические аномалии, конституциональная неполноценность) и экзогенные (инфекции, интоксикации, черепномозговые травмы, психические травмы).
ㅤㅤ В основе патогенеза психических расстройств лежит нарушение взаимоотношения процессов возбуждения и торможения в Центральной нервной системе (ЦНС). Чаще имеет место запредельное торможение, при котором нарушается фазовое состояние клеток ЦНС. Клетки могут находиться в уравнительной фазе (одинаковый ответ на разные по силе раздражители - снижение порога возбуждения, астения, эмоциональная неустойчивость), фазе парадоксальной (отсутствие ответа на сильный или обычный раздражитель и наличие ответа на слабый раздражитель, например, кататонические расстройства) и ультрапарадоксальной фазе (ответ качественно не соответствует раздражителю - бред, галлюцинации). Кроме того, при органических психических заболеваниях наблюдается атрофия и деструкция нейронов (болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, прогрессивный паралич и др.).
ㅤㅤ При исследовании патогенеза психического расстройства необходимо учитывать такое понятие, как «преморбид». Это индивидуальные особенности организма, наследственность, возраст, пол, биологическая фаза, остаточные явления перенесенных заболеваний. Преморбидные особенности способствуют, либо препятствуют развитию болезни, накладывают свой отпечаток на особенности клиники и течения заболевания.​

 

[Trezor Henderson]

М И Н И С Т Е Р С Т В ОㅤㅤЗ Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Я
С И Н Е ЙㅤㅤФ Е Д Е Р А Ц И И

УЧЕБНО - МЕТОДИЧЕСКОЕㅤㅤПОСОБИЕㅤㅤПОㅤㅤВЫПОЛНЕНИЮㅤㅤРАБОТЫㅤㅤПОㅤㅤПРОФЕССИИ.
ТЕОРИЯㅤㅤИㅤㅤПРАКТИКАㅤㅤПОㅤㅤСПЕЦИАЛЬНОСТИ.ㅤㅤСБОРНИКㅤㅤТЕОРЕТИЧЕСКОГОㅤㅤМАТЕРИАЛА



ПРОФИЛЬ 8. КУРС ОБЩЕЙ ПСИХОЛОГИИ. ПСИХИАТРИЯ
8.2 КЛИНИЧЕСКАЯ И ПАРАКЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
​

ㅤㅤ Диагностикой называется процесс по возможности более точного определения и идентификации болезни. Результатом этого является диагноз.
ㅤㅤ В диагностике психических заболеваний ведущим остается клинический метод, который делится на этапы:
ㅤㅤ ㅤㅤ 1. Выявление и квалификация симптомов.
ㅤㅤ ㅤㅤ 2. Определение их взаимосвязи, и квалификация синдромов.
ㅤㅤ ㅤㅤ 3. Оценка динамики развития синдромов, в контексте патогенетических закономерностей и преморбидных особенностей.
ㅤㅤ ㅤㅤ 4. Постановка предварительного диагноза.
ㅤㅤ ㅤㅤ 5. Дифференциальная диагностика.
ㅤㅤ ㅤㅤ 6. Постановка индивидуального диагноза.
ㅤㅤ ㅤㅤ 7. Постановка диагноза в соответствии с требованиями классификации (клинические и диагностические критерии).

ㅤㅤ Психиатрическое обследование - часть общего медицинского обследования. Преследует те же цели, что и в любой другой врачебной специальности:
ㅤㅤ ㅤㅤ 1) выяснить причину обращения больного (или его родственников, друзей, сослуживцев) за медицинской помощью;
ㅤㅤ ㅤㅤ 2) создать доверительные отношения с больным, заложив тем самым основу для взаимодействия с ним в процессе лечения;
ㅤㅤ ㅤㅤ 3) сформулировать диагноз и план лечения;
ㅤㅤ ㅤㅤ 4) сообщить больному и его близким о своих выводах.

ㅤㅤ Психиатрическое обследование проводят в спокойной, уютной обстановке, предрасполагающей к открытому разговору. Умение завоевать доверие больного требует опыта и уверенности в себе. Однако реальные условия обследования зачастую далеки от идеальных. В самом деле, довольно трудно говорить с глазу на глаз в шумном приемном отделении или в общей палате, даже если отвлекающие факторы сведены к минимуму (задернуты занавески на окнах и т. п.). И все же всегда надо проявлять заинтересованность, сочувствие, симпатию к больному, стремление понять его и помочь. Сидеть следует на некотором (но небольшом) отдалении от больного, имея возможность смотреть ему в глаза. Важно наблюдать за невербальными реакциями и поведением собеседника (краска на лице, слезы). Иногда бывает необходимо записать некоторые сведения (чтобы затем точнее воспроизвести ход разговора), но делать это надо быстро и по возможности редко, чтобы не прерывать течение беседы. Удобный способ - делать отметки в специальном бланке. Процесс сбора сведений для дальнейших этапов психиатрической диагностики называется психиатрическим интервью.
ㅤㅤ Параклинические методики (патопсихологическое, инструментальное, лабораторное обследование) в психиатрии применяются, как вспомогательные. Используются следующие инструментальные методики: компьютерная томография, ядерномагнитнорезонансное исследование мозга, электроэнцефалографическое исследование для диагностики и дифференциальной диагностики психических расстройств органического генеза. Например, для исключения объемных образований головного мозга, врожденных дефектов мозговой ткани, атрофических процессов в мозгу. Для исключения соматического генеза психических расстройств используется лабораторная диагностика. В психиатрической клинике проводятся лабораторные анализы крови, мочи, спинномозговой жидкости. Так, например, для исключения ревматического генеза психоза проводятся ревмопробы (сиаловая, С-реактивный белок), исследование белковых фракций плазмы и т.п. Экспериментально-психологическое исследование психически больных проводится психологом на основании задач, поставленных лечащим врачом. Оно включает в себя исследование личности, интеллекта, патопсихологическое обследование.
ㅤㅤ В психологии, психиатрии и других областях, связанных с исследованием психики человека, значительную роль играют экспериментальные психодиагностические методики. Эти методики позволяют количественно выражать различные особенности людей, их внутреннее состояние и взаимоотношения с окружающим миром.
ㅤㅤ Кроме психодиагностических методик в психиатрии широко используются психометрические методы, позволяющие количественно оценивать различные психопатологические состояния, такие как тревога, депрессия, деменция и прочее.
ㅤㅤ Использование в психодиагностике возможностей современных компьютеров компактно хранить, быстро извлекать, оперативно и всесторонне анализировать и наглядно отображать экспериментальную информацию влечет за собой эффекты, которые можно условно назвать количественными и качественными.
ㅤㅤ Первый тип количественных эффектов связан главным образом с автоматизацией рутинных операций традиционного психодиагностического эксперимета, таких как инструктаж испытуемого, предъявление стимулов и регистрация ответов, ведение протокола, расчет и выдача результатов и т.п. За счет такой автоматизации повышается уровень стандартизации, точность и скорость получения выходных диагностических данных. Кроме того, оперативность обработки информации при компьютерном эксперименте позволяет проводить в сжатые сроки массовые психодиагностические обследования.
ㅤㅤ Качественные эффекты можно разделить на две категории. Первую категорию составляют эффекты, обеспечиваемые возможностями современных компьютеров реализовывать новые виды психодиагностических экспериментов. Сюда относятся возможности генерировать новые виды стимулов, по-новому организовывать стимульную последовательность (например, так называемое адаптивное тестирование), регистрировать ранее не доступные параметры реакций испытуемых, оформлять психодиагностические методики в виде компьютерных игр и т. п.
ㅤㅤ В психиатрии компьютерные диагностические программы базируются на использовании либо логического дерева решения, либо статистических моделей.
ㅤㅤ Программа, основанная на дереве решения, оценивает ряд положительных и отрицательных ответов, и, таким образом, сводит полученную информацию к диагнозу. Каким-то образом это напоминает дифференциально-диагностическую процедуру в клинической практике. Впервые эту процедуру применили Spitzer & Endicott (1968) для разработки программы DIAGNO (( кликабельно )). Позже Wing с коллегами (1974) разработали программу CATEGO для использования ее вместе со схемой Обследования психического статуса. Эта программа оказалась полезной при эпидемиологических исследованиях больших и малых психических расстройств.
ㅤㅤ При альтернативном статистическом подходе накапливается соответствующая информация по выборочной совокупности пациентов, диагнозы которых уже известны, а затем система классификации формируется статистическими методами исходя из базы данных.
ㅤㅤ В настоящее время большие возможности для компьютерной диагностики открывает применение в клинической практике современных классификаций психических расстройств МКБ-10 (( кликабельно )) и ISD-IV, поскольку они основаны на четких диагностических критериях, позволяющих построить алгоритм диагноза.

 

[Trezor Henderson]

М И Н И С Т Е Р С Т В ОㅤㅤЗ Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Я
С И Н Е ЙㅤㅤФ Е Д Е Р А Ц И И

УЧЕБНО - МЕТОДИЧЕСКОЕㅤㅤПОСОБИЕㅤㅤПОㅤㅤВЫПОЛНЕНИЮㅤㅤРАБОТЫㅤㅤПОㅤㅤПРОФЕССИИ.
ТЕОРИЯㅤㅤИㅤㅤПРАКТИКАㅤㅤПОㅤㅤСПЕЦИАЛЬНОСТИ.ㅤㅤСБОРНИКㅤㅤТЕОРЕТИЧЕСКОГОㅤㅤМАТЕРИАЛА



ПРОФИЛЬ 8. КУРС ОБЩЕЙ ПСИХОЛОГИИ. ПСИХИАТРИЯ
8.3 КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

​

ㅤㅤ Категории диагностики и классификации в психиатрии близки, но не идентичны. Диагностика – это, по возможности, точное определение и идентификация болезни. Целью диагностики является постановка индивидуального диагноза для выбора лечебной тактики и определения прогноза болезни. Цель классификации – это в первую очередь достижение достоверной статистической расшифровки болезней для использования в составлении документации в психиатрических учреждениях и для проведения эпидемиологических исследований. Для этого достаточно стандартизированной классификации диагнозов, чтобы проводить исследования и сопоставлять состояния больных, в том числе, чтобы достичь международного взаимопонимания. При этом классификация не ставит цель стать каталогом нормативов или полноценным учением о болезнях. Классификация – это не наука, а ее инструмент.

ㅤㅤ Классификация не идентична диагностике. Диагностика исходит от отдельного больного, действует многомерно, диагнозы формулируются подробно и состоят из многих частей, учитывающих нозологическую принадлежность (классификацию заболеваний и состояния с целью их точной диагностики и лечения), основной синдром, факультативные синдромы (дополнительные признаки или симптомы, которые могут быть связаны с основным заболеванием, но не являются его обязательными компонентами), характер течения болезни, состояние, обусловившее необходимость обращения за психиатрической помощью, преморбидные (см. определение в гп.8 п.8.1.2 Данного пособия), в том числе конституциональные личностные особенности, сопутствующие соматические болезни и т.п. Классификация исходит из обобщенного опыта, ограничивается относительно легко определяемыми признаками, оперирует категориями, которые выражаются часто одним словом или 3 – 5 - значным числом. Если диагностика – это первый шаг в оценке больного и ее основной целью является определение показаний к терапии, то классификация является концом диагностического процесса и базисом статистических и научных исследований.

ㅤㅤ Применение классификационных систем в психиатрии часто критикуется, как неуместное или даже вредное. Однако критика такого рода пошла на спад, когда было доказано, что специфические синдромы поддаются специфическому лечению. Часто 10 противниками классификации выступают психотерапевты, чьи профессиональные интересы связаны скорее с невротическими и личностными расстройствами, нежели со всей областью психических нарушений. Чаще всего ими выдвигаются такие доводы: отнесение каждого конкретного случая к определенной диагностической категории отвлекает от изучения единственных в своем роде личных проблем данного пациента, мешает понять их, во-вторых, индивидуальная картина болезни отдельного пациента, как правило, не полностью соответствует имеющимся категориям.
ㅤㅤ Психиатрическая систематика в 10-м пересмотре МКБ (( кликабельно )) претерпела заметные изменения по сравнению с предыдущими классификациями. Эти изменения касаются, прежде всего, введения некоторых новых рубрик; сужения границ шизофрении, отказа от дихотомии на психозы и неврозы.
ㅤㅤ Основная часть функциональной и органически обусловленной психической патологии в МКБ-10 с точки зрения традиционной психиатрии представлена в виде синдромальных рубрик. Следует подчеркнуть, что МКБ-10 предназначена, прежде всего, для статистических целей, и она не должна подменять собой концептуальных классификаций, сохраняющих свое значение для психиатрии. Для каждого расстройства предлагается описание, как основных клинических признаков, так и любых значимых, но менее специфических признаков, которые связаны с ними. В большинстве случаев предлагаются «диагностические указания», определяющие количество и соотношение симптомов, необходимых для достоверной диагностики. Эти указания сформулированы таким образом, чтобы сохранить достаточную гибкость диагностических решений в клинической практике, особенно в тех ситуациях, где требуется установление временного диагноза, до того как станет полностью ясной клиническая картина или будет собрана полная информация.

ПЕРЕЧЕНЬ ДИАГЕНОСТИЧЕСКИХ РУБРИК​

ㅤㅤ F0 Органические, включая симптоматические, психические расстройства.
ㅤㅤ F1 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ.
ㅤㅤ F2 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства.
ㅤㅤ F3 Аффективные расстройства настроения.
ㅤㅤ F4 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства.
ㅤㅤ F5 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами.
ㅤㅤ F6 Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых.
ㅤㅤ F7 Умственная отсталость.
ㅤㅤ F8 Нарушения психологического развития.
ㅤㅤ F9 Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте.

 

[Trezor Henderson]

М И Н И С Т Е Р С Т В ОㅤㅤЗ Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Я
С И Н Е ЙㅤㅤФ Е Д Е Р А Ц И И

УЧЕБНО - МЕТОДИЧЕСКОЕㅤㅤПОСОБИЕㅤㅤПОㅤㅤВЫПОЛНЕНИЮㅤㅤРАБОТЫㅤㅤПОㅤㅤПРОФЕССИИ.
ТЕОРИЯㅤㅤИㅤㅤПРАКТИКАㅤㅤПОㅤㅤСПЕЦИАЛЬНОСТИ.ㅤㅤСБОРНИКㅤㅤТЕОРЕТИЧЕСКОГОㅤㅤМАТЕРИАЛА



ПРОФИЛЬ 8. КУРС ОБЩЕЙ ПСИХОЛОГИИ. ПСИХИАТРИЯ
8.4 ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В СИНЕЙ ФЕДЕРАЦИИ
​

ㅤㅤ Основу психиатрической службы составляют психиатрические учреждения министерства здравоохранения – в первую очередь территориальные психиатрические диспансеры, психиатрические кабинеты при территориальных многопрофильных поликлиниках. Принцип диспансеризации в психиатрии является доминирующим в оказании психиатрической помощи. Он заключается в том, что все психически больные состоят на диспансерном учете. Выделяют несколько групп динамического учета:

• 1-я группа учета – больные, нуждающиеся в активной терапии заболевания. Это пациенты, находящиеся на больничном листе, пациенты с обострением заболевания и показаниями к госпитализации до стационирования, либо стабилизации психического состояния, а также пациенты, выписанные из стационара и нуждающиеся в продолжении лечения. Частота наблюдения пациентов первой группы диспансерного учета участковым психиатром 1 раз в 5-7 дней.​
• 2-я группа учета – психически больные, в состоянии декомпенсации, которую можно купировать в амбулаторных условиях. Частота наблюдения за больными данной группы – 1 раз в 15-30 дней.​
• 3-я группа учета – психически больные, в состоянии компенсации, нуждающиеся в поддерживающем лечении. Частота наблюдения этих больных 1 раз в 2-3 месяца.​
• 4-я группа учета – группа контрольного наблюдения, в которую включаются больные в состоянии ремиссии ил стойкой компенсации с хорошей социально-трудовой адаптацией. Большинство больных этой группы при стабильном статусе снимаются с диспансерного учета в связи с выздоровлением или переводятся на консультативное наблюдение в связи со стойким улучшением состояния. Частота наблюдения за больными данной группы – 6 – 12 месяцев. Сюда относятся также больные с пограничными психическими расстройствами (компенсированные невротические состояния, расстройства личности, умственная отсталость) в состоянии стойкой компенсации, не принимающие амбулаторного лечения.​
• 5-я группа – больные, в настоящее время находящиеся на стационарном лечении в психиатрической больнице (после выписки из стационара участковый психиатр определяет по какой группе их наблюдать).​
• группа консультативного учета – пациенты, обратившиеся к психиатру по поводу пограничного расстройства, чье состояние не квалифицируется, как требующее активного вмешательства.​

Кроме того выделяют следующие категории больных:

• Группа «Спецучет» (СУ), в которую включены больные, совершившие в прошлом общественно опасные действия, предусмотренные уголовным кодексом и признанные невменяемыми с применением к ним мер медицинского характера, ранее, до установления у них психического заболевания, отбывавшие наказание за совершение преступления, а также пациенты, в структуре заболевания которых есть психические расстройства, обусловливающие потенциальную общественную опасность (императивные галлюцинации, некоторые формы бреда и др.). Наблюдение за пациентами группы СУ осуществляется по первой или второй группе диспансерного учета, но не реже 1 раза в месяц. Перевод на менее активное наблюдение – только после исключения из группы «Спецучет».​
• Группа «СП» - больные с суицидальным поведением. Это пациенты, совершившие парасуицид с реальной угрозой для жизни, либо пациенты, совершавшие парасуицид повторно с демонстративной целью. Наблюдение за пациентами данной категории – по 1- й – 3-й группам динамического учета, но не реже 1 раза в 3 месяца.​
• Группа «ЧиДБ» «Часто и длительно болеющие». Сюда включаются пациенты, два и более раз в год, получающие стационарное лечение, имеющие высокий риск выхода на инвалидность.​
• Группа «СоРМ» - «Социально-реабилитационные мероприятия» включает пациентов на переходных этапах различных ступеней социально-трудовой реабилитации (намеченные для направления в лечебно-производственные мастерские, намеченные для перевода со второй на третью группу инвалидности и дальнейшего трудоустройства, а также больные с нестойкой социально-трудовой адаптацией).​

ㅤㅤ При изменении психического состояния (например, обострение заболевания, или, наоборот, компенсация психических расстройств) психиатр может переводить пациента из одной в другую группу диспансерного наблюдения.
ㅤㅤ Кроме участковых психиатров в психиатрических диспансерах работают детские и подростковые психиатры, осуществляющие психиатрическую помощь детскому и подростковому населению.
ㅤㅤ В структуру психиатрической помощи входят психиатрические стационары, где осуществляется стационарная психиатрическая помощь, а также специализированные стационары или отделения для проведения принудительного лечения больным, признанным невменяемыми.
ㅤㅤ Проведением судебно-психиатрических экспертиз занимается судебно-психиатрическая экспертная комиссия в составе Бюро судебных экспертиз.

​

 

[Trezor Henderson]

М И Н И С Т Е Р С Т В ОㅤㅤЗ Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Я
С И Н Е ЙㅤㅤФ Е Д Е Р А Ц И И

УЧЕБНО - МЕТОДИЧЕСКОЕㅤㅤПОСОБИЕㅤㅤПОㅤㅤВЫПОЛНЕНИЮㅤㅤРАБОТЫㅤㅤПОㅤㅤПРОФЕССИИ.
ТЕОРИЯㅤㅤИㅤㅤПРАКТИКАㅤㅤПОㅤㅤСПЕЦИАЛЬНОСТИ.ㅤㅤСБОРНИКㅤㅤТЕОРЕТИЧЕСКОГОㅤㅤМАТЕРИАЛА



ПРОФИЛЬ 8. КУРС ОБЩЕЙ ПСИХОЛОГИИ. ПСИХИАТРИЯ
8.5 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ПСИХИАТРИИ
​

ㅤㅤ Терапия любого психически больного включает комплекс непосредственно медицинских (обследование и постановка диагноза, оказание при необходимости экстренной помощи, проведение курсовой терапии с использованием различных медикаментозных средств, психотерапии, физиотерапии, других лечебных средств и методов) и социотерапевтических мероприятий, направленных на его социальнопсихологическую коррекцию и реабилитацию.
ㅤㅤ Лечение больного вообще и страдающего психическим заболеванием, в том числе может быть направлено на:
ㅤㅤ ㅤㅤ • причины, вызвавшие заболевание (этиологическая терапия);
ㅤㅤ ㅤㅤ • патогенетические механизмы, обусловливающие возникновение и течение заболевания (патогенетическая терапия);
ㅤㅤ ㅤㅤ • компенсаторные механизмы, опосредованно способствующие формированию приспособления к продолжающемуся болезненному процессу (компенсаторная терапия).

ㅤㅤ Этиологическая терапия используется в психиатрии редко, главным образом из-за неясности факторов, имеющих причинное значение для основных психических заболеваний. К этиологической терапии относятся мероприятия, направленные на устранение различных инфекционных, соматических, неврологических заболеваний, последствий травм мозга, сопровождающихся психическими расстройствами. В истории психиатрии наиболее явно это наблюдалось при лечении прогрессивного паралича. Основополагающим в этом случае явилось выявление связи перенесенного сифилиса и психического расстройства, протекающего со специфической картиной неврологических и психических нарушений. Малярийная терапия прогрессивного паралича, предложенная в 1818 году J. Wagner- Jauregg, современные средства лечения и профилактики сифилиса лишили психиатров контингента больных с такими частыми в недавнем прошлом и роковыми диагнозами, как сифилитическая неврастения, галлюцинаторная, параноидная формы сифилиса мозга, прогрессивный паралич.

ㅤㅤ Патогенетическая терапия (в первую очередь – психофармакологические препараты) направлена на редукцию основных синдромов и симптомов заболевания и далее на нормализацию психического состояния. Компенсаторная терапия включает различные биологические и социотерапевтические воздействия, способствующие активизации компенсаторных процессов.

ㅤㅤ Терапевтическая тактика должна быть клинически обоснованной, т.е. должен быть правильно поставлен диагноз, определена психопатологическая симптоматика, острота состояния, индивидуальные особенности личности больного и его физического состояния. Терапия должна быть динамичной - зависеть от изменения состояния больного, стадии развития болезни.
Если в остром психозе больному проводят медикаментозное лечение, то при выходе из психоза все большее значение приобретают меры психотерапевтического воздействия и социальной реадаптации. Способ введения лекарств также определяется состоянием больного, его остротой и тяжестью. Обычно психотропные средства назначают внутрь (таблетки, драже, порошки, капли, сироп) или в виде внутримышечных инъекций. В ряде случаев используют внутривенный способ введения (для быстроты эффекта) или внутривенное капельное вливание. Препараты назначают с учетом возможных побочных явлений и осложнений. Тщательно анализируются все показания и противопоказания. Лечение может быть как амбулаторным, так и стационарным. Это определяется в зависимости от состояния больного, возможных последствий заболевания, как для самого больного, так и для окружающих, а в ряде случаев - желанием пациента.
При выраженных психических расстройствах лечение обычно начинают в стационаре, а затем, по прошествии остроты состояния, продолжают в амбулаторных условиях.

ㅤㅤ Задачей амбулаторного лечения в подобных случаях является стабилизация состояния или дальнейшее его улучшение и углубление ремиссии. Однако, в амбулаторных условиях возможна не только поддерживающая терапия, но и купирующая или корригирующая само болезненное состояние. Подобное купирующее лечение назначается пациентам со стертыми психическими эпизодами, реактивными состояниями, не требующими госпитализации. Корригирующая терапия (психокоррекция) проводится при психических нарушениях пограничного круга (неврозах, психопатиях, невротических реакциях).

Выделяют несколько направлений терапевтических подходов в психиатрии:

ㅤㅤ ㅤㅤ • Психотерапия - комплексное психологическое воздействие врача на психику больного. Основным инструментом врача является слово. Психотерапия в широком смысле охватывает всю область общения врача и больного. Врач любого профиля, общаясь с больным, оказывает на него психологическое воздействие. Тем более умение беседовать с больным, чтобы проникнуть к нему в душу и завоевать доверие, необходимо врачу-психиатру. Целью психотерапии является устранение болезненных симптомов, изменение отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде. Основу всех психотерапевтических воздействий составляют внушение и разъяснение, предлагаемые в различных соотношениях и последовательности.

ㅤㅤ ㅤㅤ • Рациональная (разъяснительная) психотерапия - метод воздействия на больного путем логически аргументированного разъяснения. Проводится обычно в форме диалога между врачом и пациентом. Цель такого собеседования - разъяснение причин и характера заболевания, его возможных исходов, необходимости и целесообразности назначенного лечения, исправление неверных представлений пациента о своей болезни. Врач должен обладать ясностью и четкостью мышления, чтобы, используя научную логически построенную аргументацию, доступным для понимания языком внушить больному надежду на выздоровление, воодушевить его, помочь преодолеть ложное понимание болезни и ее последствий. Прежде чем в чем-то убеждать больного, врач должен его терпеливо и внимательно выслушать, ибо это имеет огромное значение для установления эмоционального контакта между врачом и пациентом.

ㅤㅤ ㅤㅤ • Суггестивная терапия - внушение различных мыслей, включая неприязнь и отвращение (например, к алкоголю). Внушение прнимается больным без логической переработки и критического осмысления. В момент внушения пациент воспринимает информацию пассивно, без размышлений. Влияние оказывается в основном нa эмоциональную сферу. Внушение осуществляется как в состоянии бодрствования, так и в состоянии гипнотического сна. Внушение в состоянии бодрствования проводится либо в индивидуальном порядке, либо коллективно. Для проведения внушения необходимы соответствующие условия: изолированное от шума затемненное помещение, удобные кресла (чтобы больной расслабился). Большое значение имеет мимика, движения, речь врача, его внешний вид. Самовнушение - внушение самому себе представлений, мыслей, чувств, рекомендованных врачом и направленных на устранение болезненных явлений и улучшение общего самочувствия. Реализуется самовнушение через аутогенную тренировку, которой больной обучается с помощью врача-психотерапевта. Гипноз - лечебное внушение, проводимое в состоянии гипнотического сна. Перед началом лечения больному объясняют сущность метода, чтобы он не боялся, не напрягался во время сеанса. Каждый сеанс состоит из трех этапов: усыпление, собственно внушение, выход из гипноза. Число сеансов на курс лечения - 10-15. Можно проводить сеансы гипноза с группой больных. Для этого подбирают пациентов с одинаковой патологией и проблемами.

ㅤㅤ ㅤㅤ • Коллективная и групповая психотерапия - взаимное лечебное воздействие пациентов, осуществляемое под руководством врача. Другими словами, этот вид лечения предусматривает не только воздействие врача на больных, но и членов группы друг на друга. Очень важно, чтобы в группе была атмосфера взаимопонимания и доверия, откровенности, заинтересованности в достижении единой цели.

ㅤㅤ ㅤㅤ • Семейная психотерапия - лечебное воздействие, направленное на урегулирование межличностных отношений в семье больного. Используется для профилактики и лечения неврозов, реабилитации психически больных после выписки из стационара с целью создания благоприятного микроклимата в семье.

ㅤㅤ ㅤㅤ • Поведенческая (бихевиоральная) психотерапия - комплекс психотерапевтических приемов, направленных на разрыв патологических условнорефлекторных связей и выработку желательных форм поведения. Например, этот метод успешно используется при лечении различных страхов (страх темноты, воды, метро). Пациент под руководством врача путем тренировки учит себя преодолевать страх, возникающий в психотравмирующей ситуации.


ㅤㅤ I. СОЦИОТЕРАПИЯ И ТЕРАПИЯ СРЕДОЙ.
ㅤㅤ ㅤㅤ • Собственно социотерапия (мероприятия, направленные на нормализацию микросоциального окружения больного и его жизненных условий).
ㅤㅤ ㅤㅤ • Трудовая терапия.
ㅤㅤ ㅤㅤ • Эрготерапия
ㅤㅤ ㅤㅤ • Терапия искусством
ㅤㅤ ㅤㅤ • Обучение и просвещение


ㅤㅤ II. БИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ.
ㅤㅤ Термин «биологическая терапия» обозначает (в отличие от социо- и психотерапии) методы лечения, направленные на патобиологические соматоцеребральные механизмы патогенеза психических заболеваний. Основные методы биологической терапии:
ㅤㅤ ㅤㅤ • Психофармакотерапия
ㅤㅤ ㅤㅤ • Электросудорожная
ㅤㅤ ㅤㅤ • Инсулинокоматозная


ㅤㅤ III. ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ
ㅤㅤ Началом современной психофармакотерапии считается введение в психиатрическую клинику хлорпомазина (аминазина) в 1952 году. Лечение психотропными препаратами в настоящее время является основным терапевтическим подходом в лечении психических расстройств.
ㅤㅤ Психотропные препараты подразделяются на группы:

• нейролептики
• транквилизаторы
• антидепрессанты
• психостимуляторы
• ноотропы
• нормотимики.

1. Нейролептики (психолептики, большие транквилизаторы, антипсихотические препраты) – устраняют психомоторное возбуждение, страх, агрессию, психопродуктивные расстройства – бред, галлюцинации и др. Современная рабочая гипотеза механизма действия нейролептиков предполагает, что в основном они оказывают влияние на дофаминергическую систему. Нейролептики являются антагонистами дофаминовых рецепторов, за счет чего и реализуется их антипсихотический эффект. Однако следствием этого является возникновение ряда неврологических, гормональных, вегетативных и аффективных нарушений. Впоследствии было доказано участие серотонинэргической системы в формировании психопатологической симптоматики. Новые нейролептики (рисперидон, оланзапин) обладают равным сродством к дофаминовым и серотониновым рецепторам.
2. Транквилизаторы (анксиолитики, малые транквилизаторы, психоседатики) – устраняют эмоциональную напряженность, тревогу. В отличие от нейролептиков они не оказывают антипсихотического действия и не вызывают экстрапирамидных побочных эффектов.
   6 основных эффектов действия транквилизаторов:
   ㅤㅤ 1. Транквилизирующий или анксиолитический (уменьшение тревоги, страха, эмоциональной напряженности).
   ㅤㅤ 2. Седативный (психомоторная заторможенность, дневная сонливость, сопровождаемые снижением концентрации внимания, уменьшением скорости реакций, потенцирование действия алкоголя и других депремирующих ЦНС средств).
   ㅤㅤ 3. Миорелаксирующий (проявляется в виде ощущений слабости, вялости, усталости).
   ㅤㅤ 4. Противосудорожный.
   ㅤㅤ 5. Снотворный (в зависимости от применяемой дозы характерен для всех бензодиазепинов).
   ㅤㅤ 6. Вегетостабилизирующий (регулирование деятельности вегетативной нервной системы); эффект используют при купировании нейровегетативных проявлений тревоги и диэнцефальных кризов.
3. Антидепрессанты (тимолептики, тимоаналептики) – устраняют болезненно пониженное настроение и заторможенность психической деятельности.
   ㅤㅤ1. Ноотропы (психоэнергизаторы) повышают психический тонус, улучшают мышления, память.
   ㅤㅤ2. Аминалон (гаммалон) - препарат, являющийся производным ГАМК, обладает ноотропным эффектом с антиастеническим и вазовегетативным действием, улучшает концентрацию внимания, память. Выпускается в таблетках по 250 мг. Принимается курсами по 1-2 месяца, средняя терапевтическая доза 1,5 - 3 грамма в сутки. В качестве побочных явлений можеь вызывать диспептические расстройства, нарушения сна, колебания АД.
   ㅤㅤ3. Ацефен - обладает ноотропным эффектом с психостимулирующим и антиастеническим действием. Формы выпуска - таблетки по 100 мг. и флаконы для инъекций, содержащие 250 мг препарата. Назначается внутрь и внутримышечно, средняя терапевтическая доза 0,3 - 1,5 г.
   ㅤㅤ4. Пантогам (кальциевая соль гомопантотеновой кислоты) - ноотропный эффект с транквилизирующим, вазовегетативным действием. Выпускается в таблетках по 250 и 500 мг., средняя терапевтическая доза 0,3 - 1,5 г. В отдельных случаях может вызывать аллергические реакции.
   ㅤㅤ5. Пирацетам (ноотропил - циклическое соединение ГАМК) - преимущественно антиастеническое, ноотропное, вазовегетативное действие. Формы выпуска - таблетки по 200 мг, капсулы 400 мг, ампулы по 5 мл 20% раствора. Редко возникают побочные явления в виде возбуждения, диспептических расстройств.
   ㅤㅤ6. Пиридитол (энцефабол - дисульфид пиридоксина) - ноотропный эффект с психостимулирующим и антидепрессивным действием. Выпускается в таблетках по 50 и 100 мг., сироп во флаконах по 200 мл (0,1 г в 5 мл) средняя терапевтическая доза 0,2 - 0,6 г. В качестве побочных явлений может вызывать явления возбуждения, бессонницу, головную боль, тошноту.
4. Нормотимики. К этому классу относятся соли лития и некоторые противосудорожные препараты – карбамазепин и соли вальпроевой кислоты (натрия вальпроат).
   ㅤㅤСоли лития. Механизм терапевтического действия ионов лития до сих пор не выяснен. Предполагается, что вследствие сходства с ионами натрия, калия, магния ионы лития могут участвовать в изменении активности различных нейротрансмиттерных систем и структуры клеточных мембран.
   ㅤㅤПрименяются следующие препараты – лития карбонат, лития сульфат (преимущественно в ретардированной форме), лития оксибутират. Соли лития применяются для профилактики аффективных приступов и для лечения маниакальных состояний. Применяются также для лечения и профилактики шизоаффективных психозов и реккурентной шизофрении. Дозы подбираются индивидуально, в крови поддерживается концентрация лития в диапазоне 0,6 – 1,6 ммоль/л. Обычно это достигается при дозировке 600 – 1200 мг/сутки.

ㅤㅤ IV. ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ (ЭСТ)
ㅤㅤ Метод введен в клиническую практику итальянскими психиатрами Карлетти и Бини в 1938 году. Ранее применялись методы медикаментозной судорожной терапии (коразол, камфора), которые не нашли широкого использования в связи с трудностью подбора индивидуальных доз и многочисленными осложнениями.
ㅤㅤ Электросудорожная терапия заключается в вызывании эпилептического припадка электрическим разрядом.

ㅤㅤ Показания. Применяется при тяжелых и резистентных к терапии меланхолиях (и реже маниях), кататонических расстройствах (кататоническое возбуждение, реже – 19 ступор), злокачественной (фебрильной) кататонии, резистентных к терапии формах шизофрении. В целом при этих состояниях вначале проводится фармакотерапия, а при ее неудаче – электросудорожная терапия (витальным показанием к ЭСТ является фебрильная кататония). Если же при предыдущих приступах больные проявляли фармакологическую резистентность и хорошо реагировали на судорожную терапию, при рецидивах можно с нее и начинать. Лечение ЭСТ эффективно в 70-80 % случаев. Нередко судорожная терапия – это мероприятие, спасающее жизнь.
ㅤㅤ Противопоказаниями являются повышенное внутричерепное давление и тяжелые заболевания сердца (особенно нарушения проводимости). При общесоматических заболеваниях, особенно болезнях сердца, легких и сосудистой системы, показания определяются вместе с интернистами. При повышенном артериальном давлении предварительно необходимо добиться его нормализации. При водителе сердечного ритма, беременности, в позднем возрасте судорожная терапия также возможна.
ㅤㅤ Согласие. Важно обстоятельство информировать больного о характере и объеме лечения. Правильно информированный больной не испытывает страха перед лечением или не больше, чем перед другими видами лечения, и, не сомневаясь, соглашается на повторные сеансы. Разъяснения для согласия больного отмечаются в истории болезни. И в отношении наркоза больного необходимо информировать. И он должен дать согласие на исполнение анестезиологом своих обязанностей. Если больной в силу психического состояния не способен правильно оценить необходимость лечения и согласиться на него, можно применить правовое попечительство. Только при угрожающих жизни состояниях принимается немедленное лечение.

1. ㅤㅤ Предварительное обследование: рентген грудной клетки и (у больных свыше 60 лет) рентген шейного и грудного отделов позвоночника; ЭКГ и определение уровня электролитов сыворотки крови, мочевины, трансаминазы. Сахар крови. Определяются АД, частота пульса, обмен глюкозы. Наличие глаукомы. Определяется лево - и праворукость.
2. ㅤㅤ Премедикация и наркоз. В предшествующие лечению часы не дают никаких медикаментов, особенно транквилизаторов и снотворных (из-за влияния на порог судорожной готовности). При лечении литием возможно проводить ЭСТ при концентрации в крови ниже 0,4 ммоль/л. Непосредственно перед сеансом дают 0,5 мг атропина внутривенно, анестезиолог делает краткий наркоз (бревимитал, около 0,7 мг/кг массы тела) и мышечную релаксацию (сукцинил, 0,5 – 0,8 мг/кг массы тела). Отклонения от этих доз должны быть обсуждены между психиатром и анестезиологом. Интубация не обязательна, но возможна. Тубус языка, чтобы освободить верхние дыхательные пути. Резиновый валик между зубами, чтобы избежать прикуса языка и повреждения зубов.
3. ㅤㅤ Техника. Имеются разнообразные приборы с различными техническими характеристиками. Современные аппараты работают на основе короткоимпульсной технологии (преобладают синусоволновые приборы). Длительность протекания и сила тока при необходимости подбираются так, чтобы достичь расчетной длительности судорожного периода. Стимуляция обычно унилатеральная, проводится при помощи двух электродов, расположенных на недоминантном полушарии (парасагиттально и темпорально).
4. ㅤㅤ Завершение и наблюдение. Во время подачи тока сначала возникают инициальные подергивания конечностей, а затем (после паузы в несколько секунд) разворачивается собственно судорожный припадок. Время до наступления судорожного припадка и длительность судорог протоколируется, в том числе под ЭЭГ контролем. Для терапевтического эффекта решающим является появление очевидного, хотя и ослабленного судорожного припадка; это достигается как премедикацией, так и использованием соответствующих электротехнических средств, что необходимо учитывать при последующем лечении.

ㅤㅤ После короткого наркоза пациент находится в бодрствующем состоянии, хотя зачастую чувствует себя разбитым. Помимо всего прочего, он может быть дезориентирован. Поэтому, по меньшей мере, в течение сеанса кто-то обязательно должен при нем находиться. После этого он может проводить день как обычно.

ㅤㅤ Проведение курса лечения. Сеансы судорожной терапии проводятся с промежутками в два дня (возможны более короткие и более длительные интервалы). В большинстве случаев необходимо 6 – 10 сеансов. На все это время лекарственное лечение прерывается. Однако комбинация ЭСТ с нейролептиками или антидепрессантами возможна. Бензодиазепины по возможности следует отменить непосредственно перед ЭСТ, так как они обладают противосудорожным действием.
ㅤㅤ Побочные эффекты. ЭСТ – не такое тяжелое вмешательство, как долгое время считалось. Риск приравнивается к риску наркоза. У части больных возникают легкие обратимые расстройства когнитивных функций. Иногда бывает выраженная преходящая слабость, которая может находиться в связи с депрессией. Редко отмечается ретроградная и еще реже антероградная амнезия, распространяющаяся на период от нескольких дней до нескольких недель; она обратима. Проявлений расстройств памяти при использовании современных технических средств практически не бывает. Принятие этого метода больными и их родственниками достаточно высокое; страх перед лечением отмечается редко.
ㅤㅤ Механизм действия в деталях неизвестен. Развернутый припадок является непременным условием успеха. Однако до сих пор остается неясным, сам ли судорожный припадок или предполагаемый ингибиционный ответ головного мозга оказывает терапевтическое действие. Нейротрансмиттерные изменения обсуждаются как гипотеза. Судорожное лечение действует, как и другие антидепрессивные методики, уменьшением REM-фазы сна, хотя ее значение для механизмов действия неизвестно. Психопатологическая интерпретация показывает, что судорожная терапия лишает почвы любую психопатологическую симптоматику и, таким образом, обусловливает «бессилие» психоза.


ㅤㅤ V. ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ
ㅤㅤ С тех пор, как был открыт инсулин, он используется как психофармакологическое средство. В психиатрии лечение инсулиновыми комами (появившееся в 1935 г., введенное в клиническую практику австрийским психиатром Заккелем) почти 20 лет являлось главным средством соматической терапии. С появлением нейролептиков оно стало менее распространенным, потому что нейролептики не менее эффективно действуют в острой стадии, они проще в применении и риск лечения значительно меньше.

ㅤㅤ Показания к инсулинокоматозной терапии (в настоящее время применяемой крайне ограниченно): дебют параноидной шизофрении, другие формы резистентной к терапии шизофрении.
ㅤㅤ Показания к инсулиногипогликемической терапии: психовегетативные состояния истощения и упадка, тяжелые депрессивные (и другие) неврозы, упорные меланхолии и труднодоступные подострые шизофренические синдромы, а также терапевтическая резистентность.
ㅤㅤ Проведение: накануне вечером после ужина больной не должен больше употреблять ничего, содержащего калории. Утром между 7 и 8 часами больной получает маленькую дозу инсулина (вначале 8 МЕ, медленно повышая дозу до 40 МЕ или более). Во время слабовыраженной гипогликемии могут проявляться усталость и легкие вегетативные явления. Спустя примерно полтора часа гипогликемию прерывают питьем стакана воды с глюкозой (кроме больных с резекцией желудка) и приемом обильного завтрака (иногда инъекции 0,5 – 1,0 мл глюкагона). Затем больной проводит свой день в клинике как обычно. Лечение проводиться ежедневно (без выходных), в течение 4-6 недель.
ㅤㅤ Лечение для физически здоровых людей совершенно безопасно (перед лечением проводят тест с сахарной нагрузкой). Механизм действия видится в вегетативной и психической перестройке. Во время лечения инсулином нарастает масса тела, что положительно воспринимается больным с недостаточной массой, и отрицательно – лицами с избыточной массой.

ㅤㅤ Малый курс инсулина практикуется сейчас лишь в немногих лечебных заведениях. Хотя круг показаний сужается из-за введения психофармакологических средств, все же малый курс инсулина полезен как альтернативное лечение: при терапевтической резистентности психических расстройств примерно в ¾ случаев в лечении отмечается сдвиг в сторону существенного улучшения.

 

[Trezor Henderson]

М И Н И С Т Е Р С Т В ОㅤㅤЗ Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Я
С И Н Е ЙㅤㅤФ Е Д Е Р А Ц И И

УЧЕБНО - МЕТОДИЧЕСКОЕㅤㅤПОСОБИЕㅤㅤПОㅤㅤВЫПОЛНЕНИЮㅤㅤРАБОТЫㅤㅤПОㅤㅤПРОФЕССИИ.
ТЕОРИЯㅤㅤИㅤㅤПРАКТИКАㅤㅤПОㅤㅤСПЕЦИАЛЬНОСТИ.ㅤㅤСБОРНИКㅤㅤТЕОРЕТИЧЕСКОГОㅤㅤМАТЕРИАЛА



ПРОФИЛЬ 8. КУРС ОБЩЕЙ ПСИХОЛОГИИ. ПСИХИАТРИЯ
8.6 ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ ЭКСПЕРТИЗ

​

ㅤㅤ При временной утрате трудоспособности психически больные получают больничный лист, который при наличии показаний может продлеваться на срок до 10 месяцев (( дней )). При стойком снижении или утрате трудоспосбности больному определяется одна из трех групп инвалидности. Решение этого вопроса осуществляется специализированными комиссиями на основе степени утраты больным способности к труду, ее стойкости и необратимости.

ㅤㅤ I группа инвалидности устанавливается при наличии социальной недостаточности, требующей социальной защиты и помощи вследствие нарушения здоровья со стойким значительно выраженным расстройством функций организма. Такие больные не только не могут работать, но нуждаются в уходе или надзоре. Чаще это больные с глубоким слабоумием, в конечных состояниях шизофрении.
ㅤㅤ II группа устанавливается при стойко выраженном расстройстве функции организма, которое приводит к невоможности работать, либо обучаться. Больные 2-й группы по психическому заболеванию могут работать лишь в специализированных условиях – в лечебно-производственных мастерских.
ㅤㅤ При назначении III группы инвалидности комиссия основывается на том, что вследствие психического расстройства больной не может работать по специальности, либо на прежнем месте работы и должен перейти на нижеоплачиваемую работу.
ㅤㅤ Группа инвалидности может устанавливаться на срок один, два года, либо пожизненно.

ВОЕННО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
​

ㅤㅤ Решает вопросы о годности к военной службе лиц с психическими расстройствами. Проводится в отношении призывников, где решается вопрос о возможности призыва в армию, а также в отношении военнослужащих о возможности продолжения военной службы. Проводит медицинское освидетельствование военно-врачебная комиссия (ВВК). Рассматривая состояние здоровья призывника, ВВК учитывает следующие основные критерии:
ㅤㅤ 1) наличие нарушений в функциях отдельных органов и систем организма
ㅤㅤ 2) степень имеющихся патологических изменений
ㅤㅤ 3) частоту обострений.

ㅤㅤ Установлено пять категорий годности к воинской службе по психиатрической шкале:
ㅤㅤ ㅤㅤ «А» — годен к военной службе. Данный показатель означает, что у призывника нет проблем со здоровьем и он может служить во всех войсках, включая элитные.
ㅤㅤ ㅤㅤ «Б» — годен с незначительными ограничениями.
ㅤㅤ ㅤㅤ «В» — ограниченно годен.
ㅤㅤ ㅤㅤ «Г» — временно не годен.
ㅤㅤ ㅤㅤ «Д» — не годен.

ㅤㅤ Психическая патология представлена болезнями:
ㅤㅤ ㅤㅤ 1. Олигофрения.
ㅤㅤ ㅤㅤ 2. Эпилепсия и судорожные синдромы.
ㅤㅤ ㅤㅤ 3. Аффективная патология.
ㅤㅤ ㅤㅤ 4. Шизофрения.
ㅤㅤ ㅤㅤ 5. Органическая патология ЦНС вследствие перенесенных экзогенно-органических вредностей.
ㅤㅤ ㅤㅤ 6. Алкоголизм, наркомании, психические расстройства интоксикационной природы.
ㅤㅤ ㅤㅤ 7. Психопатии.
ㅤㅤ ㅤㅤ 8. Реактивные психозы и невротические состояния.
ㅤㅤ ㅤㅤ 9. Психические расстройства в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы.

СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА​

ㅤㅤ Назначение судебно-психиатрической экспертизы.
ㅤㅤ Судебные психиатры решают вопросы о вменяемости, о дееспособности, о возможности отбывания наказания, о способности свидетеля и потерпевшего правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значения для дела, и давать о них правильные показания, а также о применении тех или иных мер медицинского характера в отношении невменяемых.

ㅤㅤ Проведение судебно-психиатрической экспертизы.
ㅤㅤ Судебно-психиатрическим экспертом может быть только лицо, имеющее звание врача и прошедшее специализацию по психиатрии (в настоящее время судебномедицинская служба является самостоятельной структурой и экспертом-психиатром выступает врач, аттестованный комиссией на должность государственного судебного медицинского эксперта-психиатра). Кроме того, эксперт должен быть объективен, не иметь личной заинтересованности в результатах экспертизы. Обладать специальными познаниями и практическим опытом в области психиатрии. Эксперт призван помочь следствию и суду выяснить те фактические обстоятельства по делу, которые не могут быть установлены без экспертизы. Знакомясь с доказательствами по делу, эксперт своими разъяснениями и выводами помогает следствию и суду установить, имеет ли он дело с психически больным или психически здоровым человеком, каков характер психического заболевания, если оно имеется.
ㅤㅤ Судебно-психиатрическая экспертиза, как правило, проводится комиссионно в составе не менее трех психиатров: докладчика, члена и председателя комиссии. В диагностически сложных и наиболее ответственных случаях комиссия обычно состоит из большего числа членов; проведение экспертизы двумя или одним психиатром допускается лишь как исключение при объективной невозможности обеспечить полный состав комиссии.

ㅤㅤ Виды судебно-психиатрической экспертизы
ㅤㅤ На основе сложившейся многолетней практики судебно-психиатрическая экспертиза осуществляется в следующих видах:
ㅤㅤ ㅤㅤ - экспертиза в кабинете следователя;
ㅤㅤ ㅤㅤ - амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза;
ㅤㅤ ㅤㅤ - стационарная судебно-психиатрическая экспертиза;
ㅤㅤ ㅤㅤ - экспертиза в судебном заседании;
ㅤㅤ ㅤㅤ - заочная (и как частный вид посмертная) судебно-психиатрическая экспертиза.

ㅤㅤ Заключение судебно-психиатрической экспертизы и его оценка следственными органами и судом.
ㅤㅤ Заключение экспертной судебно-психиатрической комиссии оформляется актом экспертизы. Акт судебно-психиатрической экспертизы является одним из источников доказательств по делу. Приводимые фактические данные должны быть максимально точными и сопровождаться указанием, откуда они почерпнуты (из материалов дела, со слов обследуемого, из медицинской документации). Содержание акта должно быть понятно не только специалистам-психиатрам, но и судебно-следственным работникам. Он должен включать не только выводы о диагнозе и судебно-психиатрической оценке, но и обоснование этих выводов, вытекающее из данных о психическом состоянии подэкспертного в прошлом и в период обследования. Акт судебно-психиатрической экспертизы состоит из введения, сведений о прошлой жизни обследуемого, истории настоящего заболевания (если таковое имеется), описания физического, неврологического и психического состояния (включая результаты лабораторных исследований), заключительной, так называемой мотивировочной части. Последняя состоит из выводов и их обоснования

ㅤㅤФормула невменяемости
ㅤㅤМногообразие клинических проявлений и различная тяжесть нарушений психики обусловливают в структуре формулы невменяемости два критерия: медицинский и юридический.

ㅤㅤМедицинский критерий невменяемости представляет собой обобщающий перечень психических болезненных расстройств, которые подразделяются на 4 группы:
ㅤㅤ ㅤㅤ1) хроническое психическое расстройство;
ㅤㅤ ㅤㅤ2) временное психическое расстройство;
ㅤㅤ ㅤㅤ3) слабоумие;
ㅤㅤ ㅤㅤ4) иное болезненное состояние психики.

​

ㅤㅤПервая группа включает непрерывно или приступообразно протекающие психические заболевания, имеющие тенденцию к прогрессированию и приводящие к глубоким и стойким личностным изменениям, - шизофрению, старческое слабоумие, пресенильные психозы, прогрессивный паралич и др. ​

ㅤㅤВо вторую группу входят психические расстройства, имеющие различную продолжительность и заканчивающиеся выздоровлением. Сюда относятся алкогольные психозы в форме дерилия, галлюциноза, параноида; реактивные психозы; исключительные состояния. ​

ㅤㅤТретья группа болезней, составляющих медицинский критерий, объединяет все случаи различных по этиологии состояний стойкого снижения психической деятельности, сопровождающихся поражением интеллекта, в первую очередь мышления, памяти и критики, необратимыми изменениями личности, а также выраженным нарушением или невозможностью социального приспособления. ​

ㅤㅤЧетвертая группа включает состояния, не являющиеся психическими заболеваниями в узком смысле этого слова, но характеризующиеся теми или иными нарушениями психической деятельности: психопатии, психический инфантилизм и другие.​

ㅤㅤЮридический (психологический) критерий невменяемости определяет степень выраженности нарушений интеллекта (способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий), либо волевых нарушений (способность руководить своими действиями).