ᴍɪɴɪsᴛʀʏ ᴏꜰ ʜᴇᴀʟᴛʜ ✚ Учебное методическое пособие [УМП]

Trevor Henderson · 19.01.2025

ПРОФИЛЬ 2. ОБУЧЕНИЕ И ОБРАЗОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА

2.1. ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Медицинское образование - процесс получения теоретических знаний, практических навыков и профессиональных компетенций, необходимых для осуществления медицинской деятельности.

Основная цель медицинского образования заключается в подготовке квалифицированных специалистов, способных оказывать медицинскую помощь, соблюдать профессиональную этику и принимать обоснованные решения в пределах своей компетенции.

Основные задачи медицинского образования:

Изучение анатомии, физиологии и основных принципов функционирования человеческого организма.
Освоение методов диагностики, профилактики и лечения заболеваний.
Формирование навыков общения с пациентами и медицинским персоналом.
Изучение правил медицинской этики и деонтологии.
Развитие клинического мышления и способности анализировать медицинскую информацию.
Освоение практических навыков оказания медицинской помощи.

Основные этапы подготовки медицинского работника:

Теоретическая подготовка. Изучение медицинских дисциплин, профессиональной терминологии и принципов работы медицинских учреждений.
Практическая подготовка. Применение полученных знаний в учебных и клинических условиях под руководством квалифицированных специалистов.
Проверка знаний. Оценка теоретической подготовки и практических навыков посредством экзаменов, тестирования и аттестации.
Повышение квалификации. Постоянное совершенствование профессиональных знаний и навыков в процессе медицинской деятельности.

Заключение: медицинское образование является основой профессионального развития медицинского работника. Качественная подготовка специалиста способствует повышению безопасности пациентов и эффективности медицинской помощи.

Trevor Henderson · 19.01.2025

ПРОФИЛЬ 2. ОБУЧЕНИЕ И ОБРАЗОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА

2.2. МЕТОДЫ ОБУЧЕНИЯ И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

Профессиональное развитие медицинского работника - непрерывный процесс совершенствования теоретических знаний, практических навыков и профессиональных качеств, необходимых для выполнения должностных обязанностей.

Обучение медицинских работников осуществляется с использованием различных методов, направленных на развитие профессиональных компетенций.

Основные методы обучения:

Лекции. Систематизированное изложение теоретического материала преподавателем или квалифицированным специалистом.
Семинары. Обсуждение профессиональных вопросов, клинических ситуаций и изученного материала.
Практические занятия. Отработка медицинских навыков и алгоритмов выполнения процедур.
Симуляционное обучение. Моделирование медицинских ситуаций с использованием учебного оборудования и тренажёров.
Наставничество. Передача профессионального опыта от квалифицированного медицинского работника менее опытному сотруднику.
Самостоятельное обучение. Изучение учебной литературы, медицинских рекомендаций и других профессиональных материалов.

Этапы освоения профессиональных навыков:

Ознакомление. Изучение назначения процедуры, показаний, противопоказаний и порядка её выполнения.
Демонстрация. Наблюдение за выполнением процедуры квалифицированным специалистом.
Практическая отработка. Выполнение учебных действий под контролем наставника.
Оценка результатов. Проверка правильности выполнения процедуры и выявление допущенных ошибок.
Закрепление навыков. Повторение изученного материала и совершенствование практической подготовки.

Оценка профессиональной подготовки:

Для определения уровня знаний и практических навыков медицинского работника могут применяться:

Теоретическое тестирование.
Устный опрос.
Практический экзамен.
Разбор клинических ситуаций.
Оценка выполнения профессиональных обязанностей.

Непрерывное профессиональное развитие предусматривает регулярное обновление знаний в соответствии с развитием медицинской науки, появлением новых диагностических методов и совершенствованием лечебных технологий.

Заключение: систематическое обучение, практическая подготовка и профессиональное развитие позволяют медицинскому работнику поддерживать необходимый уровень квалификации и повышать качество оказываемой медицинской помощи.

Vasyl_Knyazeviladze · 11.10.2026

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СИНЕЙ ФЕДЕРАЦИИ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Теоретические основы и практические аспекты профессиональной медицинской деятельности

ПРОФИЛЬ 9. НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ

ВВЕДЕНИЕ В ДИСЦИПЛИНУ

Неотложная медицинская помощь представляет собой комплекс диагностических, лечебных и организационных мероприятий, направленных на своевременное распознавание и устранение острых нарушений состояния здоровья, способных привести к тяжёлым осложнениям, необратимому повреждению органов или смерти пациента.

Необходимость оказания неотложной помощи возникает при острых заболеваниях, травмах, отравлениях, нарушениях дыхания, кровообращения, сознания и других патологических процессах, требующих своевременного медицинского вмешательства.

В клинической практике особое значение имеет разграничение неотложных и экстренных состояний. Экстренные состояния характеризуются непосредственной угрозой жизни и требуют незамедлительного оказания медицинской помощи. Неотложные состояния также требуют своевременного вмешательства, однако непосредственная угроза жизни на момент обследования может отсутствовать.

Реаниматология является разделом клинической медицины, изучающим механизмы развития критических состояний, методы предупреждения и лечения тяжёлых нарушений жизненно важных функций, а также способы восстановления и поддержания деятельности органов и систем организма.

Предметом реаниматологии являются патологические процессы, сопровождающиеся выраженной недостаточностью дыхания, кровообращения, нарушениями обмена веществ и функций центральной нервной системы.

Неотложная медицина и реаниматология тесно связаны с терапией, хирургией, кардиологией, неврологией, анестезиологией, токсикологией и другими клиническими дисциплинами.

I. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ И ИХ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Критическое состояние представляет собой тяжёлое нарушение жизнедеятельности организма, при котором механизмы физиологической компенсации оказываются недостаточными для поддержания нормального функционирования органов и тканей.

Развитие критического состояния может сопровождаться недостаточным поступлением кислорода к тканям, нарушением кровоснабжения жизненно важных органов, изменением кислотно-основного состояния, расстройствами сознания и прогрессирующей органной дисфункцией.

Основные причины возникновения критических состояний:

Острые нарушения сердечной деятельности и кровообращения.
Тяжёлые травмы и массивная кровопотеря.
Острая дыхательная недостаточность.
Нарушения мозгового кровообращения.
Тяжёлые инфекционные заболевания и сепсис.
Острые отравления лекарственными препаратами и токсическими веществами.
Анафилаксия и другие тяжёлые аллергические реакции.
Выраженные метаболические и эндокринные нарушения.

В зависимости от характера заболевания критическое состояние может развиваться внезапно либо формироваться постепенно. Скорость его прогрессирования определяется причиной патологического процесса, исходным состоянием организма, возрастом пациента, сопутствующими заболеваниями и своевременностью медицинского вмешательства.

Клиническая оценка критического состояния основывается прежде всего на выявлении нарушений проходимости дыхательных путей, дыхания, кровообращения и функций центральной нервной системы.

II. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНЫ

Неотложная медицинская помощь объединяет несколько взаимосвязанных направлений профессиональной деятельности.

Первичная оценка состояния пациента.

Предусматривает выявление непосредственных угроз жизни, определение уровня сознания, оценку дыхания, кровообращения и других показателей жизнедеятельности организма.

Экстренная диагностика.

Включает применение клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, позволяющих в ограниченное время установить вероятную причину ухудшения состояния пациента.

Неотложное лечение.

Направлено на устранение опасных нарушений, стабилизацию состояния пациента и предупреждение дальнейшего развития патологического процесса.

Реанимационные мероприятия.

Предусматривают восстановление жизненно важных функций при остановке кровообращения и других состояниях, требующих проведения реанимации.

Интенсивная терапия.

Представляет собой комплекс лечебных мероприятий, направленных на поддержание и восстановление нарушенных функций органов и систем при тяжёлых и критических состояниях.

Медицинская эвакуация и транспортировка.

Включает организацию безопасного перемещения пациента в медицинское учреждение, располагающее необходимыми диагностическими и лечебными возможностями.

III. ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Оказание неотложной медицинской помощи представляет собой последовательный процесс, объединяющий догоспитальные и госпитальные мероприятия.

1. Догоспитальный этап.

На данном этапе осуществляется первичное распознавание опасного состояния, оценка обстановки, обеспечение безопасности пациента и медицинского персонала, проведение доступных лечебных мероприятий и организация дальнейшей транспортировки.

2. Приёмно-диагностический этап.

После поступления пациента в медицинское учреждение проводится оценка тяжести состояния, определяется очерёдность оказания помощи, выполняются необходимые диагностические исследования и начинается соответствующее лечение.

3. Этап интенсивной терапии.

При выраженных нарушениях жизненно важных функций пациенту обеспечивается специализированное наблюдение, непрерывный мониторинг физиологических показателей и проведение интенсивного лечения.

4. Этап дальнейшего лечения и восстановления.

После стабилизации состояния пациента медицинская помощь направляется на устранение основного заболевания, предупреждение осложнений, восстановление нарушенных функций и проведение необходимых реабилитационных мероприятий.

Переход между этапами определяется клиническим состоянием пациента и возможностями соответствующего медицинского учреждения.

IV. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Работа медицинского персонала при оказании неотложной помощи основывается на следующих принципах:

Своевременность. Раннее выявление опасных нарушений и минимизация задержек при оказании медицинской помощи.
Приоритет жизненно важных функций. Первоначальное устранение нарушений, представляющих непосредственную угрозу жизни пациента.
Последовательность. Выполнение диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с тяжестью состояния и установленными клиническими приоритетами.
Непрерывность наблюдения. Регулярная оценка состояния пациента и результатов проводимого лечения.
Командное взаимодействие. Чёткое распределение профессиональных обязанностей и согласованность действий медицинского персонала.
Соблюдение профессиональной компетенции. Проведение медицинских вмешательств в соответствии с квалификацией, полномочиями и действующими клиническими протоколами.
Документирование. Своевременная регистрация клинических данных, проведённых мероприятий и изменений состояния пациента.

В условиях критического состояния особое значение приобретают клиническое мышление, способность быстро оценивать поступающую информацию и умение определять наиболее значимые нарушения без потери последовательности действий.

СТРУКТУРА УЧЕБНОГО ПРОФИЛЯ

9.1 Основы оказания неотложной помощи

Изучение принципов первичного обследования пациента, распознавания угрожающих состояний, оценки жизненно важных функций и определения первоначальной лечебной тактики.

9.2 Сердечно-лёгочная реанимация

Изучение причин и механизмов остановки кровообращения, клинических признаков остановки сердца, принципов базовой и расширенной сердечно-лёгочной реанимации, а также мероприятий после восстановления самостоятельного кровообращения.

9.3 Острые нарушения кровообращения и шок

Изучение механизмов развития циркуляторной недостаточности, разновидностей шока, нарушений тканевой перфузии, клинических проявлений и принципов оказания медицинской помощи.

9.4 Кровотечения и неотложные состояния

Изучение классификации кровотечений, механизмов острой кровопотери, способов временной и окончательной остановки кровотечения, а также особенностей оказания помощи при состояниях, сопровождающихся угрозой жизни.

Vasyl_Knyazeviladze · 11.10.2026

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СИНЕЙ ФЕДЕРАЦИИ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Теоретические основы и практические аспекты профессиональной медицинской деятельности

ПРОФИЛЬ 9. НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ
9.1 ОСНОВЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Неотложная медицинская помощь представляет собой совокупность мероприятий, направленных на своевременное распознавание, диагностику и лечение острых заболеваний, травм и патологических состояний, требующих медицинского вмешательства в ограниченный промежуток времени.

Основной задачей медицинского работника является выявление нарушений, представляющих непосредственную угрозу жизни, определение степени тяжести состояния пациента и проведение необходимых мероприятий в соответствии с установленными клиническими приоритетами.

В отличие от плановой медицинской помощи, обследование пациента при неотложном состоянии осуществляется одновременно с выявлением и устранением наиболее опасных нарушений. Полное установление диагноза не должно задерживать помощь при очевидной угрозе жизни.

I. КЛАССИФИКАЦИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Неотложные состояния различаются по происхождению, характеру патологического процесса, тяжести клинических проявлений и степени нарушения жизненно важных функций.

1. По происхождению.

Терапевтические. Острые заболевания внутренних органов, нарушения сердечной деятельности, дыхательной функции и обмена веществ.
Хирургические. Острые заболевания органов брюшной полости, внутренние кровотечения и другие состояния, при которых может потребоваться оперативное вмешательство.
Травматические. Механические повреждения тканей и органов, переломы, черепно-мозговые травмы и сочетанные повреждения.
Неврологические. Острые нарушения мозгового кровообращения, судорожные приступы и внезапные расстройства сознания.
Токсикологические. Отравления лекарственными препаратами, химическими соединениями и другими токсическими веществами.
Инфекционные. Тяжёлые инфекционные процессы, сопровождающиеся системными нарушениями и органной дисфункцией.

2. По степени тяжести.

Выделяют состояния, не сопровождающиеся непосредственной угрозой жизни на момент обследования, и критические состояния, при которых нарушение жизненно важных функций требует незамедлительного вмешательства.

Тяжесть состояния определяется совокупностью клинических признаков, а не исключительно выраженностью жалоб пациента. Отсутствие интенсивной боли или сохранённое сознание не исключают опасного патологического процесса.

3. По характеру развития.

Внезапные состояния, возникающие в течение нескольких секунд или минут.
Остро развивающиеся состояния, прогрессирующие в течение часов.
Состояния с постепенным ухудшением на протяжении нескольких суток.

Скорость развития патологического процесса учитывается при определении срочности медицинского вмешательства и необходимости дальнейшего наблюдения.

II. ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Первичная оценка направлена на быстрое выявление нарушений, способных привести к смерти или необратимому повреждению органов.

Перед непосредственным обследованием необходимо оценить безопасность окружающей обстановки. При наличии опасных факторов медицинский работник должен принять меры по собственной защите, предотвращению дополнительных повреждений пациента и привлечению соответствующих служб.

Одним из распространённых подходов к первичному обследованию является алгоритм ABCDE, предусматривающий последовательную оценку дыхательных путей, дыхания, кровообращения, неврологического состояния и общего осмотра пациента.

A (Airway). Проходимость дыхательных путей.

Оценивается способность пациента поддерживать свободное прохождение воздуха через верхние дыхательные пути.

Признаками нарушения проходимости могут являться:

Отсутствие нормального прохождения воздуха.
Шумное дыхание, стридор или выраженное хрипение.
Неспособность говорить при сохранённом сознании.
Наличие инородных тел, рвотных масс или других препятствий.
Снижение уровня сознания с утратой защитных рефлексов.

При выявлении обструкции необходимо немедленно применять соответствующие методы восстановления проходимости дыхательных путей с учётом предполагаемой причины и квалификации медицинского работника.

B (Breathing). Оценка дыхания.

После оценки дыхательных путей исследуются частота, глубина, ритм и эффективность дыхательных движений.

Обращают внимание на:

Частоту дыхательных движений.
Симметричность экскурсии грудной клетки.
Использование вспомогательной дыхательной мускулатуры.
Наличие одышки и патологических дыхательных шумов.
Окраску кожных покровов и слизистых оболочек.
Показатели насыщения крови кислородом при наличии пульсоксиметра.

У здорового взрослого человека в состоянии покоя частота дыхательных движений обычно составляет приблизительно 12-20 в минуту.

Значительное отклонение частоты дыхания от нормальных значений, выраженная дыхательная недостаточность или отсутствие нормального дыхания требуют незамедлительной оценки и соответствующего вмешательства.

Показатели пульсоксиметрии необходимо интерпретировать с учётом клинического состояния пациента и возможных ограничений измерения.

C (Circulation). Оценка кровообращения.

Оценивается эффективность циркуляции крови и наличие признаков недостаточного кровоснабжения органов и тканей.

Основными показателями являются:

Частота и характер пульса.
Артериальное давление.
Температура и окраска кожных покровов.
Время капиллярного наполнения.
Наличие наружного кровотечения.
Признаки нарушения периферической перфузии.

Для взрослого человека нормальная частота сердечных сокращений в покое обычно составляет 60-100 ударов в минуту. Однако показатели пульса и артериального давления должны оцениваться с учётом возраста, сопутствующих заболеваний и клинической ситуации.

Холодные конечности, выраженная бледность, спутанность сознания и слабый периферический пульс могут свидетельствовать о нарушении кровообращения даже при отсутствии выраженной артериальной гипотензии.

При массивном наружном кровотечении его остановка является первоочередной задачей и может предшествовать остальным этапам обследования.

D (Disability). Оценка неврологического состояния.

На данном этапе определяется уровень сознания и выявляются признаки острых нарушений функций центральной нервной системы.

Для быстрой оценки сознания может применяться шкала AVPU:

A (Alert). Пациент бодрствует и реагирует самостоятельно.
V (Voice). Пациент реагирует на голосовое обращение.
P (Pain). Реакция возникает только на болевой раздражитель.
U (Unresponsive). Реакция на внешние раздражители отсутствует.

При необходимости проводится более подробная оценка по шкале комы Глазго.

Дополнительно исследуются размеры и реакция зрачков, симметричность движений конечностей, наличие судорог и уровень глюкозы крови, если нарушение сознания может быть связано с гипогликемией.

E (Exposure). Общий осмотр пациента.

Предусматривает выявление повреждений, кожных изменений, признаков кровотечения, отёков, патологических образований и других проявлений заболевания, которые могли остаться незамеченными при первоначальной оценке.

Осмотр проводится с соблюдением конфиденциальности, сохранением достоинства пациента и предупреждением переохлаждения.

III. ВТОРИЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И СБОР АНАМНЕЗА

После устранения непосредственных угроз жизни проводится более подробное обследование пациента, направленное на уточнение характера заболевания и определение дальнейшей лечебной тактики.

Вторичное обследование включает сбор жалоб, анамнеза, физикальное исследование и применение дополнительных диагностических методов.

Сбор жалоб.

Необходимо установить основные симптомы, время их возникновения, продолжительность, интенсивность и обстоятельства развития.

При наличии болевого синдрома уточняются локализация, характер боли, её распространение, связь с физической нагрузкой, приёмом пищи, дыханием и другими факторами.

Сбор анамнеза.

Для систематизации информации может использоваться схема SAMPLE:

S (Signs and Symptoms). Клинические признаки и жалобы пациента.
A (Allergies). Известные аллергические реакции.
M (Medications). Принимаемые лекарственные препараты.
P (Past Medical History). Перенесённые заболевания и значимые особенности медицинского анамнеза.
L (Last Oral Intake). Последний приём пищи и жидкости.
E (Events). Обстоятельства, предшествовавшие ухудшению состояния.

Если пациент не способен самостоятельно предоставить сведения, информацию по возможности получают от сопровождающих лиц, свидетелей происшествия или из доступной медицинской документации.

Физикальное обследование.

В зависимости от клинической ситуации применяются осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация.

Обследование должно быть направлено на выявление объективных признаков заболевания и не должно необоснованно задерживать необходимые лечебные мероприятия.

IV. ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ФУНКЦИЙ

Мониторинг физиологических показателей позволяет оценивать тяжесть состояния пациента, выявлять ухудшение и определять эффективность проводимого лечения.

1. Частота сердечных сокращений.

Характеризует количество сокращений сердца за одну минуту.

Увеличение частоты сердечных сокращений называется тахикардией, уменьшение - брадикардией. Клиническое значение данных изменений зависит от состояния пациента, наличия симптомов и сопутствующих нарушений.

2. Артериальное давление.

Отражает давление крови на стенки артерий и является одним из показателей состояния сердечно-сосудистой системы.

Выраженное снижение артериального давления может сопровождаться недостаточной перфузией жизненно важных органов. Вместе с тем нормальное давление не всегда исключает начальные нарушения кровообращения.

3. Частота дыхательных движений.

Изменения частоты дыхания могут быть ранними признаками дыхательной недостаточности, метаболических нарушений, инфекционного процесса и других патологических состояний.

4. Насыщение крови кислородом.

Пульсоксиметрия позволяет неинвазивно оценивать периферическую сатурацию кислорода.

Результат исследования рассматривается совместно с частотой дыхания, клиническими признаками дыхательной недостаточности и особенностями основного заболевания.

5. Температура тела.

Повышение температуры может сопровождать инфекционные, воспалительные и другие патологические процессы.

Снижение температуры тела наблюдается при переохлаждении, некоторых тяжёлых заболеваниях и нарушениях терморегуляции.

6. Уровень сознания.

Изменения сознания могут свидетельствовать о нарушении мозгового кровообращения, недостаточном поступлении кислорода, метаболических расстройствах, интоксикации и других опасных состояниях.

При обследовании необходимо учитывать динамику показателей. Повторные измерения нередко имеют большее диагностическое значение, чем отдельное значение, полученное при первоначальном осмотре.

V. МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРИОРИТЕТОВ

Медицинская сортировка представляет собой распределение пациентов по степени срочности необходимой помощи с учётом тяжести состояния, характера повреждений и доступных медицинских ресурсов.

Основной целью сортировки является своевременное выявление пациентов, которым медицинское вмешательство требуется в первую очередь.

При определении приоритета учитываются:

Наличие непосредственной угрозы жизни.
Степень нарушения дыхания и кровообращения.
Уровень сознания.
Наличие массивного кровотечения.
Скорость прогрессирования патологического состояния.
Предполагаемая необходимость специализированного лечения.

В медицинских учреждениях могут применяться различные стандартизированные системы сортировки, предусматривающие распределение пациентов по нескольким категориям срочности.

Высший приоритет предоставляется пациентам с непосредственной угрозой жизни, требующим незамедлительного вмешательства.

Повышенный приоритет устанавливается при наличии потенциально опасных нарушений, способных быстро привести к ухудшению состояния.

Менее срочные категории включают пациентов, состояние которых на момент оценки является относительно стабильным и допускает ожидание медицинского обследования в пределах установленных сроков.

Категория срочности не является постоянной. При изменении состояния пациента должна проводиться повторная оценка с возможным пересмотром первоначального решения.

VI. ПРИНЦИПЫ ПЕРВОНАЧАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Первоначальная помощь направлена на устранение выявленных угроз жизни и предупреждение дальнейшего ухудшения состояния пациента.

Обеспечение проходимости дыхательных путей.

При нарушении проходимости применяются соответствующие методы её восстановления. Выбор вмешательства зависит от причины обструкции, уровня сознания, наличия травмы и профессиональной подготовки медицинского работника.

Поддержание дыхания.

При признаках дыхательной недостаточности оценивается необходимость кислородной поддержки, вспомогательной вентиляции и других мероприятий, предусмотренных клиническими протоколами.

Поддержание кровообращения.

Включает выявление и остановку опасного кровотечения, оценку тканевой перфузии, установление возможной причины циркуляторных нарушений и проведение соответствующего лечения.

Предупреждение вторичных повреждений.

Особое внимание уделяется предупреждению гипоксии, переохлаждения, дальнейшей кровопотери и других факторов, способных усугубить патологический процесс.

Повторная оценка состояния.

После каждого значимого вмешательства необходимо оценивать его результат и повторно проверять жизненно важные функции пациента.

При отсутствии нормального дыхания у пациента без сознания следует немедленно оценить признаки остановки кровообращения и действовать по алгоритму сердечно-лёгочной реанимации. Данное направление подробно рассматривается в разделе 9.2.

VII. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Дополнительное обследование проводится в соответствии с предполагаемой причиной неотложного состояния и доступностью диагностических средств.

Электрокардиография.

Применяется для оценки электрической активности сердца, выявления нарушений ритма и признаков некоторых острых сердечно-сосудистых заболеваний.

Лабораторная диагностика.

Может включать определение концентрации глюкозы, электролитов, показателей газового состава крови, гемоглобина, маркеров повреждения миокарда и других лабораторных параметров.

Ультразвуковое исследование.

Используется для выявления отдельных патологических изменений внутренних органов, оценки некоторых причин нарушения кровообращения и обнаружения свободной жидкости в анатомических полостях.

Рентгенологические методы.

Применяются при подозрении на повреждения костных структур, заболевания органов грудной клетки и другие состояния, требующие визуализации.

Компьютерная томография.

Позволяет получать послойные изображения органов и тканей и используется при определённых травматических, неврологических, сосудистых и других острых состояниях.

Выбор метода диагностики определяется клиническими показаниями. При нестабильном состоянии пациента проведение исследования не должно необоснованно откладывать жизненно необходимое лечение.

VIII. НАБЛЮДЕНИЕ, ТРАНСПОРТИРОВКА И ПЕРЕДАЧА ПАЦИЕНТА

После первоначальной стабилизации состояния определяется необходимость дальнейшего лечения и госпитализации.

Решение о транспортировке принимается с учётом тяжести заболевания, вероятности ухудшения состояния, необходимости специализированного вмешательства и возможностей принимающего медицинского учреждения.

Во время транспортировки обеспечиваются:

Контроль жизненно важных функций.
Наблюдение за уровнем сознания.
Сохранение проходимости дыхательных путей.
Продолжение необходимых лечебных мероприятий.
Предупреждение дополнительных повреждений.
Готовность к действиям при внезапном ухудшении состояния.

Передача пациента должна сопровождаться предоставлением медицинскому персоналу принимающего учреждения достоверной информации о состоянии больного.

Для структурированной передачи сведений может применяться схема SBAR:

S (Situation). Текущая клиническая ситуация и причина обращения.
B (Background). Значимые сведения о заболевании и медицинском анамнезе.
A (Assessment). Результаты обследования и оценка состояния.
R (Recommendation). Предлагаемые дальнейшие действия и необходимые мероприятия.

Особое значение имеет указание времени появления симптомов, выявленных нарушений, проведённого лечения и реакции пациента на медицинские вмешательства.

IX. ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Ошибки при оказании неотложной медицинской помощи могут возникать вследствие недостаточной оценки состояния пациента, нарушения последовательности действий, ограниченности информации и недостаточной координации медицинского персонала.

К наиболее значимым относятся:

Несвоевременное выявление нарушений дыхания и кровообращения.
Недооценка тяжести состояния при относительно удовлетворительных отдельных физиологических показателях.
Проведение второстепенных диагностических мероприятий до устранения непосредственных угроз жизни.
Отсутствие повторной оценки после проведённого вмешательства.
Недостаточный контроль состояния пациента при транспортировке.
Неполная передача клинической информации между медицинскими работниками.
Проведение вмешательств без учёта показаний, противопоказаний и профессиональной компетенции.

Предупреждение подобных ошибок основывается на систематическом обследовании пациента, соблюдении клинических алгоритмов, своевременном привлечении специалистов и непрерывном контроле результатов лечения.

Vasyl_Knyazeviladze · 11.10.2026

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СИНЕЙ ФЕДЕРАЦИИ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Теоретические основы и практические аспекты профессиональной медицинской деятельности

ПРОФИЛЬ 9. НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ
9.2 СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Сердечно-лёгочная реанимация (СЛР) представляет собой комплекс экстренных мероприятий, направленных на поддержание искусственного кровообращения и газообмена при остановке сердца с целью восстановления самостоятельной сердечной деятельности и предупреждения необратимого повреждения головного мозга и других жизненно важных органов.

Остановка кровообращения является одним из наиболее опасных критических состояний. При прекращении эффективной насосной функции сердца нарушается доставка кислорода и питательных веществ к тканям, прекращается нормальное выведение продуктов обмена и развивается системная ишемия.

Наиболее чувствительной к недостатку кислорода является нервная ткань. Продолжительность переносимой ишемии зависит от температуры тела, предшествующего состояния пациента, наличия остаточного кровотока и других факторов. Поэтому универсального безопасного промежутка времени, в течение которого можно откладывать реанимацию, не существует.

Эффективность реанимационных мероприятий определяется своевременностью распознавания остановки кровообращения, качеством компрессий грудной клетки, ранним применением дефибрилляции при соответствующих нарушениях ритма и устранением обратимых причин критического состояния.

I. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ И ГАЗООБМЕНА

Сердечно-сосудистая система обеспечивает непрерывную циркуляцию крови, необходимую для доставки кислорода к органам и тканям.

В нормальных физиологических условиях правые отделы сердца направляют венозную кровь в лёгочные сосуды, где происходит газообмен. Насыщенная кислородом кровь возвращается в левые отделы сердца и поступает в большой круг кровообращения.

Движение крови обеспечивается сокращениями миокарда и формированием разницы давления между отдельными участками сосудистой системы.

Сердечный выброс представляет собой объём крови, поступающий из желудочка сердца в сосудистую систему за одну минуту.

Его величина зависит от частоты сердечных сокращений и ударного объёма сердца.

При остановке эффективного кровообращения доставка кислорода к органам резко сокращается или прекращается.

Нарушение тканевой перфузии сопровождается:

Снижением образования энергии в клетках.
Переходом на менее эффективные пути энергетического обмена.
Накоплением продуктов анаэробного метаболизма.
Нарушением работы клеточных мембран и ионных насосов.
Развитием внутриклеточного отёка.
Повреждением клеточных структур при продолжительной ишемии.

Компрессии грудной клетки во время СЛР создают ограниченный искусственный кровоток, позволяющий частично поддерживать перфузию головного мозга и миокарда.

При этом даже технически правильно выполняемая СЛР не обеспечивает полноценного восстановления нормального кровообращения. Её основное назначение заключается в поддержании жизнеспособности тканей до восстановления самостоятельной сердечной деятельности или применения специализированных методов лечения.

II. ПОНЯТИЕ И ПРИЧИНЫ ОСТАНОВКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Остановка кровообращения представляет собой прекращение эффективной насосной деятельности сердца, при котором отсутствует кровоток, достаточный для поддержания жизнедеятельности организма.

Причины остановки кровообращения могут быть первично сердечными или связанными с тяжёлыми нарушениями других органов и систем.

Основные кардиальные причины:

Острый коронарный синдром и инфаркт миокарда.
Жизнеугрожающие желудочковые аритмии.
Тяжёлые структурные заболевания сердца.
Острые нарушения проводимости сердца.
Некоторые наследственные нарушения электрической активности миокарда.

Основные внесердечные причины:

Тяжёлая гипоксия.
Массивная кровопотеря.
Тромбоэмболия лёгочной артерии.
Тампонада сердца.
Тяжёлые электролитные нарушения.
Гипотермия.
Отравления лекарственными препаратами и токсическими веществами.
Напряжённый пневмоторакс.

Внезапная остановка кровообращения может возникать без продолжительного периода предшествующего ухудшения состояния.

В других случаях ей предшествуют прогрессирующая дыхательная недостаточность, выраженная артериальная гипотензия, нарушение сознания или тяжёлые расстройства сердечного ритма.

III. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ОСТАНОВКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

При проведении расширенных реанимационных мероприятий большое значение имеет определение электрического ритма сердца.

В зависимости от характера электрической активности выделяют четыре основные формы остановки кровообращения.

1. Фибрилляция желудочков.

Характеризуется хаотической электрической активностью желудочков, при которой отсутствуют координированные сокращения миокарда.

В результате сердце утрачивает способность обеспечивать эффективное продвижение крови по сосудистой системе.

Фибрилляция желудочков относится к ритмам, при которых показана дефибрилляция.

2. Желудочковая тахикардия без пульса.

Представляет собой быстрое нарушение желудочкового ритма, при котором электрическая активность сердца сохраняется, однако эффективное кровообращение отсутствует.

Данная форма также относится к ритмам, требующим дефибрилляции.

3. Асистолия.

Характеризуется отсутствием регистрируемой значимой электрической активности желудочков сердца.

Асистолия не является ритмом, подлежащим дефибрилляции.

Основное значение имеют качественная СЛР, мероприятия расширенной реанимации и выявление обратимых причин остановки кровообращения.

4. Электрическая активность без пульса.

Представляет собой состояние, при котором на электрокардиограмме определяется организованная электрическая активность, однако эффективное кровообращение отсутствует.

Электрическая активность без пульса также не относится к ритмам, при которых проводится дефибрилляция.

При данной форме особое значение имеет установление причины отсутствия механической деятельности сердца.

IV. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОСТАНОВКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Своевременное распознавание остановки кровообращения является необходимым условием эффективного проведения реанимационных мероприятий.

Основные клинические признаки:

Внезапная утрата сознания.
Отсутствие нормального дыхания.
Отсутствие определяемого центрального пульса при проверке подготовленным медицинским работником.
Отсутствие реакции на внешние раздражители.

Особое внимание необходимо уделять агональному дыханию.

Агональное дыхание представляет собой патологические редкие, нерегулярные дыхательные движения, которые могут наблюдаться в первые минуты после остановки кровообращения.

Такие движения не обеспечивают нормальную вентиляцию лёгких и не должны ошибочно расцениваться как сохранённое эффективное дыхание.

При отсутствии сознания и нормального дыхания необходимо немедленно предполагать остановку кровообращения и начинать соответствующие мероприятия.

Подготовленный медицинский работник может одновременно оценивать дыхание и наличие центрального пульса, не затрачивая на такую проверку более 10 секунд.

Если наличие пульса не удаётся достоверно установить в течение указанного времени, необходимо начинать компрессии грудной клетки.

V. БАЗОВАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Базовая сердечно-лёгочная реанимация включает мероприятия, которые могут выполняться без применения сложного медицинского оборудования.

Основными компонентами являются раннее распознавание остановки кровообращения, вызов экстренной медицинской помощи, качественные компрессии грудной клетки, вентиляция при наличии соответствующей подготовки и применение автоматического наружного дефибриллятора.

1. Обеспечение безопасности.

Перед началом оказания помощи необходимо убедиться в отсутствии непосредственной опасности для пострадавшего и окружающих.

При наличии электрического тока, пожара, интенсивного дорожного движения или других опасных факторов необходимо организовать безопасные условия оказания помощи.

2. Оценка сознания.

Проверяется реакция пострадавшего на обращение и осторожное тактильное воздействие.

При отсутствии реакции необходимо привлечь помощь окружающих и организовать вызов экстренных служб.

3. Оценка дыхания.

Определяется наличие нормального дыхания.

При отсутствии сознания и нормального дыхания необходимо незамедлительно начинать СЛР.

4. Компрессии грудной клетки.

Пострадавший располагается на спине на достаточно твёрдой поверхности.

Основание ладони размещается в центре грудной клетки на нижней половине грудины. Вторая ладонь располагается поверх первой.

Руки реанимирующего выпрямлены в локтевых суставах, а плечи находятся приблизительно над точкой приложения давления.

Основные параметры компрессий у взрослых:

Частота 100-120 компрессий в минуту.
Глубина приблизительно 5-6 сантиметров.
Полное расправление грудной клетки после каждого нажатия.
Минимальная продолжительность перерывов.
Предупреждение избыточной глубины компрессий.

При выполнении компрессий необходимо избегать постоянного давления на грудную клетку между нажатиями, поскольку это препятствует полноценному её расправлению и снижает эффективность искусственного кровообращения.

5. Искусственная вентиляция.

Для подготовленных лиц, способных выполнять искусственное дыхание, при отсутствии установленного продвинутого воздуховода используется соотношение 30 компрессий на 2 вдоха.

Каждый вдох проводится приблизительно в течение одной секунды с обеспечением видимого подъёма грудной клетки.

Следует избегать чрезмерного объёма и частоты искусственных вдохов.

Если оказывающий помощь не обучен вентиляции или не может её выполнять, рекомендуется непрерывная СЛР с компрессиями грудной клетки до прибытия помощи или появления возможности применения дефибриллятора.

6. Смена реанимирующего.

При наличии нескольких подготовленных участников рекомендуется периодически менять человека, выполняющего компрессии, приблизительно каждые две минуты, стремясь свести перерывы к минимуму.

Это позволяет уменьшить влияние физического утомления на качество компрессий.

VI. ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ И ЕЁ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Дефибрилляция представляет собой воздействие электрическим импульсом на миокард с целью прекращения определённых жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма.

Основными показаниями к дефибрилляции при остановке кровообращения являются фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса.

Электрический разряд вызывает одновременную деполяризацию значительной части клеток миокарда, создавая условия для восстановления организованной электрической активности сердца.

При этом дефибрилляция не гарантирует немедленного восстановления эффективного кровообращения.

Автоматический наружный дефибриллятор (АНД) представляет собой устройство, способное анализировать сердечный ритм и определять необходимость нанесения электрического разряда.

Общие принципы применения АНД:

Включить устройство и следовать его голосовым и визуальным указаниям.
Разместить электроды на грудной клетке в соответствии с обозначениями производителя.
Обеспечить отсутствие контакта окружающих с пострадавшим во время анализа ритма.
При рекомендации разряда убедиться, что никто не касается пострадавшего.
Выполнить разряд в соответствии с инструкциями устройства.
Немедленно возобновить компрессии грудной клетки после разряда или сообщения об отсутствии показаний к нему.

При использовании АНД необходимо минимизировать время, в течение которого компрессии грудной клетки не выполняются.

Если устройство не рекомендует разряд, это не означает, что самостоятельное кровообращение восстановилось. Дальнейшие действия определяются состоянием пострадавшего и указаниями прибора.

Дефибрилляция не проводится при асистолии и электрической активности без пульса.

При этих формах остановки кровообращения необходимы непрерывные реанимационные мероприятия и поиск обратимых причин.

VII. РАСШИРЕННАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Расширенная сердечно-лёгочная реанимация представляет собой комплекс специализированных мероприятий, проводимых подготовленным медицинским персоналом с применением соответствующего оборудования и лекарственных средств.

Расширенная реанимация дополняет базовую СЛР, но не заменяет необходимость качественных компрессий грудной клетки и своевременной дефибрилляции.

Основные направления расширенной реанимации:

Мониторирование электрической активности сердца.
Определение формы остановки кровообращения.
Проведение дефибрилляции при наличии показаний.
Обеспечение проходимости дыхательных путей.
Поддержание вентиляции и оксигенации.
Обеспечение внутривенного или внутрикостного доступа.
Применение лекарственных препаратов по установленным алгоритмам.
Выявление и устранение обратимых причин остановки кровообращения.

Мониторирование сердечного ритма.

При наличии соответствующего оборудования проводится анализ электрической активности сердца.

При фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса выполняется дефибрилляция с последующим немедленным продолжением компрессий.

При асистолии или электрической активности без пульса основное внимание уделяется качественной СЛР, лекарственной терапии по протоколу и поиску обратимых причин.

Обеспечение дыхательных путей.

При необходимости могут применяться воздуховоды, надгортанные устройства и интубация трахеи.

Выбор метода определяется состоянием пациента, доступным оборудованием и квалификацией медицинского работника.

Попытки обеспечения продвинутого дыхательного пути не должны приводить к продолжительным перерывам в компрессиях грудной клетки.

При установленном продвинутом воздуховоде компрессии обычно выполняются непрерывно, а вентиляция у взрослого пациента проводится приблизительно с частотой 10 вдохов в минуту.

Лекарственная терапия.

В алгоритмах расширенной реанимации используются препараты, направленные на поддержание коронарной и церебральной перфузии, а также лечение отдельных нарушений сердечного ритма.

Адреналин применяется по соответствующему алгоритму остановки кровообращения. Для взрослых стандартная доза в распространённых протоколах расширенной реанимации составляет 1 мг внутривенно или внутрикостно с повторением приблизительно каждые 3-5 минут.

При асистолии и электрической активности без пульса его введение рекомендуется как можно раньше после обеспечения доступа. При ритмах, требующих дефибрилляции, приоритет отдаётся раннему нанесению разрядов, а введение препарата осуществляется согласно принятому протоколу.

При рефрактерной фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса могут использоваться антиаритмические препараты, в частности амиодарон или лидокаин, в соответствии с действующими алгоритмами.

Назначение препаратов, выбор дозировки и способа введения осуществляются исключительно подготовленным медицинским персоналом.

VIII. ОБРАТИМЫЕ ПРИЧИНЫ ОСТАНОВКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

При проведении расширенной реанимации необходимо не только поддерживать искусственное кровообращение, но и выявлять причины, устранение которых может способствовать восстановлению самостоятельной сердечной деятельности.

Для систематизации таких причин используется мнемоническая схема H и T.

Группа H:

Гиповолемия. Значительное уменьшение объёма циркулирующей крови.
Гипоксия. Недостаточное поступление кислорода к органам и тканям.
Гидрогенные нарушения. Выраженные изменения концентрации ионов водорода, включая тяжёлый ацидоз.
Гипо- или гиперкалиемия. Опасные нарушения концентрации калия и связанные с ними метаболические расстройства.
Гипотермия. Патологическое снижение температуры тела.

Группа T:

Напряжённый пневмоторакс. Накопление воздуха в плевральной полости с нарушением дыхания и кровообращения.
Тампонада сердца. Сдавление сердца жидкостью, находящейся в полости перикарда.
Токсины. Воздействие лекарственных препаратов и других веществ, способных вызывать тяжёлые нарушения жизненно важных функций.
Тромбоз лёгочных артерий. Нарушение кровотока вследствие тромбоэмболии лёгочной артерии.
Тромбоз коронарных артерий. Острое нарушение коронарного кровообращения.

Определение вероятной причины остановки кровообращения основывается на обстоятельствах происшествия, медицинском анамнезе, результатах обследования и доступных диагностических данных.

При наличии устранимой причины специализированное лечение проводится одновременно с реанимационными мероприятиями.

IX. ПРИЗНАКИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Восстановление самостоятельного кровообращения (ROSC) представляет собой возобновление эффективной насосной деятельности сердца после остановки кровообращения.

Основными признаками могут являться:

Появление определяемого центрального пульса.
Регистрация артериального давления.
Возникновение самостоятельных целенаправленных движений.
Появление признаков восстановления сознания.
Резкое устойчивое повышение показателей углекислого газа в конце выдоха при капнографии.

Отдельные признаки должны оцениваться в совокупности. Наличие организованной электрической активности сердца само по себе не подтверждает восстановление эффективного кровообращения.

После установления ROSC необходимо немедленно перейти к мероприятиям постреанимационной помощи.

X. ПОСТРЕАНИМАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ

После восстановления самостоятельного кровообращения сохраняется высокий риск повторной остановки сердца, повреждения головного мозга и развития полиорганной дисфункции.

Постреанимационная помощь представляет собой комплекс мероприятий, направленных на стабилизацию физиологических функций, устранение причины остановки кровообращения и предупреждение вторичного повреждения органов.

1. Контроль дыхания и оксигенации.

Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и адекватную вентиляцию.

После получения достоверных показателей насыщения крови кислородом подача кислорода регулируется в соответствии с клиническими целевыми значениями, чтобы избежать как гипоксемии, так и избыточной оксигенации.

2. Поддержание кровообращения.

Осуществляется мониторинг артериального давления, сердечного ритма и признаков тканевой перфузии.

При необходимости проводится коррекция циркуляторных нарушений в соответствии с клинической ситуацией.

3. Неврологическое наблюдение.

Оцениваются уровень сознания, реакция зрачков, двигательная активность и наличие судорожных проявлений.

При сохраняющемся нарушении сознания необходимо предупреждать повышение температуры тела и обеспечивать соответствующее ведение в условиях интенсивной терапии.

4. Установление причины остановки кровообращения.

Проводятся электрокардиография, лабораторные исследования, визуализация и другие диагностические мероприятия по показаниям.

При выявлении острой коронарной окклюзии может потребоваться срочное специализированное вмешательство.

5. Предупреждение осложнений.

Особое внимание уделяется нарушениям обмена веществ, повторным аритмиям, дыхательной недостаточности, судорожным состояниям и развитию органной дисфункции.

Постреанимационное лечение осуществляется в соответствии с действующими клиническими рекомендациями и требует непрерывного наблюдения за состоянием пациента.

XI. ОСОБЕННОСТИ РЕАНИМАЦИИ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ

Утопление.

При утоплении ведущую роль в развитии остановки кровообращения часто играет гипоксия.

Поэтому особое значение имеет раннее восстановление дыхания и обеспечение вентиляции лёгких. Реанимационные мероприятия проводятся с учётом безопасности спасателя и особенностей оказания помощи после извлечения пострадавшего из воды.

Травматическая остановка кровообращения.

Может развиваться вследствие массивной кровопотери, тяжёлой гипоксии, напряжённого пневмоторакса, тампонады сердца и других повреждений.

В таких случаях решающее значение имеет своевременное устранение обратимых причин, включая остановку кровотечения и коррекцию нарушений дыхания.

Гипотермия.

При выраженном переохлаждении изменяются физиологические процессы и реакция организма на реанимационные мероприятия.

Лечение предусматривает предотвращение дальнейшей потери тепла, проведение реанимации по специализированным алгоритмам и применение соответствующих методов согревания.

Отравления.

Некоторые лекарственные препараты и токсические вещества способны вызывать тяжёлые аритмии, угнетение дыхания и остановку кровообращения.

При подозрении на отравление необходимо учитывать возможность применения специфических антидотов и специализированных методов лечения.

Беременность.

При остановке кровообращения у беременной пациентки учитываются физиологические изменения сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также возможное сдавление крупных сосудов увеличенной маткой.

Реанимация проводится по специализированным акушерским алгоритмам с привлечением соответствующих специалистов.

XII. ОРГАНИЗАЦИЯ РЕАНИМАЦИОННОЙ БРИГАДЫ

Эффективность реанимационных мероприятий зависит не только от медицинских знаний и технических навыков, но и от согласованности действий персонала.

При наличии нескольких медицинских работников рекомендуется распределение функциональных обязанностей.

Руководитель реанимации осуществляет общую оценку клинической ситуации, определяет последовательность мероприятий и контролирует выполнение алгоритма.

Специалист по компрессиям обеспечивает непрерывное выполнение качественных нажатий на грудную клетку.

Специалист по дыхательным путям отвечает за проходимость дыхательных путей, вентиляцию и соответствующее оборудование.

Специалист по мониторированию и дефибрилляции осуществляет контроль сердечного ритма и подготовку оборудования.

Специалист по лекарственной терапии обеспечивает сосудистый доступ и введение препаратов по назначению.

При ограниченном количестве участников обязанности могут совмещаться с учётом квалификации персонала и приоритетности реанимационных мероприятий.

Важное значение имеет использование чётких устных команд, подтверждение полученных поручений и своевременная передача информации о выполненных действиях.

XIII. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА РЕАНИМАЦИИ

Качество СЛР определяется совокупностью технических и организационных показателей.

Основные критерии:

Своевременное начало компрессий грудной клетки.
Соблюдение рекомендуемой частоты и глубины компрессий.
Обеспечение полного расправления грудной клетки.
Минимизация перерывов между компрессиями.
Предупреждение избыточной вентиляции.
Своевременное применение дефибрилляции при наличии показаний.
Регулярная оценка сердечного ритма по установленному алгоритму.
Выявление и лечение обратимых причин остановки кровообращения.
Организованное взаимодействие участников реанимации.

При наличии соответствующего оборудования могут использоваться устройства обратной связи, регистрирующие параметры компрессий, а также капнография для контроля вентиляции и дополнительной оценки физиологических изменений во время реанимации.

Капнография не должна использоваться как единственный критерий принятия решения о продолжении или прекращении реанимационных мероприятий.

XIV. ОСНОВНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СЛР

К наиболее распространённым ошибкам относятся:

Задержка начала компрессий грудной клетки.
Ошибочная интерпретация агонального дыхания как нормального.
Недостаточная глубина или частота компрессий.
Отсутствие полного расправления грудной клетки.
Продолжительные перерывы для выполнения второстепенных мероприятий.
Чрезмерная частота искусственной вентиляции.
Несвоевременное применение дефибриллятора.
Попытки дефибрилляции при ритмах, не требующих электрического разряда.
Недостаточное внимание к обратимым причинам остановки кровообращения.
Отсутствие организованного распределения обязанностей в реанимационной бригаде.

Предупреждение данных ошибок достигается систематическим обучением, практической отработкой реанимационных алгоритмов, использованием стандартизированных протоколов и регулярной оценкой качества проводимых мероприятий.

Vasyl_Knyazeviladze · 11.10.2026

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СИНЕЙ ФЕДЕРАЦИИ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Теоретические основы и практические аспекты профессиональной медицинской деятельности

ПРОФИЛЬ 9. НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ
9.3 ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ И ШОК

Острые нарушения кровообращения представляют собой патологические состояния, сопровождающиеся внезапным или быстро прогрессирующим ухудшением кровоснабжения органов и тканей вследствие расстройств сердечной деятельности, сосудистого тонуса, объёма циркулирующей крови или проходимости сосудистого русла.

Кровообращение обеспечивает доставку кислорода, энергетических субстратов и других необходимых веществ к клеткам организма, а также удаление продуктов обмена. Нарушение этих процессов приводит к тканевой гипоксии, расстройствам клеточного метаболизма и развитию органной дисфункции.

Одной из наиболее тяжёлых форм острой циркуляторной недостаточности является шок.

Шок представляет собой жизнеугрожающее состояние острой недостаточности кровообращения, при котором доставка и использование кислорода тканями становятся недостаточными для обеспечения нормального клеточного метаболизма.

Шок может сопровождаться снижением артериального давления, однако артериальная гипотензия не является обязательным признаком его ранней стадии. У отдельных пациентов признаки тканевой гипоперфузии возникают ещё до выраженного падения давления.

Своевременное распознавание циркуляторной недостаточности, определение её причины и проведение соответствующего лечения имеют решающее значение для предупреждения необратимого повреждения органов.

I. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ СИСТЕМНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Системное кровообращение представляет собой непрерывное движение крови по сосудистой системе, обеспечиваемое насосной деятельностью сердца и разницей давления между отдельными участками сосудистого русла.

Основными компонентами гемодинамики являются сердечный выброс, сосудистое сопротивление, объём циркулирующей крови и венозный возврат.

Сердечный выброс характеризует количество крови, поступающее из желудочка сердца в сосудистую систему за одну минуту.

Его величина определяется произведением частоты сердечных сокращений на ударный объём.

Ударный объём представляет собой количество крови, выбрасываемое желудочком за одно сокращение.

Он зависит от наполнения желудочков, сократительной способности миокарда и сопротивления, которое сердце преодолевает при изгнании крови.

Системное сосудистое сопротивление характеризует сопротивление кровотоку преимущественно на уровне артериол и других сосудов малого диаметра.

Изменения сосудистого тонуса оказывают значительное влияние на артериальное давление и распределение крови между органами.

Объём циркулирующей крови определяет количество крови, участвующей в системном кровообращении.

При значительной кровопотере или выраженной потере жидкости уменьшается венозный возврат, снижается наполнение сердца и может развиваться недостаточность сердечного выброса.

Тканевая перфузия представляет собой прохождение крови через микроциркуляторное русло органов и тканей.

Адекватная перфузия необходима для поддержания клеточного дыхания, энергетического обмена и нормального функционирования органов.

Нарушение любого из перечисленных компонентов может привести к развитию циркуляторной недостаточности.

II. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ШОКА

В основе шока лежит несоответствие между потребностью тканей в кислороде и возможностью системы кровообращения обеспечить его достаточную доставку и использование.

При недостаточной тканевой перфузии развивается нарушение энергетического обмена, которое постепенно приводит к повреждению клеток.

Основные механизмы развития шока:

Уменьшение объёма циркулирующей крови.
Снижение насосной функции сердца.
Механическое препятствие нормальному кровообращению.
Патологическое расширение сосудистого русла.
Нарушение распределения кровотока в микроциркуляторной системе.
Расстройства клеточного использования кислорода.

На ранних стадиях организм активирует компенсаторные механизмы, направленные на сохранение кровоснабжения жизненно важных органов.

К таким механизмам относятся:

Увеличение частоты сердечных сокращений.
Сужение периферических сосудов.
Активация симпатической нервной системы.
Повышение секреции катехоламинов.
Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Усиление задержки натрия и воды.

Компенсаторные реакции позволяют временно поддерживать кровоснабжение головного мозга и сердца, однако при продолжающемся патологическом воздействии их эффективность постепенно снижается.

Клеточные изменения при шоке.

Недостаточная доставка кислорода ограничивает процессы аэробного образования энергии. При этом может возрастать доля анаэробного метаболизма с накоплением лактата.

Нарушение энергетического обмена сопровождается изменением работы клеточных мембран, расстройствами ионного транспорта и повреждением внутриклеточных структур.

При прогрессировании шока возникают воспалительные реакции, повреждение эндотелия сосудов, нарушения микроциркуляции и расстройства системы гемостаза.

В тяжёлых случаях развивается полиорганная дисфункция.

III. КЛАССИФИКАЦИЯ ШОКОВЫХ СОСТОЯНИЙ

В современной клинической практике выделяют четыре основные патофизиологические категории шока.

1. Гиповолемический шок.

Развивается вследствие значительного уменьшения эффективного объёма циркулирующей крови.

Основными причинами являются:

Массивные наружные и внутренние кровотечения.
Выраженное обезвоживание.
Продолжительная рвота и диарея.
Значительные потери жидкости при ожогах.
Патологическое перераспределение жидкости в организме.

Уменьшение объёма циркулирующей крови приводит к снижению венозного возврата и наполнения желудочков сердца.

В результате уменьшается ударный объём и может снижаться сердечный выброс.

2. Кардиогенный шок.

Возникает вследствие выраженного нарушения насосной функции сердца.

Основные причины:

Обширный инфаркт миокарда.
Тяжёлая декомпенсация сердечной недостаточности.
Некоторые жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма.
Острое повреждение сердечной мышцы.
Тяжёлые механические осложнения заболеваний сердца.

При кардиогенном шоке сердце не способно обеспечить достаточный кровоток даже при относительно сохранённом объёме циркулирующей крови.

Возможны застой крови в малом круге кровообращения, отёк лёгких и выраженное снижение системной перфузии.

3. Обструктивный шок.

Развивается вследствие механического препятствия наполнению сердца или нормальному продвижению крови по сосудистой системе.

Основные причины:

Массивная тромбоэмболия лёгочной артерии.
Тампонада сердца.
Напряжённый пневмоторакс.
Некоторые другие состояния, сопровождающиеся механическим ограничением кровотока.

Особенностью обструктивного шока является необходимость устранения механической причины нарушения кровообращения.

4. Дистрибутивный шок.

Характеризуется патологическим перераспределением кровотока и выраженным снижением сосудистого сопротивления.

Основные разновидности:

Септический шок.
Анафилактический шок.
Нейрогенный шок.

При дистрибутивном шоке может наблюдаться относительная недостаточность эффективного объёма циркулирующей крови вследствие расширения сосудистого русла.

Отдельные разновидности сопровождаются повышенной проницаемостью сосудистой стенки, нарушениями микроциркуляции и изменениями клеточного метаболизма.

У одного пациента могут одновременно присутствовать механизмы нескольких разновидностей шока.

IV. СТАДИИ РАЗВИТИЯ ЦИРКУЛЯТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Развитие шока представляет собой динамический процесс, выраженность которого зависит от причины, скорости прогрессирования заболевания и эффективности компенсаторных механизмов.

Условно выделяют несколько стадий.

1. Компенсированная стадия.

Организм сохраняет возможность временно поддерживать системное артериальное давление и кровоснабжение жизненно важных органов.

Возможные проявления:

Учащение сердечных сокращений.
Бледность кожных покровов.
Похолодание конечностей.
Повышенная потливость.
Беспокойство и тревожность.
Уменьшение периферической перфузии.

Артериальное давление на данной стадии может оставаться относительно нормальным.

2. Прогрессирующая стадия.

Компенсаторные механизмы становятся недостаточными для поддержания адекватной тканевой перфузии.

Могут возникать:

Артериальная гипотензия.
Выраженная тахикардия.
Нарушение сознания.
Уменьшение выделения мочи.
Нарастание метаболических нарушений.
Признаки недостаточности отдельных органов.

3. Стадия тяжёлой декомпенсации.

Характеризуется глубокими нарушениями системного кровообращения, выраженной тканевой гипоксией и прогрессирующей органной дисфункцией.

При длительном сохранении тяжёлой гипоперфузии возможно развитие необратимого клеточного повреждения.

Данная классификация носит условный характер. В клинической практике переход между стадиями может происходить быстро, а выраженность отдельных признаков зависит от разновидности шока.

V. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ШОКА

Клиническая картина шока определяется причиной циркуляторной недостаточности, характером гемодинамических нарушений и степенью повреждения органов.

Общие признаки тканевой гипоперфузии:

Изменение уровня сознания.
Выраженная слабость.
Учащение сердечных сокращений.
Снижение артериального давления.
Холодные или мраморные кожные покровы.
Увеличение времени капиллярного наполнения.
Уменьшение диуреза.
Повышение концентрации лактата крови.

При этом не все признаки присутствуют одновременно.

Особенности гиповолемического шока.

Часто наблюдаются тахикардия, похолодание конечностей, снижение наполнения периферического пульса и признаки потери жидкости или крови.

При кровотечении клинические проявления зависят от объёма и скорости кровопотери, а также способности организма поддерживать компенсаторные реакции.

Особенности кардиогенного шока.

Могут присутствовать выраженная гипотензия, нарушения сердечного ритма, одышка, признаки застоя в лёгких и периферической гипоперфузии.

Особенности септического шока.

В некоторых случаях кожные покровы остаются тёплыми вследствие периферической вазодилатации.

Возможны лихорадка или снижение температуры тела, учащённое дыхание, изменение сознания и признаки инфекционного процесса.

Особенности анафилактического шока.

Может сопровождаться внезапной гипотензией, бронхоспазмом, отёком дыхательных путей, кожными проявлениями и желудочно-кишечными симптомами.

Отсутствие кожной сыпи не исключает анафилаксию.

Особенности нейрогенного шока.

При повреждении определённых структур спинного мозга возможно снижение сосудистого тонуса, сопровождающееся гипотензией и относительной брадикардией.

VI. ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ ЦИРКУЛЯТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Диагностика шока основывается на совокупности клинических признаков, физиологических показателей и результатов дополнительных исследований.

Первоначальное обследование проводится по принципу последовательной оценки жизненно важных функций.

1. Оценка сознания.

Определяется способность пациента ориентироваться, выполнять команды и реагировать на внешние раздражители.

Нарушение сознания может свидетельствовать о недостаточной церебральной перфузии, гипоксемии или другом сопутствующем патологическом процессе.

2. Оценка дыхания.

Исследуются частота, глубина и эффективность дыхательных движений, наличие одышки, патологических дыхательных шумов и признаков дыхательной недостаточности.

3. Оценка сердечно-сосудистой системы.

Определяются частота и ритмичность пульса, артериальное давление, состояние кожных покровов и периферической перфузии.

4. Выявление возможной причины.

Проводится поиск признаков кровотечения, обезвоживания, острого сердечного заболевания, инфекции, анафилаксии и других состояний, способных вызвать шок.

5. Повторная оценка.

Физиологические показатели контролируются в динамике.

Отсутствие выраженной гипотензии не должно исключать дальнейшее обследование при наличии других признаков недостаточной тканевой перфузии.

VII. ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дополнительные исследования направлены на определение причины шока, оценку выраженности органной дисфункции и контроль эффективности лечения.

Лабораторные исследования.

Могут включать:

Общий анализ крови.
Определение электролитов.
Исследование функции почек.
Определение уровня глюкозы.
Исследование газового состава крови.
Определение концентрации лактата.
Исследование показателей свёртывания крови.
Определение кардиальных биомаркеров при наличии показаний.
Микробиологические исследования при подозрении на инфекционную причину.

Лактат крови может повышаться при нарушении тканевой перфузии и некоторых других патологических состояниях.

Его концентрация не является самостоятельным диагностическим критерием всех разновидностей шока и должна оцениваться совместно с клиническими данными.

Электрокардиография.

Применяется для выявления нарушений сердечного ритма, признаков ишемии миокарда и других изменений электрической активности сердца.

Эхокардиография.

Позволяет оценивать сократительную функцию сердца, размеры его камер, состояние клапанного аппарата и отдельные причины гемодинамической нестабильности.

Ультразвуковое исследование.

Может использоваться для поиска свободной жидкости в полостях организма, оценки некоторых сосудистых изменений и выявления признаков обструктивных нарушений.

Компьютерная томография.

Применяется при наличии соответствующих показаний, в частности при подозрении на отдельные сосудистые и травматические причины шока.

У нестабильного пациента диагностические исследования не должны необоснованно задерживать жизненно необходимое лечение.

VIII. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ НЕОТЛОЖНОГО ЛЕЧЕНИЯ ШОКА

Лечение шока направлено на восстановление адекватной тканевой перфузии, поддержание жизненно важных функций и устранение причины циркуляторной недостаточности.

1. Обеспечение дыхательных путей и оксигенации.

При нарушении проходимости дыхательных путей проводятся соответствующие мероприятия по её восстановлению.

При гипоксемии применяется кислородная поддержка с контролем насыщения крови кислородом.

Необходимость искусственной вентиляции лёгких определяется тяжестью дыхательной недостаточности и состоянием пациента.

2. Контроль кровообращения.

Осуществляется мониторирование артериального давления, сердечного ритма, уровня сознания, периферической перфузии и других показателей.

3. Обеспечение сосудистого доступа.

При необходимости проводится установка внутривенного доступа для введения лекарственных препаратов и инфузионных растворов.

В отдельных критических ситуациях может применяться внутрикостный доступ.

4. Инфузионная терапия.

Введение растворов используется при определённых формах циркуляторной недостаточности для восстановления эффективного внутрисосудистого объёма.

Объём и скорость инфузии зависят от причины шока, гемодинамических показателей и сопутствующих заболеваний.

Избыточное введение жидкости способно ухудшить состояние пациентов с кардиогенным шоком и некоторыми другими нарушениями кровообращения.

5. Вазоактивная терапия.

При сохраняющейся выраженной гипотензии могут применяться препараты, изменяющие сосудистый тонус и сердечную деятельность.

К таким средствам относятся вазопрессоры и инотропные препараты.

Их применение требует соответствующих показаний, мониторирования и профессиональной подготовки.

6. Устранение причины шока.

Без лечения основного патологического процесса восстановление гемодинамики может оказаться временным или недостаточным.

Поэтому противошоковые мероприятия должны сочетаться с целенаправленным лечением установленной причины.

IX. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ШОКА

Гиповолемический шок.

Основной задачей является устранение причины потери внутрисосудистого объёма.

При геморрагическом шоке первостепенное значение имеют своевременная остановка кровотечения, обеспечение соответствующей трансфузионной поддержки и предупреждение дальнейшего ухудшения гемодинамики.

При негеморрагической гиповолемии лечение направлено на восполнение дефицита жидкости и коррекцию электролитных нарушений.

Кардиогенный шок.

Лечение направлено на восстановление достаточного сердечного выброса и устранение причины нарушения насосной функции сердца.

При острой коронарной окклюзии может потребоваться срочная реваскуляризация миокарда.

В зависимости от клинической ситуации применяются вазоактивные препараты, лечение аритмий и отдельные методы механической поддержки кровообращения.

Обструктивный шок.

Основным направлением является устранение механического препятствия кровообращению.

При напряжённом пневмотораксе требуется экстренная декомпрессия плевральной полости.

При тампонаде сердца может потребоваться удаление жидкости из полости перикарда.

При массивной тромбоэмболии лёгочной артерии рассматриваются специализированные методы восстановления кровотока.

Септический шок.

Лечение включает своевременное назначение противомикробной терапии, поиск и контроль источника инфекции, инфузионную поддержку и применение вазопрессоров при наличии показаний.

Норадреналин является распространённым препаратом первого выбора для вазопрессорной поддержки при септическом шоке.

Анафилактический шок.

Адреналин, вводимый внутримышечно в переднебоковую поверхность бедра, является препаратом первой линии при анафилаксии.

Одновременно обеспечиваются оценка дыхательных путей, поддержка дыхания и кровообращения, устранение воздействия предполагаемого аллергена и наблюдение за пациентом.

Антигистаминные препараты и глюкокортикостероиды не заменяют своевременное введение адреналина.

Нейрогенный шок.

Лечение предусматривает стабилизацию пациента, предупреждение вторичного повреждения нервной системы и коррекцию гемодинамических нарушений.

При необходимости применяются инфузионная и вазоактивная терапия с учётом клинических особенностей состояния.

X. МОНИТОРИНГ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОТИВОШОКОВОЙ ТЕРАПИИ

Эффективность лечения определяется не только достижением определённого уровня артериального давления, но и восстановлением достаточного кровоснабжения органов и тканей.

Основные показатели наблюдения:

Артериальное давление и его динамика.
Частота сердечных сокращений.
Уровень сознания.
Температура и окраска кожных покровов.
Время капиллярного наполнения.
Диурез.
Насыщение крови кислородом.
Показатели кислотно-основного состояния.
Динамика концентрации лактата при наличии показаний.

В клинической практике у многих пациентов с шоком ориентировочным первоначальным целевым значением среднего артериального давления является 65 мм рт. ст.

Однако индивидуальные цели могут отличаться в зависимости от разновидности шока, сопутствующих заболеваний и особенностей состояния пациента.

Диурез используется как один из показателей почечной перфузии.

У взрослых пациентов ориентировочным признаком достаточного мочеотделения нередко считается показатель не менее 0,5 мл на килограмм массы тела в час.

При этом уменьшение диуреза может быть связано не только с циркуляторной недостаточностью, но и с самостоятельными заболеваниями почек и другими патологическими процессами.

Повторная оценка позволяет своевременно выявлять недостаточную эффективность терапии и необходимость изменения лечебной тактики.

XI. ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОЙ ЦИРКУЛЯТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Продолжительная недостаточность тканевой перфузии может приводить к развитию тяжёлых нарушений функций органов и систем.

Острое повреждение почек.

Развивается вследствие недостаточного почечного кровотока, воспалительных процессов и других механизмов повреждения почечной ткани.

Может сопровождаться снижением диуреза и нарушением выведения продуктов обмена.

Острое повреждение лёгких.

При тяжёлых системных нарушениях возможно развитие воспалительного повреждения лёгочной ткани и острого респираторного дистресс-синдрома.

Нарушения функций центральной нервной системы.

Недостаточная церебральная перфузия может вызывать спутанность сознания, угнетение сознания и другие неврологические расстройства.

Нарушения функции печени.

Тяжёлая гипоперфузия способна сопровождаться повреждением клеток печени и изменением биохимических показателей.

Расстройства системы гемостаза.

При некоторых критических состояниях развиваются нарушения свёртывания крови, включая диссеминированное внутрисосудистое свёртывание.

Полиорганная дисфункция.

Представляет собой сочетанное нарушение функций нескольких органов и систем, возникающее при тяжёлых критических состояниях.

Риск развития осложнений зависит от продолжительности гипоперфузии, причины шока, своевременности лечения и исходного состояния пациента.

XII. ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ШОКА

К наиболее значимым ошибкам относятся:

Ожидание выраженной артериальной гипотензии перед началом оценки циркуляторной недостаточности.
Недооценка изменений сознания и периферической перфузии.
Отсутствие своевременного поиска причины шока.
Необоснованное применение одинаковой инфузионной тактики при различных разновидностях шока.
Задержка остановки продолжающегося кровотечения.
Несвоевременное устранение механических препятствий кровообращению.
Недостаточный контроль реакции пациента на проводимое лечение.
Ориентация исключительно на показатели артериального давления без оценки органной перфузии.
Несвоевременное привлечение специалистов и организация дальнейшего лечения.

Предупреждение подобных ошибок основывается на понимании патофизиологических механизмов шока, систематической оценке состояния пациента и применении лечебных мероприятий в соответствии с установленной причиной циркуляторной недостаточности.

Vasyl_Knyazeviladze · 11.10.2026

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СИНЕЙ ФЕДЕРАЦИИ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Теоретические основы и практические аспекты профессиональной медицинской деятельности

ПРОФИЛЬ 9. НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ
9.4 КРОВОТЕЧЕНИЯ И НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Кровотечение представляет собой выход крови из просвета кровеносного сосуда или полостей сердца вследствие нарушения целостности сосудистой стенки либо патологического повышения её проницаемости.

Кровотечения относятся к распространённым патологическим состояниям, возникающим при травматических повреждениях, заболеваниях внутренних органов, нарушениях системы гемостаза и других патологических процессах.

Клиническое значение кровотечения определяется объёмом и скоростью кровопотери, локализацией повреждённого сосуда, состоянием системы свёртывания крови и компенсаторными возможностями организма.

Массивная кровопотеря способна приводить к уменьшению объёма циркулирующей крови, нарушению венозного возврата, снижению сердечного выброса и развитию геморрагического шока.

При продолжающемся кровотечении тяжесть состояния пациента может увеличиваться в течение короткого промежутка времени. Поэтому своевременное выявление источника кровопотери и проведение мероприятий по остановке кровотечения являются важнейшими задачами неотложной медицинской помощи.

I. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Кровеносная система человека состоит из сердца и сосудистого русла, включающего артерии, артериолы, капилляры, венулы и вены.

Артерии обеспечивают транспортировку крови от сердца к органам и тканям. Их стенки обладают развитым мышечным и эластическим компонентами, позволяющими выдерживать относительно высокое внутрисосудистое давление.

Вены обеспечивают возвращение крови от органов и тканей к сердцу. Венозная система обладает значительной ёмкостью и участвует в поддержании объёма крови, возвращающейся к сердцу.

Капилляры представляют собой мельчайшие кровеносные сосуды, через стенки которых осуществляется обмен кислорода, питательных веществ и продуктов метаболизма между кровью и тканями.

Кровь выполняет транспортную, защитную, регуляторную и гемостатическую функции.

Основными форменными элементами крови являются:

Эритроциты. Обеспечивают транспорт кислорода и участвуют в переносе углекислого газа.
Лейкоциты. Выполняют защитные функции и участвуют в иммунных реакциях.
Тромбоциты. Участвуют в первичном гемостазе и формировании тромбоцитарной пробки.

Жидкая часть крови представлена плазмой, содержащей воду, электролиты, белки, факторы свёртывания и другие растворённые вещества.

Объём циркулирующей крови взрослого человека зависит от массы тела, пола, возраста и физиологического состояния. В среднем он составляет приблизительно 65-75 миллилитров на килограмм массы тела, однако индивидуальные значения могут существенно различаться.

II. КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Кровотечения классифицируются по виду повреждённого сосуда, направлению истечения крови, происхождению, времени возникновения и клинической тяжести.

1. По виду повреждённого сосуда.

Артериальное кровотечение.

Возникает при повреждении артерий. При значительном повреждении кровь может выделяться интенсивно, иногда пульсирующей струёй.

Кровопотеря из крупных артерий способна быстро привести к развитию геморрагического шока.

Венозное кровотечение.

Возникает при повреждении венозных сосудов. Обычно характеризуется относительно равномерным истечением крови.

При повреждении крупных вен кровопотеря также может быть массивной и представлять непосредственную угрозу жизни.

Капиллярное кровотечение.

Развивается при повреждении мелких сосудов микроциркуляторного русла.

Чаще наблюдается при поверхностных повреждениях кожи и слизистых оболочек.

Паренхиматозное кровотечение.

Возникает при повреждении органов, обладающих развитой сосудистой сетью, например печени, селезёнки и почек.

Такие кровотечения могут сопровождаться значительной внутренней кровопотерей и требовать специализированного хирургического вмешательства.

2. По направлению истечения крови.

Наружное кровотечение. Кровь выходит за пределы организма через повреждённые кожные покровы или раневую поверхность.
Внутреннее кровотечение. Кровь поступает в полости организма, ткани или внутренние пространства.
Наружное проявление внутреннего кровотечения. Кровь выделяется через естественные отверстия организма при повреждении внутренних органов.

3. По происхождению.

Травматическое. Возникает вследствие механического повреждения сосудов и тканей.
Патологическое. Развивается вследствие заболеваний сосудов, внутренних органов или системы гемостаза.
Ятрогенное. Связано с диагностическими или лечебными медицинскими вмешательствами.

4. По времени возникновения.

Первичное. Возникает непосредственно в момент повреждения сосуда.
Вторичное. Развивается спустя определённое время после первоначального повреждения или медицинского вмешательства.

III. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ГЕМОСТАЗА

Гемостаз представляет собой совокупность физиологических процессов, обеспечивающих сохранение жидкого состояния крови внутри сосудистой системы и остановку кровотечения при повреждении сосудистой стенки.

Система гемостаза включает сосудистые, тромбоцитарные и плазменные механизмы.

1. Сосудистая реакция.

После повреждения сосуда возникает локальное сокращение сосудистой стенки, способствующее уменьшению кровотока в области повреждения.

Данная реакция развивается при участии нервных, мышечных и гуморальных механизмов.

2. Первичный гемостаз.

Тромбоциты прикрепляются к повреждённым участкам сосудистой стенки, активируются и взаимодействуют между собой.

В результате формируется первичная тромбоцитарная пробка, временно ограничивающая кровопотерю.

3. Вторичный гемостаз.

Представляет собой последовательность реакций с участием плазменных факторов свёртывания крови.

В ходе этих процессов образуется тромбин, который способствует превращению фибриногена в фибрин.

Фибриновые волокна укрепляют тромбоцитарную пробку и формируют более устойчивый кровяной сгусток.

4. Фибринолиз.

После восстановления целостности повреждённого сосуда активируются механизмы постепенного разрушения фибринового сгустка.

Фибринолиз позволяет ограничивать чрезмерное тромбообразование и участвует в восстановлении нормального кровотока.

Нарушения гемостаза могут сопровождаться как повышенной кровоточивостью, так и патологическим образованием тромбов.

IV. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ

Острая кровопотеря сопровождается уменьшением объёма циркулирующей крови и снижением количества эритроцитов, обеспечивающих транспорт кислорода.

Выраженность физиологических нарушений зависит от объёма потерянной крови, скорости кровотечения и способности организма компенсировать изменения гемодинамики.

Основные патологические процессы:

Уменьшение венозного возврата к сердцу.
Снижение наполнения желудочков.
Уменьшение ударного объёма сердца.
Нарушение системной тканевой перфузии.
Снижение доставки кислорода к органам.
Активация компенсаторных сосудистых реакций.
Развитие метаболических нарушений при продолжительной гипоперфузии.

На начальных этапах кровопотери организм активирует симпатическую нервную систему, что сопровождается учащением сердечных сокращений и сужением периферических сосудов.

Дополнительно происходит активация гормональных механизмов, направленных на задержку натрия и воды.

При продолжающейся кровопотере компенсаторные возможности постепенно истощаются.

Развивается снижение сердечного выброса, нарушается микроциркуляция и формируется недостаточность кровоснабжения жизненно важных органов.

Особое значение имеет нарушение доставки кислорода к головному мозгу, сердцу и почкам.

При тяжёлой кровопотере возможно развитие геморрагического шока, метаболического ацидоза и полиорганной дисфункции.

V. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ

Клиническая картина кровопотери определяется тяжестью гемодинамических нарушений и индивидуальными особенностями пациента.

Основные симптомы и признаки:

Общая слабость.
Головокружение.
Бледность кожных покровов.
Холодный пот.
Учащение сердечных сокращений.
Учащение дыхания.
Чувство жажды.
Снижение артериального давления.
Нарушение сознания.
Уменьшение мочеотделения.

При умеренной кровопотере артериальное давление может оставаться относительно нормальным вследствие действия компенсаторных механизмов.

У пациентов пожилого возраста, лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями и принимающих отдельные лекарственные препараты характерные признаки кровопотери могут быть менее выраженными.

Оценка тяжести кровопотери.

Тяжесть состояния определяется совокупностью клинических данных, включая частоту пульса, артериальное давление, уровень сознания, периферическую перфузию и предполагаемый объём кровопотери.

Традиционные классификации кровопотери по проценту объёма циркулирующей крови могут использоваться в учебных целях, однако в реальной клинической практике не позволяют достоверно определить объём потери крови только по отдельным физиологическим показателям.

Индекс шока рассчитывается как отношение частоты сердечных сокращений к систолическому артериальному давлению.

Повышение данного показателя может свидетельствовать о гемодинамических нарушениях, однако его диагностическое значение ограничено и зависит от возраста, принимаемых препаратов и сопутствующих заболеваний.

VI. НАРУЖНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ И МЕТОДЫ ВРЕМЕННОГО ГЕМОСТАЗА

Временная остановка кровотечения представляет собой комплекс мероприятий, направленных на уменьшение или прекращение кровопотери до выполнения окончательного гемостаза.

Выбор метода зависит от локализации повреждения, интенсивности кровотечения и доступного оснащения.

1. Прямое давление на рану.

Является основным первоначальным методом остановки многих наружных кровотечений.

На область кровотечения накладывается чистая салфетка или перевязочный материал, после чего осуществляется непрерывное прямое давление.

При значительном кровотечении давление необходимо поддерживать до его остановки или перехода к другому эффективному методу гемостаза.

2. Давящая повязка.

Используется для поддержания давления на область повреждения после достижения контроля над кровотечением.

Повязка должна обеспечивать достаточное давление без необоснованного нарушения кровоснабжения окружающих тканей.

3. Тампонада раны.

При глубоких кровоточащих ранах определённой локализации может применяться плотное заполнение раневого канала специальным перевязочным материалом.

Особенно важное значение данный метод имеет при кровотечениях в областях, где применение стандартного конечностного жгута невозможно.

Тампонада выполняется обученными лицами с последующим поддержанием прямого давления.

4. Гемостатические перевязочные средства.

Представляют собой специальные материалы, способствующие остановке кровотечения.

Они применяются в соответствии с инструкцией производителя и установленными медицинскими протоколами.

5. Кровоостанавливающий жгут.

Применяется при жизнеугрожающем наружном кровотечении из конечности, особенно если прямое давление неэффективно или не может быть обеспечено.

Основные принципы применения:

Жгут накладывается на конечность выше источника кровотечения, не на сустав.
Затягивание проводится до прекращения кровотечения.
После наложения проверяется эффективность гемостаза.
Время наложения обязательно фиксируется.
Наложенный жгут не следует самостоятельно периодически ослаблять.
Пациент нуждается в срочной передаче медицинским специалистам.

При невозможности точно определить локализацию раны в условиях непосредственной угрозы жизни применяются соответствующие экстренные алгоритмы наложения жгута.

Необоснованное использование жгута при незначительных кровотечениях недопустимо.

VII. ВНУТРЕННИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Внутреннее кровотечение представляет собой поступление крови в полости организма, ткани или анатомические пространства без обязательного выделения крови наружу.

Такие кровотечения могут длительное время оставаться незамеченными и сопровождаться прогрессирующим ухудшением состояния пациента.

Основные разновидности:

Кровотечение в брюшную полость.
Кровотечение в плевральную полость.
Кровотечение в забрюшинное пространство.
Кровотечение в полость черепа.
Кровотечение в полость желудочно-кишечного тракта.
Кровотечение в мягкие ткани при обширных повреждениях.

Кровотечение в брюшную полость.

Может возникать при травмах печени, селезёнки, крупных сосудов и других внутренних органов.

Клинические проявления включают боль в животе, признаки раздражения брюшины и симптомы циркуляторной недостаточности.

Кровотечение в плевральную полость.

Накопление крови в плевральной полости называется гемотораксом.

При значительном объёме крови возможно сочетание геморрагического шока и дыхательной недостаточности.

Забрюшинное кровотечение.

Может возникать при повреждениях таза, крупных сосудов и органов забрюшинного пространства.

Особенностью является возможность накопления значительного количества крови без выраженных наружных проявлений.

Внутричерепное кровоизлияние.

Сопровождается поступлением крови в структуры или пространства внутри черепа.

Может приводить к повреждению нервной ткани, повышению внутричерепного давления и нарушению сознания.

Желудочно-кишечное кровотечение.

Возникает при повреждении сосудов пищевода, желудка, кишечника и других отделов пищеварительной системы.

Возможными проявлениями являются рвота кровью, чёрный дегтеобразный стул или выделение крови через прямую кишку.

Внешний вид выделений зависит от источника и интенсивности кровотечения.

VIII. ДИАГНОСТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ

Диагностика направлена на установление источника кровотечения, определение тяжести кровопотери и выявление нарушений жизненно важных функций.

Первичная оценка.

Проводится последовательное обследование дыхательных путей, дыхания, кровообращения и неврологического состояния пациента.

При массивном наружном кровотечении его остановка является первоочередной задачей.

Сбор анамнеза.

Необходимо уточнить:

Время появления симптомов.
Обстоятельства возникновения повреждения.
Предполагаемую продолжительность кровотечения.
Наличие ранее перенесённых кровотечений.
Заболевания системы свёртывания крови.
Приём антикоагулянтов и антиагрегантов.
Наличие сопутствующих заболеваний.

Лабораторная диагностика.

Может включать:

Определение концентрации гемоглобина.
Подсчёт количества тромбоцитов.
Исследование протромбинового времени и международного нормализованного отношения.
Определение активированного частичного тромбопластинового времени.
Определение концентрации фибриногена.
Исследование газового состава крови.
Определение концентрации лактата.
Определение группы крови и проведение проб на совместимость при необходимости трансфузии.

При острой кровопотере первоначальный показатель гемоглобина может не отражать фактическую тяжесть кровотечения.

Поэтому лабораторные результаты должны оцениваться совместно с клинической картиной и динамикой состояния пациента.

Инструментальная диагностика.

В зависимости от предполагаемого источника кровотечения могут применяться ультразвуковое исследование, компьютерная томография, эндоскопические методы и ангиография.

Выбор исследования определяется стабильностью пациента и необходимостью немедленного лечебного вмешательства.

IX. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК

Геморрагический шок представляет собой разновидность гиповолемического шока, развивающуюся вследствие значительной кровопотери и сопровождающуюся недостаточной тканевой перфузией.

В отличие от других форм гиповолемии, при кровотечении организм теряет не только жидкую часть циркулирующей крови, но и эритроциты, обеспечивающие перенос кислорода.

Основные механизмы развития:

Уменьшение объёма циркулирующей крови.
Снижение венозного возврата.
Уменьшение сердечного выброса.
Нарушение микроциркуляции.
Недостаточная доставка кислорода к тканям.
Развитие метаболических нарушений.
Повреждение органов при продолжительной гипоперфузии.

Клиническая картина может включать тахикардию, бледность, холодные конечности, нарушение сознания и артериальную гипотензию.

На ранних стадиях геморрагического шока артериальное давление может сохраняться за счёт компенсаторных реакций.

Особое значение имеет своевременная остановка продолжающегося кровотечения.

Без устранения источника кровопотери мероприятия по восстановлению объёма циркулирующей крови могут оказаться недостаточными.

X. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРЕ

Оказание помощи при массивной кровопотере направлено на немедленное прекращение кровотечения, поддержание жизненно важных функций и восстановление достаточной тканевой перфузии.

1. Остановка кровотечения.

При наружном кровотечении применяются соответствующие методы временного гемостаза.

При подозрении на внутреннее кровотечение необходимо организовать срочную специализированную помощь и определить возможность окончательного устранения источника кровопотери.

2. Обеспечение дыхательных путей.

Проводится оценка проходимости дыхательных путей и эффективности самостоятельного дыхания.

При наличии показаний осуществляется кислородная поддержка и другие мероприятия по обеспечению адекватной вентиляции.

3. Мониторинг кровообращения.

Контролируются артериальное давление, частота сердечных сокращений, уровень сознания, периферическая перфузия и другие физиологические показатели.

4. Обеспечение сосудистого доступа.

При тяжёлой кровопотере необходимо обеспечить возможность проведения инфузионной и трансфузионной терапии.

5. Инфузионная терапия.

Введение кристаллоидных растворов может использоваться для временной поддержки кровообращения, однако чрезмерное введение жидкости способно усугублять нарушения гемостаза и приводить к дополнительным осложнениям.

Тактика инфузии определяется причиной кровотечения, тяжестью состояния и действующими протоколами.

6. Трансфузионная терапия.

При массивной кровопотере может потребоваться переливание компонентов крови.

В зависимости от клинической ситуации применяются эритроцитарные компоненты, плазма и тромбоциты.

В учреждениях, оказывающих помощь пациентам с тяжёлыми кровотечениями, могут использоваться протоколы массивной трансфузии.

7. Коррекция нарушений гемостаза.

При наличии коагулопатии проводится соответствующая коррекция нарушений свёртывания крови.

При определённых травматических кровотечениях применяется транексамовая кислота в установленные сроки и по соответствующим показаниям.

8. Предупреждение гипотермии.

Переохлаждение способно ухудшать функцию системы гемостаза и усугублять тяжесть состояния пациента.

Поэтому необходимо предупреждать потерю тепла и при необходимости применять соответствующие методы согревания.

XI. ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ

Окончательный гемостаз представляет собой прекращение кровотечения путём устранения источника повреждения сосуда или патологического процесса.

В отличие от временных методов, окончательный гемостаз направлен на устойчивое прекращение кровопотери.

Основные методы:

Хирургический гемостаз.

Включает перевязку сосудов, наложение сосудистых швов, восстановление повреждённых тканей и другие оперативные вмешательства.

Эндоскопический гемостаз.

Применяется при определённых кровотечениях из органов желудочно-кишечного тракта и других анатомических областей, доступных эндоскопическому исследованию.

Может включать механические, термические и инъекционные методы воздействия.

Эндоваскулярный гемостаз.

Предусматривает проведение вмешательств внутри сосудистого русла.

Одним из методов является эмболизация кровоточащего сосуда с применением специальных материалов.

Медикаментозный гемостаз.

Используется при отдельных разновидностях кровотечений и нарушениях свёртывания крови.

Выбор лекарственной терапии зависит от причины кровотечения, состояния пациента и особенностей системы гемостаза.

В некоторых случаях для окончательного прекращения кровотечения требуется сочетание нескольких методов.

XII. КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ НАРУШЕНИЯХ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

Повышенная кровоточивость может возникать не только вследствие механического повреждения сосудов, но и при нарушениях физиологических механизмов гемостаза.

Тромбоцитопения.

Характеризуется снижением количества тромбоцитов в периферической крови.

Может сопровождаться появлением петехий, кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки, а также повышенным риском кровотечений.

Нарушения функции тромбоцитов.

Возникают при отдельных наследственных и приобретённых заболеваниях, а также на фоне применения некоторых лекарственных препаратов.

Дефицит факторов свёртывания.

Может наблюдаться при наследственных коагулопатиях, заболеваниях печени, дефиците витамина K и других патологических состояниях.

Антикоагулянтная терапия.

Лекарственные препараты, уменьшающие свёртываемость крови, применяются для профилактики и лечения тромботических осложнений.

При этом они могут повышать риск кровотечений.

При тяжёлых кровотечениях на фоне антикоагулянтной терапии рассматривается необходимость применения специфических или неспецифических средств нейтрализации антикоагулянтного действия.

Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание.

Представляет собой тяжёлое приобретённое нарушение гемостаза, сопровождающееся системной активацией свёртывания крови и возможным сочетанием тромбозов и кровотечений.

Лечение направлено прежде всего на устранение основного заболевания и коррекцию клинически значимых нарушений гемостаза.

XIII. ОСОБЕННОСТИ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

Кровотечения при травмах.

Травматическая кровопотеря может сопровождаться сочетанными повреждениями сосудов, костей и внутренних органов.

Особое значение имеет выявление скрытых источников кровотечения, включая повреждения таза, брюшной полости и забрюшинного пространства.

Желудочно-кишечные кровотечения.

Могут развиваться при язвенной болезни, повреждении слизистой оболочки, варикозном расширении вен пищевода и других заболеваниях.

Диагностика и лечение определяются предполагаемым источником кровотечения и тяжестью состояния пациента.

Акушерские кровотечения.

Возникают при отдельных осложнениях беременности, родов и послеродового периода.

Послеродовое кровотечение относится к опасным акушерским состояниям и требует своевременного применения специализированных лечебных алгоритмов.

Носовые кровотечения.

Чаще связаны с повреждением сосудов слизистой оболочки полости носа.

Первоначальная помощь обычно включает наклон головы вперёд и непрерывное сдавление мягкой части носа в течение 10-15 минут.

При продолжающемся, интенсивном или повторяющемся кровотечении требуется медицинская оценка.

Кровотечения при заболеваниях печени.

Могут сопровождаться нарушениями синтеза факторов свёртывания, изменениями количества тромбоцитов и повышением давления в системе воротной вены.

Лечение зависит от конкретной причины и клинических проявлений.

XIV. ОСЛОЖНЕНИЯ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРИ

Продолжительная или значительная кровопотеря способна вызывать системные нарушения, затрагивающие различные органы и ткани.

Геморрагический шок.

Развивается вследствие уменьшения эффективного объёма циркулирующей крови и недостаточной тканевой перфузии.

Острое повреждение почек.

Может возникать при продолжительной недостаточности почечного кровоснабжения.

Ишемическое повреждение головного мозга.

Связано с недостаточной доставкой кислорода и нарушением церебральной перфузии.

Нарушения свёртывания крови.

При тяжёлой кровопотере возможно развитие коагулопатии, которая дополнительно затрудняет остановку кровотечения.

Гипотермия.

Может развиваться вследствие воздействия окружающей среды, тяжёлого шока и введения недостаточно согретых инфузионных средств.

Метаболический ацидоз.

Возникает при выраженных нарушениях тканевой перфузии и клеточного обмена.

Сочетание гипотермии, ацидоза и коагулопатии традиционно рассматривается как опасный комплекс нарушений при тяжёлой травматической кровопотере.

Дополнительное значение имеет гипокальциемия, которая может развиваться, в частности, при массивной трансфузии компонентов крови.

XV. НАБЛЮДЕНИЕ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

После первоначального контроля кровотечения необходимо продолжать наблюдение за состоянием пациента.

Основные показатели:

Частота сердечных сокращений.
Артериальное давление.
Уровень сознания.
Частота дыхательных движений.
Насыщение крови кислородом.
Температура тела.
Состояние периферической перфузии.
Диурез.
Динамика гемоглобина.
Показатели системы гемостаза.
Концентрация лактата при наличии показаний.

Особое значение имеет повторная оценка эффективности временного гемостаза.

Возобновление кровотечения, ухудшение сознания, прогрессирующая тахикардия или снижение артериального давления могут свидетельствовать о продолжающейся кровопотере.

После стабилизации состояния необходимо определить дальнейшую лечебную тактику, включая необходимость хирургического вмешательства, специализированного наблюдения или госпитализации в отделение интенсивной терапии.

XVI. ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ

К наиболее распространённым ошибкам относятся:

Недооценка интенсивности наружного кровотечения.
Несвоевременное применение прямого давления или других методов временного гемостаза.
Отсутствие поиска скрытых источников кровопотери.
Ошибочная оценка тяжести состояния исключительно по уровню артериального давления.
Необоснованное ослабление наложенного кровоостанавливающего жгута.
Задержка окончательного гемостаза.
Чрезмерное введение инфузионных растворов без учёта клинической ситуации.
Недостаточный контроль температуры тела.
Отсутствие повторной оценки состояния пациента.
Несвоевременная организация специализированной медицинской помощи.

Предупреждение данных ошибок основывается на систематическом обследовании пациента, понимании механизмов кровопотери, соблюдении последовательности лечебных мероприятий и постоянном контроле эффективности проводимого лечения.

Vasyl_Knyazeviladze · 11.10.2026

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СИНЕЙ ФЕДЕРАЦИИ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Теоретические основы и практические аспекты профессиональной медицинской деятельности

ПРОФИЛЬ 10. ХИРУРГИЯ И ОПЕРАЦИОННОЕ ДЕЛО

ВВЕДЕНИЕ В ДИСЦИПЛИНУ

Хирургия представляет собой раздел клинической медицины, изучающий заболевания, повреждения и патологические состояния, для диагностики и лечения которых применяются оперативные вмешательства, а также связанные с ними консервативные методы лечения.

Хирургическая деятельность охватывает широкий круг медицинских задач, начиная с первичного обследования пациента и определения показаний к операции и заканчивая послеоперационным наблюдением, предупреждением осложнений и восстановлением нарушенных функций организма.

Современная хирургия основывается на достижениях анатомии, физиологии, патологической анатомии, фармакологии, анестезиологии, реаниматологии и других медицинских дисциплин.

Развитие хирургических методов позволило значительно расширить возможности лечения заболеваний внутренних органов, сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и других анатомических структур.

Особое значение в хирургической практике имеют безопасность пациента, обоснованность оперативного вмешательства, соблюдение правил асептики и антисептики, обеспечение адекватного обезболивания и непрерывное наблюдение за состоянием больного.

Операционное дело представляет собой направление организации медицинской деятельности, связанное с подготовкой операционной, обеспечением стерильности, использованием хирургических инструментов и оборудования, взаимодействием участников операционной бригады и соблюдением установленных требований безопасности.

Операционное дело объединяет организационные, технические и клинические мероприятия, обеспечивающие необходимые условия для проведения хирургического вмешательства.

I. ПРЕДМЕТ И ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ХИРУРГИИ

Предметом хирургии являются патологические процессы, при которых оперативное вмешательство может использоваться для устранения причины заболевания, восстановления повреждённых структур, предупреждения осложнений или облегчения состояния пациента.

Хирургическое лечение применяется при травмах, новообразованиях, воспалительных заболеваниях, нарушениях кровоснабжения, врождённых аномалиях и других патологических состояниях.

Основные задачи хирургии:

Диагностика заболеваний и повреждений, требующих хирургического лечения.
Определение показаний и противопоказаний к оперативному вмешательству.
Выбор оптимального метода хирургического лечения.
Восстановление анатомической целостности повреждённых тканей и органов.
Удаление патологически изменённых тканей и образований.
Устранение источников кровотечения и инфекционного процесса.
Восстановление нарушенной проходимости полых органов и сосудов.
Предупреждение интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Обеспечение послеоперационного лечения и реабилитации пациента.

Хирургическое вмешательство не является универсальным способом лечения всех заболеваний. Решение о необходимости операции принимается на основании клинических показаний, результатов обследования, предполагаемой эффективности и соотношения ожидаемой пользы с возможными рисками.

В отдельных случаях предпочтение отдаётся консервативному лечению, динамическому наблюдению или малоинвазивным методам медицинского вмешательства.

II. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ

Современная хирургия включает ряд специализированных направлений, различающихся анатомической областью, характером заболеваний и применяемыми методами лечения.

Общая хирургия.

Изучает общие принципы хирургического лечения, раневого процесса, кровотечений, воспалительных заболеваний мягких тканей и других патологических состояний.

Абдоминальная хирургия.

Охватывает диагностику и оперативное лечение заболеваний органов брюшной полости, включая желудок, кишечник, печень, желчевыводящие пути и другие анатомические структуры.

Торакальная хирургия.

Занимается хирургическим лечением заболеваний и повреждений органов грудной клетки, в том числе лёгких, плевры и отдельных структур средостения.

Сердечно-сосудистая хирургия.

Направлена на оперативное лечение заболеваний сердца и сосудистой системы, восстановление кровотока и устранение отдельных структурных нарушений.

Нейрохирургия.

Изучает хирургические методы лечения заболеваний и повреждений головного мозга, спинного мозга и периферических нервных структур.

Травматология и ортопедическая хирургия.

Охватывает оперативное лечение переломов, повреждений суставов, связок, сухожилий и других элементов опорно-двигательного аппарата.

Онкологическая хирургия.

Применяется при лечении злокачественных и некоторых доброкачественных новообразований, когда хирургическое вмешательство имеет диагностическое, лечебное или паллиативное значение.

Пластическая и реконструктивная хирургия.

Направлена на восстановление формы и функции тканей после травм, заболеваний, врождённых аномалий и ранее проведённых операций.

Помимо перечисленных направлений существуют урологическая, эндокринная, челюстно-лицевая, детская и другие специализированные области хирургии.

III. КЛАССИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Хирургические операции классифицируются по срочности выполнения, лечебной цели, объёму вмешательства и используемому оперативному доступу.

1. По срочности выполнения.

Экстренные операции проводятся при состояниях, представляющих непосредственную угрозу жизни или требующих немедленного хирургического вмешательства.

К таким состояниям могут относиться продолжающееся жизнеугрожающее кровотечение, отдельные повреждения внутренних органов и острые хирургические заболевания с тяжёлыми осложнениями.

Срочные операции выполняются в ограниченные сроки, когда промедление может привести к ухудшению состояния или развитию осложнений, однако существует возможность необходимой предварительной подготовки.

Плановые операции проводятся после соответствующего обследования и подготовки пациента при отсутствии необходимости немедленного вмешательства.

2. По лечебной цели.

Радикальные. Направлены на полное устранение патологического процесса, когда это возможно.
Паллиативные. Предназначены для облегчения симптомов и улучшения качества жизни без обязательного устранения основного заболевания.
Диагностические. Проводятся для уточнения характера патологического процесса и получения необходимых диагностических данных.
Реконструктивные. Направлены на восстановление анатомической целостности и функции тканей или органов.

3. По характеру оперативного доступа.

Открытые вмешательства предусматривают получение доступа к необходимой анатомической области через хирургический разрез.

Малоинвазивные вмешательства выполняются с использованием специальных инструментов и оборудования через небольшие доступы или естественные анатомические пути.

К малоинвазивным методам относятся лапароскопические, торакоскопические, эндоскопические и некоторые робот-ассистированные вмешательства.

Выбор хирургического доступа определяется заболеванием, анатомическими особенностями пациента, техническими возможностями медицинского учреждения и квалификацией хирургической бригады.

IV. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Хирургическое лечение представляет собой последовательный процесс, включающий подготовительные, операционные и восстановительные мероприятия.

1. Диагностический этап.

Проводится сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование, лабораторная и инструментальная диагностика.

На основании полученных данных устанавливается диагноз, определяется необходимость операции и оцениваются возможные риски.

2. Предоперационный этап.

Включает оценку общего состояния пациента, выявление сопутствующих заболеваний, подготовку к анестезии и выполнение необходимых мероприятий по снижению риска осложнений.

При плановых вмешательствах дополнительно проводится информирование пациента о характере операции, ожидаемых результатах и возможных последствиях.

3. Интраоперационный этап.

Охватывает непосредственное выполнение хирургического вмешательства, обеспечение обезболивания, поддержание жизненно важных функций и соблюдение установленных требований стерильности.

4. Послеоперационный этап.

Предусматривает наблюдение за состоянием пациента, контроль боли, профилактику осложнений, уход за послеоперационной раной и восстановление нарушенных функций.

Продолжительность каждого этапа определяется сложностью заболевания, характером операции и индивидуальными особенностями пациента.

V. ОРГАНИЗАЦИЯ ОПЕРАЦИОННОГО БЛОКА

Операционный блок представляет собой специально организованную часть медицинского учреждения, предназначенную для проведения хирургических вмешательств в условиях контролируемой санитарно-эпидемиологической безопасности.

Организация операционного блока направлена на предупреждение инфекционных осложнений, обеспечение безопасного использования медицинского оборудования и создание необходимых условий для работы персонала.

В состав операционного блока в зависимости от особенностей медицинского учреждения могут входить:

Операционные залы.
Помещения для подготовки медицинского персонала.
Помещения для подготовки пациентов.
Зоны хранения стерильных инструментов и материалов.
Помещения для хранения медицинского оборудования.
Зоны обработки и временного размещения использованных материалов.
Помещения послеоперационного наблюдения при соответствующей организации работы учреждения.

В операционном блоке устанавливаются требования к санитарному режиму, обработке поверхностей, обращению со стерильными материалами, использованию защитной одежды и перемещению персонала.

Особое значение имеет разделение чистых и загрязнённых потоков материалов, а также предупреждение нарушения стерильности во время хирургических вмешательств.

VI. СОСТАВ И ФУНКЦИИ ОПЕРАЦИОННОЙ БРИГАДЫ

Проведение хирургического вмешательства требует согласованного взаимодействия специалистов, выполняющих различные профессиональные обязанности.

Оперирующий хирург.

Определяет хирургическую тактику, выполняет основные этапы оперативного вмешательства и несёт ответственность за принимаемые хирургические решения в пределах своих профессиональных полномочий.

Ассистент хирурга.

Участвует в обеспечении оперативного доступа, визуализации анатомических структур и выполнении отдельных этапов операции в соответствии со своей квалификацией.

Врач-анестезиолог.

Осуществляет анестезиологическое обеспечение, контролирует жизненно важные функции пациента и проводит необходимые мероприятия по поддержанию физиологической стабильности.

Операционная медицинская сестра.

Обеспечивает подготовку стерильных инструментов и материалов, соблюдение правил асептики и передачу необходимого инструментария во время операции.

Медицинская сестра-анестезист.

Участвует в подготовке анестезиологического оборудования, мониторировании состояния пациента и выполнении назначений врача-анестезиолога в пределах профессиональной компетенции.

Циркулирующая медицинская сестра.

Обеспечивает организационные и материально-технические потребности операционной бригады, не нарушая установленного стерильного режима.

Состав операционной бригады определяется характером вмешательства, его сложностью и организационной структурой медицинского учреждения.

VII. БЕЗОПАСНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Безопасность хирургического лечения представляет собой совокупность организационных и клинических мероприятий, направленных на предупреждение предотвратимых осложнений и снижение риска причинения вреда пациенту.

К основным принципам относятся:

Подтверждение личности пациента.
Проверка установленного диагноза и планируемого вмешательства.
Подтверждение правильности анатомической области операции.
Оценка аллергологического анамнеза.
Проверка готовности хирургического и анестезиологического оборудования.
Соблюдение правил асептики и антисептики.
Контроль хирургических инструментов, игл и перевязочных материалов.
Непрерывное наблюдение за жизненно важными функциями пациента.
Своевременное выявление и устранение интраоперационных осложнений.
Полноценная передача информации при переводе пациента на следующий этап лечения.

Важным организационным инструментом является контрольный перечень хирургической безопасности, предусматривающий проведение согласованных проверок перед анестезией, перед началом хирургического вмешательства и перед выходом пациента из операционной.

Подобный подход способствует снижению риска ошибок, связанных с идентификацией пациента, организацией вмешательства и взаимодействием членов операционной бригады.

VIII. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА

Несмотря на развитие медицинских технологий, хирургическое лечение может сопровождаться осложнениями, связанными с основным заболеванием, особенностями вмешательства и состоянием пациента.

Основные группы осложнений:

Геморрагические осложнения.

Включают интраоперационные и послеоперационные кровотечения, образование гематом и связанные с кровопотерей нарушения гемодинамики.

Инфекционные осложнения.

Могут проявляться инфекциями области хирургического вмешательства, воспалительными процессами внутренних органов и системными инфекционными состояниями.

Тромбоэмболические осложнения.

Связаны с образованием тромбов и возможным нарушением кровотока в различных отделах сосудистой системы.

Анестезиологические осложнения.

Включают отдельные нарушения дыхания, кровообращения, аллергические реакции и другие состояния, возникающие во время или после анестезии.

Нарушения заживления тканей.

Могут сопровождаться замедленным заживлением послеоперационной раны, расхождением её краёв и формированием патологических рубцов.

Органная дисфункция.

При тяжёлых заболеваниях и сложных вмешательствах возможно развитие нарушений функций дыхательной, сердечно-сосудистой, выделительной и других систем.

Профилактика осложнений начинается на этапе предоперационного обследования и продолжается на протяжении всего периода хирургического лечения.

IX. ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ И МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

Хирургическая деятельность требует соблюдения профессиональных, правовых и этических норм медицинской практики.

Перед проведением вмешательства пациенту предоставляется необходимая информация о характере операции, её целях, ожидаемых результатах, существенных рисках и возможных альтернативах.

При наличии предусмотренных условий оформляется информированное согласие на медицинское вмешательство.

В экстренных ситуациях порядок принятия решений определяется применимыми правовыми нормами и установленными медицинскими процедурами.

Основные документы хирургического лечения могут включать:

Результаты первичного обследования.
Предоперационное заключение.
Протокол хирургического вмешательства.
Анестезиологическую документацию.
Записи о назначенном и проведённом лечении.
Результаты послеоперационного наблюдения.
Выписную медицинскую документацию.

Медицинская документация должна отражать фактическое состояние пациента, обоснование лечебной тактики, характер проведённого вмешательства и выявленные осложнения.

Полноценное документирование обеспечивает преемственность лечения и позволяет проводить анализ качества оказанной медицинской помощи.

СТРУКТУРА УЧЕБНОГО ПРОФИЛЯ

10.1 Общие принципы хирургии

Изучение основных понятий хирургической медицины, классификации оперативных вмешательств, хирургической анатомии, раневого процесса, методов гемостаза и общих принципов хирургической техники.

10.2 Асептика и антисептика

Изучение механизмов возникновения хирургических инфекций, правил асептики, методов антисептической обработки, стерилизации медицинских инструментов и организации санитарного режима операционного блока.

10.3 Предоперационная подготовка

Изучение порядка обследования хирургического пациента, оценки операционного риска, определения показаний и противопоказаний к вмешательству, подготовки органов и систем организма и оформления необходимой медицинской документации.

10.4 Анестезиология и послеоперационное наблюдение

Изучение основных методов анестезии, принципов анестезиологического обеспечения, контроля жизненно важных функций, послеоперационного обезболивания, наблюдения за пациентом и профилактики осложнений.

Vasyl_Knyazeviladze · 11.10.2026

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СИНЕЙ ФЕДЕРАЦИИ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Теоретические основы и практические аспекты профессиональной медицинской деятельности

ПРОФИЛЬ 10. ХИРУРГИЯ И ОПЕРАЦИОННОЕ ДЕЛО
10.1 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИИ

Общие принципы хирургии представляют собой совокупность научных положений, клинических правил и практических методов, определяющих порядок диагностики, подготовки и оперативного лечения заболеваний и повреждений человеческого организма.

Хирургическое лечение основывается на знании анатомического строения органов и тканей, понимании механизмов патологических процессов, соблюдении правил безопасности и рациональном выборе лечебной тактики.

Главной задачей хирургического вмешательства является достижение необходимого лечебного результата при максимально возможном сохранении здоровых тканей, физиологических функций организма и предупреждении осложнений.

Хирургическая деятельность требует последовательного принятия клинических решений. Перед выполнением операции необходимо определить характер заболевания, установить показания к вмешательству, оценить возможные риски и выбрать соответствующий метод лечения.

При этом хирургия не ограничивается непосредственным выполнением операции. Она включает предоперационное обследование, подготовку пациента, послеоперационное наблюдение, профилактику осложнений и восстановительное лечение.

I. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ЕЁ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Хирургическая анатомия представляет собой раздел прикладной анатомии, изучающий строение и взаимное расположение органов, тканей, сосудов и нервных структур с точки зрения выполнения оперативных вмешательств.

Знание хирургической анатомии необходимо для выбора безопасного оперативного доступа, определения границ вмешательства и предупреждения повреждения жизненно важных структур.

В отличие от описательной анатомии, хирургическая анатомия уделяет особое внимание пространственным взаимоотношениям тканей и возможным изменениям их расположения при заболеваниях.

Основные анатомические структуры, имеющие значение в хирургии:

Кожные покровы. Обеспечивают защиту организма и являются первоначальным анатомическим слоем при большинстве открытых операций.
Подкожная клетчатка. Содержит соединительную ткань, сосуды и нервные структуры.
Фасции. Представляют собой соединительнотканные образования, разделяющие и окружающие мышцы, органы и другие структуры.
Мышечная ткань. Обеспечивает двигательную функцию и формирует анатомические слои различных областей тела.
Кровеносные сосуды. Осуществляют кровоснабжение органов и тканей.
Нервные структуры. Обеспечивают чувствительную, двигательную и вегетативную иннервацию.
Внутренние органы. Выполняют специализированные физиологические функции и могут являться непосредственным объектом хирургического вмешательства.

Топографическая анатомия изучает взаимное расположение анатомических образований в определённых областях человеческого тела.

При планировании операции учитываются не только нормальные анатомические соотношения, но и возможные изменения, вызванные воспалением, опухолевым ростом, травмой или ранее перенесёнными вмешательствами.

Анатомическая вариабельность.

Строение сосудов, нервов и внутренних органов может иметь индивидуальные особенности.

Наличие анатомических вариантов требует внимательного анализа диагностических данных и соблюдения принципов безопасной хирургической техники.

II. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ

Решение о проведении хирургического вмешательства принимается на основании клинического диагноза, тяжести заболевания, ожидаемой эффективности операции и состояния пациента.

Показания к операции представляют собой совокупность клинических обстоятельств, при которых хирургическое лечение является необходимым или предпочтительным методом медицинской помощи.

Абсолютные показания.

Возникают при состояниях, когда отсутствие оперативного вмешательства создаёт непосредственную угрозу жизни или высокий риск тяжёлых необратимых последствий.

К таким состояниям могут относиться отдельные виды продолжающегося внутреннего кровотечения, перфорация полого органа и некоторые формы острой хирургической патологии.

Относительные показания.

Возникают при заболеваниях, когда хирургическое лечение может улучшить состояние пациента, однако существуют альтернативные методы лечения или возможность динамического наблюдения.

Противопоказания к операции представляют собой состояния и обстоятельства, повышающие риск вмешательства или делающие его выполнение нецелесообразным в конкретной клинической ситуации.

Они могут быть связаны с:

Тяжёлыми нарушениями функций сердечно-сосудистой системы.
Выраженной дыхательной недостаточностью.
Некорригированными нарушениями системы гемостаза.
Тяжёлыми метаболическими расстройствами.
Активными инфекционными процессами в определённых клинических ситуациях.
Другими состояниями, существенно повышающими операционный риск.

Наличие сопутствующего заболевания не всегда означает невозможность хирургического лечения.

При экстренных состояниях риск отказа от операции может значительно превышать риск самого вмешательства.

Окончательное решение принимается с учётом соотношения ожидаемой пользы и возможных осложнений.

III. ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА

Хирургический доступ представляет собой способ достижения органа или анатомической структуры, на которой предполагается проведение оперативного вмешательства.

Правильный выбор доступа обеспечивает возможность выполнения необходимых хирургических манипуляций при минимально допустимом повреждении окружающих тканей.

Основные требования к хирургическому доступу:

Достаточная визуализация операционного поля.
Возможность безопасного выполнения основных этапов вмешательства.
Сохранение крупных сосудов и нервных структур.
Предупреждение необоснованной травматизации тканей.
Обеспечение возможности эффективного гемостаза.
Создание условий для последующего заживления раны.

Открытый хирургический доступ.

Предусматривает рассечение тканей с формированием операционного поля, обеспечивающего непосредственный доступ к необходимым анатомическим структурам.

Эндоскопический доступ.

Позволяет выполнять отдельные диагностические и лечебные вмешательства с использованием эндоскопического оборудования.

Лапароскопический доступ.

Используется при определённых операциях на органах брюшной полости через небольшие отверстия в брюшной стенке.

Эндоваскулярный доступ.

Предусматривает проведение инструментов внутри сосудистой системы для выполнения диагностических и лечебных вмешательств.

Выбор доступа определяется характером заболевания, предполагаемым объёмом операции, анатомическими особенностями и техническими возможностями медицинского учреждения.

Малоинвазивный доступ не является безусловно предпочтительным во всех клинических ситуациях. При отдельных заболеваниях открытое вмешательство может обеспечивать более безопасное и эффективное лечение.

IV. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ

Хирургическая операция представляет собой последовательность взаимосвязанных действий, направленных на достижение определённой лечебной цели.

В большинстве открытых вмешательств условно выделяют несколько основных этапов.

1. Оперативный доступ.

Создание условий для достижения необходимого органа или патологического образования.

Данный этап предусматривает последовательное прохождение анатомических слоёв с учётом расположения сосудов, нервов и других структур.

2. Основной оперативный приём.

Представляет собой непосредственное лечебное воздействие на патологический процесс.

В зависимости от характера заболевания может включать удаление патологически изменённых тканей, восстановление повреждённых структур, устранение препятствия кровотоку или другие лечебные действия.

3. Контроль гемостаза.

После выполнения основных хирургических манипуляций проводится оценка операционного поля и выявление возможных источников кровотечения.

Надёжный гемостаз является необходимым условием предупреждения послеоперационных кровотечений и образования гематом.

4. Завершение вмешательства.

Предусматривает проверку операционного поля, выполнение необходимых завершающих мероприятий и восстановление целостности тканей.

При наличии показаний могут устанавливаться дренажные системы.

5. Передача пациента на послеоперационное наблюдение.

После завершения операции пациент передаётся медицинскому персоналу, обеспечивающему дальнейшее наблюдение и лечение.

Обязательно передаются сведения о характере вмешательства, особенностях анестезии, кровопотере, проведённой терапии и возможных осложнениях.

V. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ

Хирургическая техника представляет собой совокупность методов и практических приёмов, применяемых при выполнении оперативных вмешательств.

Её основными задачами являются точность манипуляций, сохранение жизнеспособности тканей и предупреждение повреждения окружающих анатомических структур.

Принцип бережного обращения с тканями.

Необоснованное механическое воздействие способно нарушать микроциркуляцию, повреждать клетки и замедлять процессы заживления.

Поэтому хирургические манипуляции должны выполняться с минимально необходимой травматизацией.

Принцип анатомической ориентированности.

Каждый этап вмешательства должен основываться на понимании расположения органов, сосудов, нервов и других структур.

Принцип надёжного гемостаза.

Своевременная остановка кровотечения обеспечивает сохранение визуализации операционного поля и предупреждает развитие осложнений.

Принцип сохранения кровоснабжения.

При выполнении операции необходимо учитывать сосудистое обеспечение тканей.

Избыточное повреждение питающих сосудов может приводить к ишемии, некрозу и нарушению заживления.

Принцип соблюдения стерильности.

Предупреждение микробного загрязнения операционного поля является обязательным условием безопасного хирургического вмешательства.

Принцип рационального использования инструментов.

Каждый инструмент должен применяться в соответствии с его назначением и техническими характеристиками.

Неправильное использование инструментария повышает риск повреждения тканей и возникновения осложнений.

VI. КЛАССИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ

Хирургические инструменты предназначены для выполнения определённых манипуляций с тканями и органами.

В зависимости от функционального назначения выделяют несколько основных групп.

Режущие инструменты.

Предназначены для рассечения тканей и отдельных хирургических материалов.

К ним относятся скальпели, хирургические ножницы и специализированные режущие инструменты.

Захватывающие и удерживающие инструменты.

Используются для фиксации тканей, удержания анатомических структур и выполнения манипуляций в операционном поле.

К данной группе относятся хирургические пинцеты и различные виды зажимов.

Кровоостанавливающие инструменты.

Предназначены для временного пережатия сосудов и обеспечения условий для окончательного гемостаза.

Расширяющие инструменты.

Используются для удержания краёв раны и обеспечения необходимого обзора операционного поля.

К ним относятся хирургические крючки и ранорасширители.

Соединяющие инструменты.

Применяются при восстановлении целостности тканей.

К данной группе относятся иглодержатели и специализированные устройства для формирования механических швов.

Вспомогательные инструменты.

Включают зонды, аспирационные устройства и другие приспособления, обеспечивающие выполнение отдельных этапов операции.

Инструменты должны проходить соответствующую обработку, проверку технического состояния и подготовку к использованию.

VII. ХИРУРГИЧЕСКАЯ РАНА И ЕЁ ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Рана представляет собой нарушение анатомической целостности кожи, слизистых оболочек или глубжележащих тканей, возникающее вследствие механического или другого повреждающего воздействия.

В хирургической практике раны различаются по происхождению, характеру повреждения и степени микробного загрязнения.

По происхождению выделяют:

Операционные раны. Возникают в результате запланированного хирургического рассечения тканей.
Травматические раны. Образуются вследствие внешнего повреждающего воздействия.

По характеру повреждения выделяют:

Резаные.
Колотые.
Рубленые.
Рваные.
Ушибленные.
Размозжённые.
Укушенные.
Огнестрельные.
Смешанные.

Различные виды ран отличаются характером повреждения тканей, степенью нарушения кровоснабжения и риском инфекционных осложнений.

Классификация операционных ран по степени загрязнения.

Чистые раны.

Формируются при операциях без признаков инфекции и без вскрытия определённых анатомических систем, содержащих собственную микрофлору.

Условно чистые раны.

Возникают при контролируемом вскрытии дыхательных, пищеварительных, мочеполовых и некоторых других анатомических путей без значительного загрязнения операционного поля.

Загрязнённые раны.

Могут возникать при значительном нарушении стерильности, свежих травматических повреждениях или существенном загрязнении операционного поля.

Грязные или инфицированные раны.

Характеризуются наличием сформировавшегося инфекционного процесса, некротических тканей или другого выраженного патологического загрязнения.

Степень загрязнения учитывается при выборе хирургической тактики и мероприятий по профилактике инфекционных осложнений.

VIII. ФИЗИОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

Раневой процесс представляет собой совокупность местных и системных реакций организма, возникающих после повреждения тканей и направленных на восстановление их целостности.

Заживление раны представляет собой сложный биологический процесс, включающий взаимодействие клеток иммунной системы, соединительной ткани, сосудистого русла и различных биологически активных веществ.

Условно выделяют несколько перекрывающихся фаз заживления.

1. Фаза гемостаза.

Начинается непосредственно после повреждения тканей.

Основной задачей является остановка кровотечения посредством сосудистой реакции, активации тромбоцитов и формирования фибринового сгустка.

2. Воспалительная фаза.

Сопровождается миграцией иммунных клеток в область повреждения.

Нейтрофилы и макрофаги участвуют в удалении микроорганизмов, повреждённых клеток и продуктов тканевого распада.

Воспалительная реакция является нормальным компонентом заживления, однако чрезмерное или продолжительное воспаление может нарушать восстановление тканей.

3. Пролиферативная фаза.

Характеризуется формированием грануляционной ткани, ростом новых кровеносных сосудов и активностью фибробластов.

Происходит синтез компонентов внеклеточного матрикса и постепенное заполнение тканевого дефекта.

4. Фаза ремоделирования.

Представляет собой продолжительный период перестройки соединительной ткани.

Изменяется организация коллагеновых волокон, постепенно увеличивается прочность формирующегося рубца.

Даже после завершения основных процессов заживления прочность рубцовой ткани обычно не достигает первоначальной прочности неповреждённой кожи.

IX. ВИДЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ РАН

Характер заживления зависит от объёма повреждения тканей, наличия инфекции, кровоснабжения и возможности сопоставления краёв раны.

Заживление первичным натяжением.

Наблюдается при ранах с относительно небольшим тканевым дефектом и сопоставленными краями.

Характеризуется формированием сравнительно небольшого количества грануляционной ткани и относительно ограниченного рубца.

Заживление вторичным натяжением.

Возникает при значительном тканевом дефекте, невозможности непосредственного сопоставления краёв или наличии отдельных осложняющих факторов.

Заживление сопровождается образованием грануляционной ткани, сокращением раневой поверхности и последующей эпителизацией.

Отсроченное первичное закрытие.

Предусматривает первоначальное ведение раны открытым способом с последующим закрытием после оценки её состояния и уменьшения риска инфекционных осложнений.

Выбор способа ведения раны определяется её происхождением, степенью загрязнения, жизнеспособностью тканей и общим состоянием пациента.

X. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЗАЖИВЛЕНИЕ ТКАНЕЙ

Скорость и качество заживления хирургической раны определяются местными и системными факторами.

Местные факторы:

Степень повреждения тканей.
Состояние местного кровоснабжения.
Наличие микробного загрязнения.
Присутствие некротических тканей.
Наличие инородных тел.
Избыточное натяжение краёв раны.
Образование гематом.
Повторная травматизация области повреждения.

Системные факторы:

Возраст пациента.
Нарушения углеводного обмена.
Недостаточность питания.
Анемия.
Иммунодефицитные состояния.
Нарушения системного кровообращения.
Некоторые хронические заболевания.
Приём отдельных лекарственных препаратов.
Курение.

При наличии факторов, ухудшающих заживление, необходимо учитывать повышенный риск инфекционных осложнений, расхождения краёв раны и формирования патологических рубцов.

Коррекция поддающихся изменению факторов является важной частью хирургического лечения.

XI. ОСНОВЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА

Хирургический гемостаз представляет собой комплекс методов, направленных на прекращение кровотечения во время оперативного вмешательства.

Эффективный гемостаз необходим для сохранения стабильного состояния пациента, обеспечения визуализации операционного поля и предупреждения послеоперационных осложнений.

Механические методы.

Предусматривают физическое прекращение кровотока через повреждённый сосуд.

К ним относятся временное пережатие, перевязка сосудов, наложение сосудистых швов и применение специальных механических устройств.

Термические методы.

Основаны на воздействии тепловой энергии на ткани и сосудистые структуры.

К данной группе относятся отдельные методы электрокоагуляции и другие технологии энергетического гемостаза.

Местные гемостатические средства.

Представляют собой специальные материалы и препараты, способствующие остановке кровотечения.

Они применяются в соответствии с характером повреждения и инструкциями производителя.

Системная коррекция гемостаза.

При нарушениях свёртывания крови может потребоваться применение лекарственных препаратов и компонентов крови.

Выбор метода гемостаза зависит от диаметра повреждённого сосуда, локализации кровотечения и особенностей хирургического вмешательства.

XII. СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ШВЫ

Хирургический шов представляет собой метод механического соединения тканей с использованием специальных материалов и инструментов.

Основной задачей наложения шва является обеспечение условий для заживления при сохранении кровоснабжения и предупреждении чрезмерного натяжения тканей.

Шовные материалы классифицируются:

По способности к рассасыванию.

Рассасывающиеся.
Нерассасывающиеся.

По структуре нити.

Монофиламентные.
Полифиламентные.

По происхождению.

Синтетические.
Материалы природного происхождения.

Основные виды хирургических швов:

Узловые швы.

Предусматривают формирование отдельных независимых соединений тканей.

Непрерывные швы.

Выполняются одной нитью с последовательным соединением участков раны.

Внутрикожные швы.

Применяются при определённых способах закрытия кожных ран с учётом анатомической области и необходимого косметического результата.

Механические швы.

Формируются с использованием специальных сшивающих устройств.

Выбор шовного материала и способа соединения тканей определяется их анатомическими особенностями, механической нагрузкой и характером оперативного вмешательства.

XIII. ДРЕНИРОВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Хирургическое дренирование представляет собой метод обеспечения отведения жидкости, крови, экссудата или воздуха из определённых анатомических полостей и тканей.

Дренирование применяется при наличии соответствующих клинических показаний и не является обязательным этапом каждой операции.

Основные задачи дренирования:

Удаление патологически накапливающейся жидкости.
Предупреждение отдельных осложнений, связанных со скоплением содержимого.
Обеспечение оттока из определённых анатомических полостей.
Контроль характера и объёма отделяемого в отдельных клинических ситуациях.

Пассивные дренажные системы обеспечивают отведение содержимого за счёт физических механизмов, включая силу тяжести и разницу давления.

Активные дренажные системы используют контролируемое отрицательное давление для удаления содержимого.

Дренажные устройства требуют соответствующего ухода, наблюдения и своевременной оценки необходимости дальнейшего использования.

Необоснованное длительное сохранение дренажа может повышать риск инфекционных и других осложнений.

XIV. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ

Послеоперационный период начинается после завершения хирургического вмешательства и включает восстановление физиологических функций организма, заживление тканей и предупреждение осложнений.

Основные направления наблюдения:

Контроль сознания и неврологического состояния.
Оценка дыхания и насыщения крови кислородом.
Мониторирование сердечного ритма и артериального давления.
Оценка интенсивности болевого синдрома.
Наблюдение за состоянием послеоперационной раны.
Контроль возможного кровотечения.
Оценка водного баланса и диуреза.
Предупреждение инфекционных осложнений.
Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений.
Постепенное восстановление двигательной активности.

Послеоперационное обезболивание.

Адекватный контроль боли способствует восстановлению двигательной активности, улучшению дыхательной функции и снижению физиологического стресса.

Метод обезболивания определяется характером операции, интенсивностью боли и индивидуальными особенностями пациента.

Ранняя мобилизация.

При отсутствии противопоказаний постепенное восстановление двигательной активности может способствовать уменьшению риска отдельных послеоперационных осложнений.

Питательная поддержка.

Адекватное питание необходимо для обеспечения энергетических потребностей организма и восстановления повреждённых тканей.

Сроки возобновления питания определяются характером вмешательства и состоянием желудочно-кишечного тракта.

XV. ОСНОВНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Хирургические осложнения могут возникать непосредственно во время операции или в различные сроки после её завершения.

Послеоперационное кровотечение.

Может развиваться вследствие недостаточного гемостаза, повреждения сосудов или нарушений системы свёртывания крови.

Гематома.

Представляет собой ограниченное скопление крови в тканях.

При значительном объёме может сопровождаться болью, сдавлением окружающих структур и нарушением заживления.

Инфекция области хирургического вмешательства.

Возникает при развитии инфекционного процесса в тканях, затронутых операцией.

Может проявляться болью, покраснением, отёком, патологическим отделяемым и системными признаками воспаления.

Расхождение краёв раны.

Представляет собой нарушение целостности ранее закрытой хирургической раны.

Может быть связано с инфекцией, повышенной механической нагрузкой, нарушениями заживления и другими факторами.

Некроз тканей.

Развивается вследствие необратимого повреждения клеток, в том числе при недостаточном кровоснабжении.

Тромбоэмболические осложнения.

Могут возникать при формировании тромбов в венозной системе и последующем нарушении кровотока.

Послеоперационная органная дисфункция.

В отдельных случаях возникают нарушения функций дыхательной, сердечно-сосудистой, выделительной и других систем.

Ранняя диагностика осложнений позволяет своевременно изменять лечебную тактику и предупреждать дальнейшее ухудшение состояния пациента.

XVI. ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

К наиболее значимым ошибкам относятся:

Недостаточное обоснование показаний к операции.
Неполная оценка сопутствующих заболеваний и операционного риска.
Недостаточное знание анатомических особенностей области вмешательства.
Необоснованная травматизация здоровых тканей.
Недостаточный контроль интраоперационного гемостаза.
Нарушение правил асептики и антисептики.
Неправильный выбор способа соединения тканей.
Недостаточное наблюдение за состоянием послеоперационной раны.
Несвоевременное выявление осложнений.
Неполная передача клинической информации между участниками лечения.

Предупреждение хирургических ошибок основывается на соблюдении клинических стандартов, систематической профессиональной подготовке, рациональном распределении обязанностей и последовательной оценке результатов лечения.

Vasyl_Knyazeviladze · 11.10.2026

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СИНЕЙ ФЕДЕРАЦИИ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Теоретические основы и практические аспекты профессиональной медицинской деятельности

ПРОФИЛЬ 10. ХИРУРГИЯ И ОПЕРАЦИОННОЕ ДЕЛО
10.2 АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА

Асептика и антисептика представляют собой взаимосвязанные направления профилактики и контроля инфекционных осложнений, возникающих при медицинских вмешательствах, повреждениях тканей и хирургическом лечении.

Хирургические вмешательства сопровождаются нарушением естественных защитных барьеров организма. Рассечение кожи и слизистых оболочек создаёт условия для проникновения микроорганизмов в глубжележащие ткани, полости и сосудистое русло.

При попадании патогенных микроорганизмов в операционную рану возможно развитие местного воспалительного процесса, инфекции области хирургического вмешательства и, в тяжёлых случаях, системных инфекционных осложнений.

Предупреждение подобных состояний является одной из важнейших задач хирургической медицины.

Асептика представляет собой систему профилактических мероприятий, направленных на предупреждение попадания микроорганизмов в рану, стерильные ткани и медицинские изделия.

Антисептика представляет собой совокупность методов, направленных на уничтожение микроорганизмов или подавление их жизнедеятельности на живых тканях, включая кожу, слизистые оболочки и раневые поверхности.

Принципиальное различие заключается в том, что асептика преимущественно предупреждает микробное загрязнение, тогда как антисептика направлена на уменьшение или устранение уже присутствующей микробной нагрузки.

Эффективная профилактика хирургических инфекций требует совместного применения обоих направлений.

I. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

Хирургическая инфекция представляет собой инфекционный процесс, возникающий в тканях и органах, затронутых хирургическим вмешательством или повреждением.

Развитие инфекции зависит от свойств микроорганизма, количества попавших возбудителей, состояния повреждённых тканей и защитных механизмов организма.

Основные группы микроорганизмов, имеющих значение в хирургической практике:

Бактерии. Могут вызывать гнойно-воспалительные заболевания кожи, мягких тканей, внутренних органов и послеоперационных ран.
Вирусы. Представляют опасность при контакте с кровью и другими биологическими материалами, а также при отдельных инфекционных заболеваниях.
Грибы. Способны вызывать инфекционные процессы, особенно у пациентов с нарушениями иммунной защиты.
Другие микроорганизмы. В определённых клинических ситуациях также могут участвовать в развитии инфекционных заболеваний.

Условно-патогенная микрофлора представляет собой микроорганизмы, которые могут присутствовать на коже и слизистых оболочках человека, не вызывая заболевания при нормальном состоянии защитных механизмов.

При повреждении тканей, снижении иммунной защиты или попадании в стерильные анатомические области такие микроорганизмы способны вызывать инфекционный процесс.

Патогенность характеризует способность микроорганизма вызывать заболевание.

Вирулентность отражает степень выраженности его болезнетворных свойств.

Важное значение имеют способность микроорганизмов прикрепляться к тканям, образовывать биоплёнки, противостоять иммунным механизмам и проявлять устойчивость к противомикробным препаратам.

II. ИСТОЧНИКИ И ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

Микроорганизмы могут попадать в операционную рану из внешней среды или из собственных анатомических структур пациента.

Экзогенная инфекция развивается вследствие попадания микроорганизмов из внешних источников.

Возможными источниками являются:

Руки медицинского персонала.
Недостаточно обработанные медицинские инструменты.
Загрязнённые перевязочные материалы.
Поверхности медицинского оборудования.
Предметы окружающей среды.
Контаминированные жидкости и медицинские изделия.

Эндогенная инфекция связана с микроорганизмами, присутствующими в организме самого пациента.

Источниками могут выступать микрофлора кожи, слизистых оболочек, кишечника и существующие инфекционные очаги.

Основные механизмы передачи:

Контактный путь.

Предусматривает перенос микроорганизмов при непосредственном контакте или через загрязнённые предметы.

Капельный путь.

Связан с распространением респираторных частиц при кашле, чихании и других действиях.

Воздушный путь.

Имеет значение для инфекционных агентов, способных распространяться в составе мелких аэрозольных частиц.

Парентеральный путь.

Предусматривает передачу инфекционных агентов при контакте с кровью или другими биологическими материалами через повреждённую кожу, слизистые оболочки либо при использовании загрязнённых инструментов.

Выявление возможных путей передачи необходимо для правильного выбора профилактических мероприятий.

III. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ АСЕПТИКИ

Асептика основывается на предупреждении попадания микроорганизмов в стерильные ткани и на поверхности медицинских изделий, контактирующих с ними.

Основные принципы асептики:

Использование стерильных инструментов при вмешательствах, требующих стерильности.
Соблюдение гигиены рук медицинским персоналом.
Применение стерильных перчаток и соответствующей защитной одежды.
Подготовка операционного поля.
Правильное обращение со стерильными материалами.
Предупреждение контакта стерильных предметов с нестерильными поверхностями.
Соблюдение установленного санитарного режима операционного блока.
Контроль обработки и стерилизации медицинских изделий.

Стерильное поле представляет собой ограниченную область, организованную с применением стерильных материалов и предназначенную для выполнения медицинских манипуляций в условиях минимального риска микробного загрязнения.

Стерильность нарушается при контакте с нестерильным предметом, неправильном обращении с материалами или возникновении обстоятельств, при которых невозможно гарантировать сохранность стерильного барьера.

При подозрении на нарушение стерильности соответствующий предмет не должен использоваться как стерильный.

Принцип разделения стерильных и нестерильных зон является одним из основных организационных требований хирургической практики.

IV. ГИГИЕНА РУК МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА

Гигиена рук представляет собой один из наиболее эффективных методов предупреждения передачи инфекционных агентов в медицинских учреждениях.

Руки медицинского персонала могут становиться фактором переноса микроорганизмов между пациентами, поверхностями и медицинским оборудованием.

Основные способы обработки рук:

Гигиеническое мытьё рук.

Проводится с использованием воды и мыла, в частности при видимом загрязнении рук.

Гигиеническая антисептика рук.

Предусматривает обработку кожи рук соответствующим антисептическим средством, чаще на спиртовой основе.

При отсутствии видимого загрязнения спиртосодержащие средства являются предпочтительным способом обработки рук во многих клинических ситуациях.

Хирургическая антисептика рук.

Проводится перед хирургическими вмешательствами и направлена на уменьшение количества микроорганизмов на коже рук и предплечий.

Выполняется с использованием предназначенных для этого антисептических средств по установленной методике.

Основные ситуации, требующие гигиены рук:

Перед контактом с пациентом.
Перед выполнением асептической процедуры.
После риска контакта с биологическими жидкостями.
После контакта с пациентом.
После контакта с предметами и поверхностями в непосредственном окружении пациента.

Использование медицинских перчаток не заменяет необходимость обработки рук.

Гигиена рук проводится в соответствии с показаниями до надевания и после снятия перчаток.

V. АНТИСЕПТИКА И ЕЁ ОСНОВНЫЕ ВИДЫ

Антисептические мероприятия направлены на уменьшение количества жизнеспособных микроорганизмов на коже, слизистых оболочках и повреждённых тканях.

В хирургической практике традиционно выделяют несколько направлений антисептики.

1. Механическая антисептика.

Предусматривает физическое удаление загрязнений, инородных тел, нежизнеспособных тканей и других факторов, способствующих развитию инфекции.

К механическим методам относятся:

Очищение раневой поверхности.
Удаление инородных тел по клиническим показаниям.
Хирургическая обработка раны.
Удаление некротических тканей.
Обеспечение необходимого оттока патологического содержимого.

2. Физическая антисептика.

Основана на использовании физических факторов, способствующих уменьшению микробной нагрузки и созданию условий для очищения раны.

К таким методам в соответствующих клинических ситуациях могут относиться дренирование и отдельные способы аппаратного лечения ран.

3. Химическая антисептика.

Предусматривает применение химических веществ, обладающих противомикробным действием.

Выбор средства зависит от области применения, характера тканей и чувствительности микроорганизмов.

4. Биологическая антисептика.

В традиционной классификации объединяет методы воздействия на инфекционный процесс с использованием биологических механизмов и препаратов, включая отдельные противомикробные средства.

В современной клинической практике системная антибактериальная терапия рассматривается как самостоятельное направление лечения инфекционных заболеваний.

5. Смешанная антисептика.

Представляет собой сочетание нескольких методов, например хирургического очищения раны и применения соответствующих антисептических средств.

VI. АНТИСЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Антисептические средства представляют собой вещества, предназначенные для уменьшения количества микроорганизмов на живых тканях.

Их эффективность зависит от химического состава, концентрации, времени контакта, наличия органических загрязнений и особенностей микроорганизмов.

Спиртосодержащие средства.

Широко применяются для гигиенической и хирургической антисептики рук, а также подготовки неповреждённой кожи перед отдельными медицинскими процедурами.

Обладают быстрым противомикробным действием, однако не предназначены для всех типов ран и слизистых оболочек.

Хлоргексидин.

Используется в составе различных антисептических препаратов.

Обладает активностью в отношении многих микроорганизмов и может обеспечивать остаточное противомикробное действие на коже.

Область применения определяется концентрацией, лекарственной формой и инструкцией производителя.

Повидон-йод.

Представляет собой йодсодержащее антисептическое средство, применяемое для обработки кожи и в отдельных других клинических ситуациях.

Необходимость применения определяется характером вмешательства, состоянием пациента и противопоказаниями.

Другие антисептические препараты.

В медицинской практике используются различные средства с определёнными спектрами противомикробной активности.

Не все антисептики безопасны для нанесения на открытые раны, слизистые оболочки или определённые анатомические структуры.

Поэтому применение конкретного препарата должно соответствовать его зарегистрированному назначению и установленным клиническим рекомендациям.

Антисептик и дезинфицирующее средство не являются полностью взаимозаменяемыми понятиями.

Антисептики предназначены для применения на живых тканях, тогда как дезинфицирующие средства используются преимущественно для обработки предметов и поверхностей.

VII. ДЕЗИНФЕКЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ И ПОВЕРХНОСТЕЙ

Дезинфекция представляет собой процесс уничтожения или инактивации значительной части патогенных микроорганизмов на объектах внешней среды.

В отличие от стерилизации, дезинфекция не всегда обеспечивает уничтожение всех бактериальных спор.

В зависимости от требуемой степени микробной безопасности выделяют несколько уровней дезинфекции.

Дезинфекция низкого уровня.

Применяется для определённых поверхностей и предметов, контактирующих с неповреждённой кожей.

Дезинфекция промежуточного уровня.

Обеспечивает более широкий спектр противомикробного действия, включая активность против отдельных устойчивых микроорганизмов.

Дезинфекция высокого уровня.

Предназначена для обработки некоторых медицинских изделий, контактирующих со слизистыми оболочками или повреждённой кожей, если их конструкция и назначение допускают соответствующий метод.

Основные этапы обработки изделий многократного использования:

Безопасный сбор использованных инструментов.
Предупреждение высыхания загрязнений в соответствии с инструкциями.
Транспортировка в зону обработки.
Тщательная очистка.
Проведение требуемой дезинфекции или стерилизации.
Контроль качества обработки.
Правильное хранение до последующего применения.

Выбор метода обработки определяется назначением медицинского изделия и инструкциями его производителя.

VIII. СТЕРИЛИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ

Стерилизация представляет собой валидированный процесс, направленный на уничтожение или удаление всех форм жизнеспособных микроорганизмов, включая бактериальные споры, с обеспечением установленного уровня гарантии стерильности.

Стерилизация является обязательным требованием для медицинских изделий, предназначенных для контакта со стерильными тканями и сосудистым руслом, если они рассчитаны на многократное использование.

Основные методы стерилизации:

Паровая стерилизация.

Основана на воздействии насыщенного водяного пара под давлением.

Широко применяется для обработки термостойких хирургических инструментов и материалов, совместимых с данным методом.

Низкотемпературная стерилизация.

Используется для отдельных медицинских изделий, которые не выдерживают высокотемпературную обработку.

В зависимости от оборудования и характеристик изделия могут применяться технологии на основе перекиси водорода и другие валидированные методы.

Газовая стерилизация.

Может использоваться для определённых термочувствительных изделий при соблюдении специальных требований безопасности и последующей обработки.

Другие методы.

Для отдельных видов медицинских изделий промышленного изготовления применяются специализированные методы стерилизации.

Выбор технологии определяется материалом изделия, его конструкцией, допустимыми условиями обработки и инструкцией производителя.

Предстерилизационная очистка является обязательным этапом подготовки многоразовых инструментов.

Наличие крови, белковых загрязнений и других органических веществ способно снижать эффективность последующей обработки.

IX. КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА СТЕРИЛИЗАЦИИ

Контроль стерилизации направлен на подтверждение правильности выполнения процесса и своевременное выявление нарушений.

Физический контроль.

Предусматривает регистрацию параметров стерилизационного цикла, включая температуру, давление, время и другие показатели, предусмотренные конкретной технологией.

Химический контроль.

Осуществляется с использованием индикаторов, реагирующих на определённые параметры стерилизационного процесса.

Химические индикаторы помогают установить, подвергался ли материал требуемым условиям обработки, но сами по себе не доказывают абсолютную стерильность изделия.

Биологический контроль.

Основан на применении стандартизированных тест-систем с высокоустойчивыми микроорганизмами или их спорами.

Используется для оценки эффективности стерилизационного процесса в соответствии с требованиями к конкретному оборудованию и методу.

Документирование стерилизации.

В медицинском учреждении организуется учёт стерилизационных циклов, результатов контроля и обслуживания оборудования.

При выявлении нарушения процесса соответствующая партия инструментов не должна допускаться к использованию до выполнения необходимых корректирующих мероприятий.

X. ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ

Операционное поле представляет собой анатомическую область, в пределах которой планируется выполнение хирургического вмешательства.

Подготовка операционного поля направлена на уменьшение количества микроорганизмов на коже и предупреждение их попадания в хирургическую рану.

Основные мероприятия:

Проверка правильности выбранной анатомической области.
Оценка состояния кожных покровов.
Удаление видимых загрязнений.
Проведение антисептической обработки кожи.
Соблюдение необходимого времени действия и высыхания препарата.
Ограничение операционного поля стерильными материалами.

При необходимости удаления волос предпочтение обычно отдаётся специальным машинкам для стрижки, поскольку бритьё лезвием может вызывать микроповреждения кожи.

Удаление волос проводится только при наличии соответствующей необходимости.

Особенности применения спиртосодержащих препаратов.

Перед использованием электрохирургического оборудования необходимо обеспечить полное высыхание спиртосодержащего антисептика в соответствии с инструкцией.

Это позволяет уменьшить риск воспламенения препарата в операционной.

Стерильное укрытие операционного поля проводится после соответствующей обработки кожи с соблюдением установленных требований асептики.

XI. СТЕРИЛЬНАЯ ОДЕЖДА И СРЕДСТВА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ

Использование специальной одежды и средств индивидуальной защиты является важным компонентом предупреждения инфекционных осложнений и профессионального заражения медицинского персонала.

Основные средства защиты:

Медицинские перчатки.
Стерильные хирургические халаты.
Медицинские маски.
Средства защиты глаз и лица.
Специальная одежда операционного блока.
Дополнительные защитные средства при наличии соответствующих показаний.

Стерильные перчатки используются при хирургических вмешательствах и других процедурах, требующих соблюдения стерильности.

Хирургический халат формирует дополнительный защитный барьер между медицинским работником и операционным полем.

Маски и средства защиты лица используются в соответствии с характером процедуры и риском воздействия биологических жидкостей.

Повреждённые или загрязнённые средства защиты подлежат своевременной замене.

При этом применение защитной одежды не отменяет необходимости соблюдения гигиены рук и правильной организации стерильного поля.

XII. САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ РЕЖИМ ОПЕРАЦИОННОГО БЛОКА

Санитарно-эпидемиологический режим операционного блока представляет собой совокупность организационных и технических мероприятий, направленных на поддержание необходимого уровня инфекционной безопасности.

Основные направления:

Разделение чистых и загрязнённых потоков.
Регламентированный доступ в операционные помещения.
Соблюдение правил использования специальной одежды.
Проведение регулярной уборки и дезинфекции.
Правильное хранение стерильных материалов.
Контроль состояния вентиляционных систем.
Безопасное обращение с медицинскими отходами.
Своевременная обработка медицинского оборудования.
Контроль соблюдения гигиены рук.

Вентиляция операционных помещений.

Системы вентиляции обеспечивают поддержание установленных параметров воздушной среды и участвуют в уменьшении риска распространения загрязнений.

Конкретные требования к вентиляции зависят от назначения помещения, технических характеристик оборудования и применимых санитарных нормативов.

Уборка операционной.

Предусматривает очистку и дезинфекцию поверхностей по утверждённому графику и после загрязнения биологическими материалами.

Особое внимание уделяется поверхностям, часто контактирующим с руками медицинского персонала.

Обращение с отходами.

Использованные иглы, лезвия и другие острые предметы помещаются в специальные устойчивые к проколам контейнеры.

Другие медицинские отходы сортируются и удаляются в соответствии с установленными требованиями.

XIII. ИНФЕКЦИИ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Инфекция области хирургического вмешательства представляет собой инфекционный процесс, связанный с проведённой операцией и возникающий в области хирургического разреза или затронутых вмешательством органов и пространств.

В зависимости от глубины поражения выделяют несколько основных категорий.

Поверхностная инфекция области разреза.

Затрагивает кожу и подкожную клетчатку в области хирургической раны.

Глубокая инфекция области разреза.

Поражает более глубокие мягкие ткани, включая фасции и мышцы.

Инфекция органа или анатомического пространства.

Развивается в органах или полостях, затронутых хирургическим вмешательством.

Возможные клинические проявления:

Усиление боли в области раны.
Покраснение окружающих тканей.
Местное повышение температуры.
Отёк.
Появление гнойного отделяемого.
Замедленное заживление.
Лихорадка.
Общее ухудшение состояния пациента.

Не каждый случай покраснения или болезненности послеоперационной раны свидетельствует об инфекции. Окончательная оценка проводится с учётом клинической картины, характера вмешательства и результатов обследования.

Основные меры профилактики:

Соблюдение правил асептики.
Правильная антисептическая подготовка кожи.
Обоснованное применение антибиотикопрофилактики.
Соблюдение хирургической техники.
Предупреждение гипотермии.
Контроль нарушений углеводного обмена.
Рациональное послеоперационное ведение раны.

XIV. АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ

Хирургическая антибиотикопрофилактика представляет собой профилактическое применение антибактериальных препаратов с целью снижения риска инфекций области хирургического вмешательства.

Необходимость антибиотикопрофилактики определяется видом операции, степенью микробного загрязнения, особенностями пациента и действующими клиническими рекомендациями.

Основные принципы:

Назначение только при наличии обоснованных показаний.
Выбор препарата с учётом предполагаемых возбудителей.
Соблюдение рекомендуемого времени введения.
Обеспечение соответствующей концентрации препарата во время операции.
Ограничение продолжительности профилактического применения установленными рекомендациями.
Учёт аллергических реакций и индивидуальных противопоказаний.

Для многих операций антибиотикопрофилактика проводится до хирургического разреза, чтобы обеспечить необходимую концентрацию препарата в тканях к началу вмешательства.

Продолжительное профилактическое применение антибиотиков после операции во многих случаях не обеспечивает дополнительного снижения риска инфекции и может способствовать развитию нежелательных реакций и устойчивости микроорганизмов.

Антибиотикопрофилактика не заменяет соблюдение асептики и антисептики.

При установленной инфекции антибактериальная терапия рассматривается уже как лечебное мероприятие и проводится по соответствующим клиническим показаниям.

XV. АНТИСЕПТИЧЕСКОЕ ВЕДЕНИЕ РАН

Правильное ведение раны направлено на создание условий для физиологического заживления и предупреждение инфекционных осложнений.

Основные задачи ухода за раной:

Контроль состояния повреждённых тканей.
Выявление признаков инфекции.
Удаление загрязнений при наличии показаний.
Поддержание соответствующих условий заживления.
Защита раны от повторной травматизации.
Предупреждение необоснованного повреждения грануляционной ткани.

Очищение раны.

При необходимости проводится с использованием средств, соответствующих характеру повреждения и установленным клиническим рекомендациям.

Перевязочные материалы.

Используются для защиты раневой поверхности, управления количеством отделяемого и поддержания условий заживления.

Выбор повязки зависит от глубины раны, количества экссудата, состояния окружающей кожи и наличия инфекции.

Антисептическая обработка.

Проводится при наличии соответствующих показаний с применением препаратов, предназначенных для конкретного типа тканей.

Необоснованное использование агрессивных химических средств может повреждать жизнеспособные клетки и замедлять заживление.

Контроль осложнений.

При появлении гнойного отделяемого, нарастающего покраснения, выраженной боли, лихорадки или других признаков инфекции необходима повторная медицинская оценка.

XVI. ТИПИЧНЫЕ НАРУШЕНИЯ АСЕПТИКИ И АНТИСЕПТИКИ

К наиболее распространённым нарушениям относятся:

Недостаточная гигиена рук медицинского персонала.
Использование нестерильных инструментов при вмешательствах, требующих стерильности.
Контакт стерильных материалов с загрязнёнными поверхностями.
Нарушение правил хранения стерильных изделий.
Недостаточная очистка инструментов перед стерилизацией.
Отсутствие надлежащего контроля стерилизационных процессов.
Неправильное применение антисептических препаратов.
Использование средств, не предназначенных для обработки живых тканей.
Нарушение правил обращения с острыми медицинскими инструментами.
Необоснованное назначение антибактериальных препаратов.
Несвоевременное выявление признаков хирургической инфекции.

Предупреждение перечисленных нарушений достигается стандартизацией медицинских процедур, обучением персонала, внутренним контролем качества и соблюдением санитарно-эпидемиологических требований.

Vasyl_Knyazeviladze · 11.10.2026

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СИНЕЙ ФЕДЕРАЦИИ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Теоретические основы и практические аспекты профессиональной медицинской деятельности

ПРОФИЛЬ 10. ХИРУРГИЯ И ОПЕРАЦИОННОЕ ДЕЛО
10.3 ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Предоперационная подготовка представляет собой комплекс диагностических, лечебных, профилактических и организационных мероприятий, проводимых перед хирургическим вмешательством с целью оценки состояния пациента, выявления факторов риска и создания оптимальных условий для безопасного выполнения операции.

Предоперационный период начинается с момента принятия решения о необходимости хирургического лечения и продолжается до передачи пациента в операционную и начала анестезиологического обеспечения.

Продолжительность данного периода определяется срочностью вмешательства, характером заболевания, состоянием пациента и необходимостью проведения дополнительных обследований.

При плановых операциях существует возможность последовательного обследования, коррекции сопутствующих заболеваний и предварительного обсуждения лечебной тактики.

При экстренных вмешательствах объём подготовки ограничивается временем, необходимым для выполнения жизненно важных мероприятий, поскольку необоснованная задержка операции способна значительно ухудшить прогноз.

Основная цель предоперационной подготовки заключается не только в подтверждении готовности пациента к операции, но и в предупреждении осложнений, связанных с хирургическим вмешательством, анестезией и послеоперационным восстановлением.

I. ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ

Предоперационная подготовка объединяет несколько взаимосвязанных направлений медицинской деятельности.

Основные задачи:

Подтверждение клинического диагноза и необходимости оперативного лечения.
Определение показаний и противопоказаний к хирургическому вмешательству.
Оценка общего состояния пациента.
Выявление сопутствующих заболеваний.
Определение индивидуального операционного и анестезиологического риска.
Выявление факторов, повышающих вероятность осложнений.
Коррекция клинически значимых физиологических нарушений.
Подготовка пациента к выбранному методу анестезии.
Профилактика инфекционных и тромбоэмболических осложнений.
Получение информированного согласия в предусмотренных случаях.
Подготовка медицинской документации.
Организация взаимодействия хирургической и анестезиологической бригад.

Объём необходимых мероприятий определяется индивидуально.

Не каждое хирургическое вмешательство требует проведения большого количества лабораторных и инструментальных исследований.

Необоснованное назначение обследований может увеличивать продолжительность подготовки без существенного повышения безопасности лечения.

Поэтому диагностические мероприятия должны соответствовать клиническим показаниям и предполагаемому характеру операции.

II. СБОР ЖАЛОБ И МЕДИЦИНСКОГО АНАМНЕЗА

Анамнез представляет собой совокупность сведений о состоянии здоровья пациента, развитии заболевания, ранее перенесённых патологических состояниях и других обстоятельствах, имеющих значение для диагностики и лечения.

Правильно собранный анамнез позволяет выявить факторы, которые могут существенно повлиять на безопасность хирургического вмешательства.

1. Жалобы пациента.

Уточняются основные симптомы заболевания, их выраженность, продолжительность и динамика.

Особое внимание уделяется болевому синдрому, нарушениям дыхания, кровообращения, сознания и другим признакам возможного ухудшения состояния.

2. Анамнез настоящего заболевания.

Выясняются обстоятельства возникновения заболевания, последовательность появления симптомов, ранее проведённые обследования и результаты лечения.

3. Анамнез жизни.

Собираются сведения о перенесённых заболеваниях, травмах, хирургических вмешательствах и госпитализациях.

4. Сопутствующие заболевания.

Особое значение имеют:

Ишемическая болезнь сердца.
Сердечная недостаточность.
Артериальная гипертензия.
Нарушения сердечного ритма.
Хронические заболевания лёгких.
Сахарный диабет.
Заболевания почек.
Заболевания печени.
Нарушения свёртывания крови.
Неврологические заболевания.

5. Лекарственный анамнез.

Уточняются названия принимаемых препаратов, дозировки, продолжительность лечения и время последнего приёма.

Особое внимание уделяется антикоагулянтам, антиагрегантам, инсулину, сахароснижающим средствам, глюкокортикостероидам и препаратам, влияющим на сердечно-сосудистую систему.

6. Аллергологический анамнез.

Необходимо установить наличие ранее возникавших аллергических реакций на лекарственные препараты, латекс, антисептики и другие вещества.

7. Анестезиологический анамнез.

Уточняются сведения о ранее проведённых анестезиях, осложнениях, затруднениях при обеспечении дыхательных путей и необычных реакциях на препараты.

III. ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

Физикальное обследование проводится для оценки общего состояния пациента, выявления признаков сопутствующих заболеваний и определения функциональных нарушений.

Основные компоненты обследования:

Общая оценка.

Определяются уровень сознания, положение тела, состояние кожных покровов, признаки истощения, обезвоживания и других патологических изменений.

Оценка жизненно важных показателей.

Артериальное давление.
Частота сердечных сокращений.
Частота дыхательных движений.
Температура тела.
Насыщение крови кислородом при наличии показаний.

Обследование сердечно-сосудистой системы.

Проводится аускультация сердца, оценка пульса, периферического кровообращения и признаков сердечной недостаточности.

Обследование дыхательной системы.

Оцениваются характер дыхания, экскурсия грудной клетки, наличие патологических дыхательных шумов и признаков дыхательной недостаточности.

Обследование живота.

При наличии показаний выполняются осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация.

Неврологическое обследование.

Проводится оценка сознания, ориентировки, двигательных функций и других неврологических показателей с учётом клинической ситуации.

Оценка предполагаемой области вмешательства.

Определяются местные изменения тканей, признаки воспаления, нарушения кровоснабжения и особенности анатомического строения.

IV. ЛАБОРАТОРНАЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА

Лабораторные исследования позволяют выявлять нарушения, способные повлиять на проведение анестезии, хирургическое вмешательство и послеоперационное восстановление.

Общий анализ крови.

Используется для оценки концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

Особое значение имеют выявление анемии, тромбоцитопении и признаков воспалительного процесса.

Биохимическое исследование крови.

Может включать определение:

Глюкозы.
Креатинина.
Электролитов.
Показателей функции печени.
Других биохимических параметров по клиническим показаниям.

Исследование системы гемостаза.

Проводится при наличии показаний, включая заболевания системы свёртывания крови, приём отдельных антикоагулянтов и предполагаемые вмешательства с повышенным риском кровотечения.

Определение группы крови и совместимости.

Необходимо при операциях, сопровождающихся существенным риском кровопотери или вероятностью проведения трансфузионной терапии.

Исследование мочи.

Назначается при соответствующих клинических показаниях.

Дополнительные исследования.

Могут включать определение отдельных гормональных показателей, маркеров инфекционных заболеваний и других параметров.

Принцип обоснованности.

Лабораторные исследования назначаются с учётом анамнеза, результатов обследования, предполагаемой операции и вероятности того, что полученные результаты изменят лечебную тактику.

V. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ

Инструментальные исследования применяются для уточнения диагноза, определения анатомических особенностей и оценки состояния отдельных органов и систем.

Электрокардиография.

Используется для выявления нарушений сердечного ритма, признаков ишемии и других изменений электрической активности сердца при наличии соответствующих показаний.

Эхокардиография.

Позволяет оценивать сократительную функцию сердца, состояние клапанного аппарата и отдельные гемодинамические нарушения.

Не является обязательным исследованием для каждого пациента перед операцией.

Рентгенологические исследования.

Применяются для оценки состояния органов грудной клетки, костных структур и других анатомических областей при наличии клинической необходимости.

Ультразвуковое исследование.

Используется для оценки внутренних органов, сосудов и патологических образований.

Компьютерная томография.

Позволяет получать послойные изображения анатомических структур и применяется при соответствующих диагностических задачах.

Магнитно-резонансная томография.

Используется для детального исследования определённых органов и мягких тканей.

Функциональные исследования дыхательной системы.

Могут назначаться пациентам с отдельными заболеваниями лёгких, если результаты способны повлиять на подготовку и проведение вмешательства.

Выбор диагностических методов определяется индивидуальными показаниями и не должен приводить к необоснованному откладыванию необходимого хирургического лечения.

VI. ОЦЕНКА ОПЕРАЦИОННОГО И АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА

Операционный риск представляет собой вероятность развития неблагоприятных последствий, связанных с хирургическим вмешательством и общим состоянием пациента.

Анестезиологический риск характеризует вероятность осложнений, возникающих при проведении анестезии и обеспечении жизненно важных функций во время операции.

На величину риска влияют:

Возраст пациента.
Характер основного заболевания.
Наличие сопутствующих патологических состояний.
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.
Состояние дыхательной системы.
Функция почек и печени.
Предполагаемый объём вмешательства.
Срочность операции.
Вероятность значительной кровопотери.
Особенности выбранного метода анестезии.

Классификация физического состояния ASA.

В анестезиологической практике широко используется классификация Американского общества анестезиологов.

ASA I. Практически здоровый пациент без значимых системных заболеваний.

ASA II. Пациент с лёгким системным заболеванием без существенных функциональных ограничений.

ASA III. Пациент с тяжёлым системным заболеванием.

ASA IV. Пациент с тяжёлым системным заболеванием, представляющим постоянную угрозу жизни.

ASA V. Критически тяжёлый пациент, выживание которого без операции маловероятно.

ASA VI. Пациент с установленной смертью мозга, органы которого предполагается использовать для донорства.

При экстренном характере вмешательства к обозначению класса добавляется соответствующий индекс.

Классификация ASA характеризует физическое состояние пациента, но не является самостоятельным инструментом точного прогнозирования всех операционных осложнений.

Для отдельных категорий операций применяются дополнительные специализированные методы оценки риска.

VII. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Состояние сердечно-сосудистой системы оказывает существенное влияние на переносимость хирургического вмешательства и анестезии.

Во время операции возможны изменения артериального давления, частоты сердечных сокращений, объёма циркулирующей крови и потребности миокарда в кислороде.

Основные задачи оценки:

Выявление симптомов ишемической болезни сердца.
Оценка признаков сердечной недостаточности.
Определение наличия нарушений ритма.
Контроль артериального давления.
Выявление клинически значимых заболеваний клапанного аппарата.
Оценка функциональной способности пациента.

Артериальная гипертензия.

При повышенном артериальном давлении проводится оценка степени его выраженности, наличия поражения органов-мишеней и эффективности ранее назначенного лечения.

Сердечная недостаточность.

При признаках декомпенсации может потребоваться предварительная стабилизация состояния, если срочность операции позволяет провести необходимые мероприятия.

Нарушения сердечного ритма.

Оцениваются характер аритмии, её гемодинамическое значение и необходимость коррекции.

Ишемическая болезнь сердца.

Особое внимание уделяется наличию нестабильных симптомов, недавно перенесённых острых коронарных событий и функциональному состоянию миокарда.

Предоперационная подготовка должна учитывать необходимость продолжения или временного изменения ранее назначенной сердечно-сосудистой терапии.

Решение об изменении лечения принимается индивидуально.

VIII. ПОДГОТОВКА ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Заболевания органов дыхания способны повышать риск осложнений во время анестезии и послеоперационного восстановления.

Особое значение имеют хронические обструктивные заболевания лёгких, бронхиальная астма, дыхательная недостаточность и отдельные инфекционные процессы.

Основные направления оценки:

Выявление одышки.
Оценка переносимости физической нагрузки.
Уточнение наличия хронического кашля.
Определение ранее диагностированных заболеваний лёгких.
Оценка насыщения крови кислородом при наличии показаний.
Выявление признаков активной респираторной инфекции.
Оценка риска нарушений дыхания во время сна.

Бронхиальная астма.

Перед плановым вмешательством необходимо оценить степень контроля заболевания и эффективность назначенной терапии.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких.

При наличии клинических показаний проводится оптимизация бронхолитической и другой поддерживающей терапии.

Синдром обструктивного апноэ сна.

Может повышать риск дыхательных осложнений, особенно при использовании седативных препаратов и опиоидных анальгетиков.

Курение.

Отказ от курения до операции способствует снижению риска ряда дыхательных и раневых осложнений.

Продолжительность и объём необходимых мероприятий определяются характером заболевания и сроками предстоящего вмешательства.

IX. КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА

Водно-электролитный баланс представляет собой состояние равновесия между поступлением, распределением и выведением воды и электролитов из организма.

Нарушения данного баланса могут возникать при рвоте, диарее, кровопотере, заболеваниях почек, эндокринных нарушениях и других патологических состояниях.

Основные нарушения:

Обезвоживание.
Избыточное накопление жидкости.
Гипонатриемия.
Гипернатриемия.
Гипокалиемия.
Гиперкалиемия.
Нарушения кислотно-основного состояния.

Обезвоживание.

Может сопровождаться уменьшением объёма циркулирующей крови, снижением артериального давления и нарушением тканевой перфузии.

Нарушения концентрации калия.

Представляют особое значение вследствие влияния калия на электрическую активность сердца и нервно-мышечную проводимость.

Нарушения концентрации натрия.

При выраженных изменениях могут сопровождаться неврологическими расстройствами и другими осложнениями.

Коррекция электролитных нарушений проводится с учётом их причины, выраженности, продолжительности и состояния пациента.

Чрезмерно быстрое изменение концентрации отдельных электролитов может быть опасным.

X. ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Сахарный диабет представляет собой хроническое заболевание, сопровождающееся нарушением регуляции концентрации глюкозы в крови.

Во время хирургического лечения изменения питания, стрессовые реакции и применение лекарственных препаратов способны вызывать значительные колебания уровня глюкозы.

Основные задачи подготовки:

Оценка компенсации углеводного обмена.
Выявление эпизодов гипогликемии.
Выявление выраженной гипергликемии.
Оценка сопутствующих сосудистых осложнений.
Определение тактики применения инсулина.
Пересмотр режима приёма отдельных сахароснижающих препаратов.
Организация периоперационного контроля глюкозы.

Гипогликемия представляет собой патологическое снижение концентрации глюкозы в крови.

Может сопровождаться потливостью, слабостью, нарушением сознания и другими симптомами.

Гипергликемия представляет собой повышение концентрации глюкозы в крови.

Выраженная гипергликемия может сопровождаться обезвоживанием, электролитными нарушениями и повышением риска инфекционных осложнений.

Особенности лекарственной терапии.

Тактика применения инсулина и других сахароснижающих средств определяется индивидуально.

Некоторые препараты требуют временной отмены до плановой операции из-за специфических периоперационных рисков.

При этом полное прекращение необходимой инсулинотерапии у пациентов с абсолютным дефицитом инсулина может привести к тяжёлым метаболическим осложнениям.

XI. ОЦЕНКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА

Нарушения системы гемостаза способны повышать риск кровотечения или тромботических осложнений во время хирургического лечения.

Основные факторы риска:

Наследственные коагулопатии.
Приобретённые нарушения свёртывания крови.
Тромбоцитопения.
Нарушения функции тромбоцитов.
Заболевания печени.
Применение антикоагулянтов.
Применение антиагрегантов.
Ранее перенесённые тромбоэмболические осложнения.

Антикоагулянтная терапия.

При подготовке к операции необходимо оценить показания к антикоагулянтам, риск кровотечения и риск тромбообразования при временном прекращении лечения.

Решение о продолжении, отмене или изменении терапии зависит от конкретного препарата, функции почек, характера вмешательства и индивидуальных факторов риска.

Антиагрегантная терапия.

Тактика определяется причиной назначения препаратов, включая наличие ранее выполненных коронарных вмешательств и других сердечно-сосудистых заболеваний.

Анемия.

При выявлении анемии необходимо установить её причину и оценить необходимость коррекции до плановой операции.

Предоперационная коррекция анемии может уменьшать вероятность трансфузии и улучшать результаты лечения.

Профилактика тромбозов.

При наличии показаний предусматривает применение механических или медикаментозных методов профилактики венозных тромбоэмболических осложнений.

XII. ОЦЕНКА НУТРИТИВНОГО СТАТУСА

Нутритивный статус характеризует обеспеченность организма энергетическими и питательными веществами.

Недостаточность питания может сопровождаться снижением иммунной защиты, нарушением заживления ран и повышением риска послеоперационных осложнений.

Основные признаки возможной нутритивной недостаточности:

Непреднамеренное снижение массы тела.
Недостаточное потребление пищи.
Выраженное уменьшение мышечной массы.
Длительные заболевания желудочно-кишечного тракта.
Нарушения всасывания питательных веществ.
Хронические заболевания, сопровождающиеся истощением.

При наличии показаний проводится оценка пищевого рациона, динамики массы тела и других клинических параметров.

Нутритивная поддержка может включать изменение обычного питания, применение специализированных питательных смесей, энтеральное или парентеральное питание.

Выбор метода определяется функциональным состоянием желудочно-кишечного тракта и потребностями пациента.

При тяжёлой нутритивной недостаточности перед плановой операцией может потребоваться предварительная коррекция питания.

XIII. ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ГОЛОДАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА АСПИРАЦИИ

Предоперационное голодание представляет собой ограничение приёма пищи и определённых жидкостей перед анестезией с целью уменьшения риска регургитации и аспирации желудочного содержимого.

Аспирация представляет собой попадание содержимого ротовой полости, глотки или желудка в дыхательные пути.

Аспирация желудочного содержимого способна приводить к химическому повреждению лёгких, нарушению газообмена и другим тяжёлым осложнениям.

Общие принципы подготовки:

Определение времени последнего приёма пищи.
Уточнение характера употреблённой пищи и жидкостей.
Оценка факторов риска замедленного опорожнения желудка.
Соблюдение установленных рекомендаций по предоперационному голоданию.
Индивидуальная оценка риска аспирации.

Для многих здоровых пациентов перед плановой анестезией применяются ориентировочные интервалы: не менее 2 часов после прозрачных жидкостей и не менее 6 часов после лёгкой пищи.

После жирной пищи и мясных блюд может требоваться более продолжительный период.

Данные интервалы не являются универсальными для всех пациентов.

При отдельных заболеваниях, нарушениях моторики желудка, беременности, экстренных вмешательствах и других состояниях тактика определяется индивидуально.

Важно: Продолжительное необоснованное голодание может способствовать обезвоживанию, дискомфорту и нарушениям обмена веществ.

XIV. ПОДГОТОВКА КОЖНЫХ ПОКРОВОВ И ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ

Предоперационная подготовка кожных покровов направлена на уменьшение риска микробного загрязнения операционной раны.

Основные мероприятия:

Оценка состояния кожи в области предполагаемого вмешательства.
Выявление местных инфекционных и воспалительных процессов.
Гигиеническая подготовка пациента.
Удаление волос только при наличии необходимости.
Применение соответствующих антисептических средств.
Соблюдение правил стерильного укрытия операционного поля.

Удаление волос.

При необходимости проводится с использованием специальных машинок для стрижки.

Применение обычных бритвенных лезвий может вызывать микроповреждения кожи и увеличивать риск инфекционных осложнений.

Антисептическая обработка.

Проводится непосредственно перед вмешательством с использованием препаратов, предназначенных для подготовки операционного поля.

Антибиотикопрофилактика.

Назначается при наличии соответствующих показаний.

Для многих операций профилактический антибиотик вводится до хирургического разреза, чтобы обеспечить достаточную концентрацию препарата в тканях.

Выбор препарата и времени введения определяется характером операции и установленными рекомендациями.

XV. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА

Предстоящее хирургическое вмешательство может сопровождаться тревогой, страхом боли, опасениями относительно анестезии и возможных осложнений.

Психологическая подготовка направлена на уменьшение эмоционального напряжения и обеспечение осознанного участия пациента в лечебном процессе.

Основные мероприятия:

Предоставление понятной информации о предстоящем вмешательстве.
Разъяснение основных этапов подготовки.
Обсуждение предполагаемого метода обезболивания.
Информирование о послеоперационном наблюдении.
Объяснение ожидаемых ограничений в восстановительном периоде.
Предоставление возможности задать вопросы.
Выявление выраженной тревоги и необходимости дополнительной поддержки.

Информированное согласие.

Представляет собой добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство после получения необходимой информации.

Пациенту разъясняются цель операции, её предполагаемый характер, существенные риски, ожидаемые результаты и возможные альтернативы.

Порядок оформления согласия определяется применимыми правовыми нормами.

В отдельных экстренных ситуациях действуют специальные правила принятия медицинских решений.

XVI. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ПРИ ЭКСТРЕННЫХ СОСТОЯНИЯХ

Экстренные хирургические вмешательства выполняются при состояниях, когда промедление способно привести к смерти пациента или тяжёлым необратимым последствиям.

В подобных ситуациях объём подготовки ограничивается необходимыми мероприятиями, которые не должны необоснованно задерживать жизнеспасающее лечение.

Основные направления:

Быстрая оценка жизненно важных функций.
Обеспечение проходимости дыхательных путей.
Оценка эффективности дыхания.
Выявление и остановка жизнеугрожающих наружных кровотечений.
Оценка гемодинамического состояния.
Обеспечение сосудистого доступа.
Проведение необходимой инфузионной и трансфузионной терапии.
Коррекция критических метаболических нарушений.
Подготовка к экстренной анестезии.
Организация немедленного хирургического лечения.

Принцип параллельного выполнения мероприятий.

При критических состояниях диагностические, реанимационные и организационные мероприятия могут проводиться одновременно различными участниками медицинской бригады.

Приоритет устранения причины.

Если тяжёлое состояние вызвано патологическим процессом, требующим немедленной операции, продолжительная попытка полной нормализации всех физиологических показателей до вмешательства может быть нецелесообразной.

Тактика определяется характером угрозы жизни и возможностью одновременного проведения стабилизирующих мероприятий.

XVII. ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА НЕПОСРЕДСТВЕННО ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ

Непосредственная предоперационная подготовка предусматривает окончательную проверку готовности пациента, медицинского персонала и необходимого оборудования.

Основные мероприятия:

Подтверждение личности пациента.
Проверка диагноза.
Подтверждение планируемого вмешательства.
Проверка правильности анатомической области операции.
Проверка наличия необходимых медицинских документов.
Уточнение аллергологического анамнеза.
Проверка соблюдения рекомендаций по предоперационному голоданию.
Оценка актуальных жизненно важных показателей.
Проверка готовности сосудистого доступа при необходимости.
Проверка выполнения назначенной антибиотикопрофилактики.
Подтверждение готовности хирургической и анестезиологической бригад.

Маркировка области вмешательства.

При операциях, требующих обозначения стороны или конкретной анатомической области, проводится соответствующая маркировка по установленному протоколу.

Контрольный перечень хирургической безопасности.

Используется для систематической проверки ключевых условий безопасного проведения операции.

Предусматривает подтверждение необходимых сведений перед началом анестезии, перед хирургическим разрезом и перед завершением пребывания пациента в операционной.

XVIII. ПЕРЕДАЧА ПАЦИЕНТА В ОПЕРАЦИОННЫЙ БЛОК

Передача пациента представляет собой организационный этап, обеспечивающий преемственность медицинской помощи между подразделениями учреждения.

Передающий медицинский работник обязан предоставить актуальную информацию о состоянии пациента и выполненной подготовке.

Основные сведения при передаче:

Личность пациента.
Установленный диагноз.
Планируемое вмешательство.
Состояние жизненно важных функций.
Сопутствующие заболевания.
Аллергические реакции.
Принятые и назначенные лекарственные препараты.
Результаты значимых обследований.
Выполненные подготовительные мероприятия.
Наличие сосудистого доступа.
Особые риски и обстоятельства.

Стандартизированная передача информации способствует уменьшению риска пропуска важных клинических сведений.

При передаче необходимо убедиться, что принимающий медицинский работник получил и правильно понял информацию, имеющую значение для безопасности пациента.

XIX. ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ

К наиболее значимым ошибкам относятся:

Неполный сбор медицинского анамнеза.
Недооценка сопутствующих заболеваний.
Отсутствие проверки аллергологических реакций.
Необоснованное назначение большого количества исследований.
Несвоевременное выявление анемии.
Недостаточная оценка риска кровотечения.
Неправильное изменение ранее назначенной лекарственной терапии.
Недостаточная подготовка дыхательной системы.
Игнорирование выраженных электролитных нарушений.
Нарушение рекомендаций по предоперационному голоданию.
Отсутствие необходимой профилактики инфекционных осложнений.
Неполное информирование пациента.
Ошибки идентификации пациента или области вмешательства.
Недостаточная передача клинической информации между подразделениями.

Предупреждение перечисленных ошибок требует систематического подхода к обследованию пациента, соблюдения установленных протоколов и согласованной работы хирургической, анестезиологической и сестринской служб.

Vasyl_Knyazeviladze · 11.10.2026

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СИНЕЙ ФЕДЕРАЦИИ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Теоретические основы и практические аспекты профессиональной медицинской деятельности

ПРОФИЛЬ 10. ХИРУРГИЯ И ОПЕРАЦИОННОЕ ДЕЛО
10.4 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Анестезиология представляет собой раздел клинической медицины, изучающий методы обезболивания, управления сознанием, обеспечения жизненно важных функций и поддержания физиологической стабильности организма во время хирургических, диагностических и других медицинских вмешательств.

Современная анестезиология объединяет знания физиологии, фармакологии, реаниматологии, кардиологии, пульмонологии и других медицинских дисциплин.

Анестезиологическое обеспечение направлено не только на устранение болевых ощущений, но и на создание безопасных условий для проведения медицинского вмешательства.

В зависимости от характера операции и состояния пациента могут применяться общая анестезия, регионарные методы обезболивания, местная анестезия и различные варианты процедурной седации.

Послеоперационное наблюдение представляет собой систему медицинских мероприятий, направленных на контроль восстановления пациента после хирургического вмешательства и анестезии, своевременное выявление осложнений и обеспечение необходимых условий для выздоровления.

Первые часы после операции имеют особое значение, поскольку в этот период могут возникать нарушения дыхания, кровообращения, сознания и другие осложнения, связанные с действием анестетиков, хирургической травмой и сопутствующими заболеваниями.

Эффективное взаимодействие анестезиологической, хирургической и сестринской служб является необходимым условием безопасности пациента.

I. ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Анестезиологическое обеспечение представляет собой комплекс мероприятий, направленных на поддержание физиологических функций организма и предупреждение неблагоприятных реакций во время медицинского вмешательства.

Основные задачи:

Обеспечение необходимого уровня обезболивания.
Управление уровнем сознания при соответствующих методах анестезии.
Предупреждение нежелательных двигательных реакций во время операции.
Обеспечение проходимости дыхательных путей.
Поддержание адекватной вентиляции и газообмена.
Контроль сердечно-сосудистой деятельности.
Поддержание необходимого объёма циркулирующей крови.
Контроль температуры тела.
Предупреждение и лечение осложнений анестезии.
Обеспечение безопасного восстановления пациента после вмешательства.

Анальгезия представляет собой устранение или уменьшение болевых ощущений.

Седация характеризуется медикаментозным снижением уровня бодрствования и реактивности пациента.

Гипноз в анестезиологии обозначает медикаментозно вызванное состояние сна или утраты сознания.

Миорелаксация представляет собой расслабление скелетной мускулатуры, которое при определённых вмешательствах достигается применением специальных лекарственных препаратов.

Указанные компоненты могут использоваться в различных сочетаниях в зависимости от выбранного метода анестезии.

II. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ БОЛЕВОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

Боль представляет собой неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или потенциальным повреждением тканей либо сходное с переживанием при таком повреждении.

Болевая чувствительность формируется при участии периферических рецепторов, нервных проводящих путей, спинного и головного мозга.

Ноцицепторы представляют собой чувствительные нервные окончания, реагирующие на потенциально повреждающие механические, термические и химические воздействия.

После активации ноцицепторов нервные импульсы передаются по периферическим нервным волокнам к спинному мозгу.

Далее информация поступает в вышележащие отделы центральной нервной системы, где формируется осознанное восприятие боли.

Основные этапы формирования болевой чувствительности:

Трансдукция. Преобразование повреждающего воздействия в электрический сигнал.
Трансмиссия. Передача нервного импульса по проводящим путям.
Модуляция. Изменение интенсивности передачи болевых сигналов под влиянием нервных механизмов.
Перцепция. Осознанное восприятие болевого ощущения.

Хирургическая травма сопровождается активацией ноцицептивных механизмов и развитием физиологической стрессовой реакции.

При выраженном болевом синдроме возможно повышение частоты сердечных сокращений, артериального давления и потребности тканей в кислороде.

Адекватное обезболивание способствует уменьшению стрессовой реакции и улучшению переносимости хирургического вмешательства.

III. КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ

Методы анестезии различаются механизмами действия, глубиной воздействия на нервную систему и областью обезболивания.

1. Общая анестезия.

Представляет собой медикаментозно вызванное обратимое состояние, характеризующееся утратой сознания и отсутствием осознанного восприятия хирургического вмешательства.

Может сопровождаться необходимостью обеспечения дыхательных путей и искусственной вентиляции лёгких.

2. Регионарная анестезия.

Основана на обратимом блокировании нервной проводимости в определённой анатомической области.

Позволяет обеспечить обезболивание значительной части тела без обязательной утраты сознания.

3. Местная анестезия.

Предусматривает блокирование болевой чувствительности в ограниченной области тканей.

Применяется при различных диагностических и лечебных вмешательствах.

4. Процедурная седация.

Представляет собой медикаментозное снижение уровня сознания и тревожности при сохранении определённой степени реакции на внешние раздражители.

Глубина седации может изменяться, поэтому требуется соответствующее наблюдение и готовность к обеспечению дыхательных путей.

5. Комбинированная анестезия.

Предусматривает сочетание нескольких методов, например общей анестезии и регионарного обезболивания.

Выбор метода зависит от характера вмешательства, состояния пациента, противопоказаний и предполагаемых рисков.

IV. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Общая анестезия применяется при хирургических вмешательствах, требующих утраты сознания, контроля реакции организма на операционную травму и, при необходимости, расслабления скелетной мускулатуры.

В современной практике используются внутривенные и ингаляционные анестетики, анальгетики и другие лекарственные препараты.

Основные этапы общей анестезии:

1. Введение в анестезию.

Представляет собой начальный этап, во время которого достигается необходимое состояние утраты сознания и создаются условия для дальнейшего проведения вмешательства.

2. Поддержание анестезии.

Направлено на сохранение необходимой глубины анестезии, обезболивания и физиологической стабильности на протяжении операции.

3. Завершение анестезии.

Предусматривает прекращение или уменьшение введения анестетиков и восстановление физиологических функций.

4. Пробуждение.

Характеризуется постепенным восстановлением сознания, защитных рефлексов и самостоятельного дыхания при наличии соответствующих условий.

Основные компоненты контроля:

Оценка состояния дыхательных путей.
Контроль вентиляции.
Мониторирование насыщения крови кислородом.
Контроль сердечного ритма.
Измерение артериального давления.
Контроль температуры тела при наличии показаний.
Оценка глубины анестезии в соответствующих клинических ситуациях.

Общая анестезия проводится специалистами, обладающими необходимой квалификацией, с использованием соответствующего оборудования и средств мониторинга.

V. РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Регионарная анестезия представляет собой метод обезболивания, основанный на временном блокировании проведения нервных импульсов в определённых нервных структурах.

В отличие от общей анестезии, регионарные методы не требуют обязательного выключения сознания.

Основные разновидности:

Спинальная анестезия.

Предусматривает введение местного анестетика в субарахноидальное пространство с целью блокирования нервной проводимости.

Применяется при определённых хирургических вмешательствах на нижней половине тела.

Эпидуральная анестезия.

Основана на введении анестетика в эпидуральное пространство.

Может использоваться как самостоятельный метод обезболивания или как компонент комбинированной анестезии.

Блокада периферических нервов.

Предусматривает введение местного анестетика вблизи отдельных нервов или нервных сплетений.

Применяется для обезболивания определённых анатомических областей.

Преимущества регионарной анестезии могут включать:

Эффективное обезболивание ограниченной анатомической области.
Уменьшение потребности в системных анальгетиках.
Возможность сохранения сознания пациента.
Обеспечение продолжительного послеоперационного обезболивания при отдельных методиках.

Возможные осложнения:

Артериальная гипотензия.
Неполная или недостаточная блокада.
Повреждение нервных структур.
Кровотечение в области выполнения блокады.
Инфекционные осложнения.
Системная токсичность местных анестетиков.

Регионарная анестезия требует оценки противопоказаний, включая отдельные нарушения гемостаза и инфекционные процессы.

VI. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Местная анестезия представляет собой обратимое подавление болевой чувствительности в ограниченной области тканей при сохранении сознания пациента.

Действие местных анестетиков связано преимущественно с блокированием потенциалзависимых натриевых каналов нервных волокон.

Это препятствует нормальному распространению нервного импульса.

Основные способы местной анестезии:

Поверхностная анестезия.

Предусматривает нанесение анестетика на кожу или слизистые оболочки в соответствующей лекарственной форме.

Инфильтрационная анестезия.

Основана на введении местного анестетика в ткани области предполагаемого вмешательства.

Проводниковая анестезия.

Предусматривает блокирование нервной проводимости в области определённого нерва.

Основные требования безопасности:

Уточнение аллергологического анамнеза.
Выбор препарата с учётом характера вмешательства.
Соблюдение допустимых доз.
Предупреждение случайного внутрисосудистого введения.
Наблюдение за состоянием пациента.
Готовность к оказанию помощи при токсических реакциях.

Системная токсичность местных анестетиков представляет собой опасное осложнение, возникающее при чрезмерной системной концентрации препарата.

Может сопровождаться неврологическими нарушениями, судорогами, аритмиями и тяжёлыми расстройствами кровообращения.

VII. СЕДАЦИЯ ПРИ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

Процедурная седация применяется для уменьшения тревожности, дискомфорта и реакции пациента на определённые диагностические и лечебные процедуры.

Глубина седации определяется уровнем сознания и реакцией пациента на внешние раздражители.

Минимальная седация.

Пациент сохраняет нормальную реакцию на словесные обращения, при этом возможно уменьшение тревожности.

Умеренная седация.

Пациент сохраняет целенаправленную реакцию на словесные или лёгкие тактильные раздражители.

Глубокая седация.

Пациент не может быть легко пробуждён, однако способен реагировать на повторные или болезненные раздражители.

При глубокой седации возрастает вероятность нарушения самостоятельного дыхания и проходимости дыхательных путей.

Основные риски седации:

Угнетение дыхания.
Нарушение проходимости дыхательных путей.
Снижение артериального давления.
Избыточное угнетение сознания.
Аспирация желудочного содержимого.

Седация требует соответствующего мониторинга и наличия персонала, способного своевременно распознавать и устранять осложнения.

VIII. ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Анестезиологическое обеспечение может включать применение препаратов с различными механизмами действия.

Внутривенные анестетики.

Используются для введения в общую анестезию и поддержания необходимого уровня гипноза.

К данной группе относятся препараты, применяемые для управляемого медикаментозного выключения сознания.

Ингаляционные анестетики.

Вводятся через дыхательную систему и применяются для поддержания общей анестезии.

Опиоидные анальгетики.

Используются для уменьшения болевой реакции и обеспечения анальгезии.

Могут вызывать угнетение дыхания и другие нежелательные реакции.

Местные анестетики.

Применяются для проведения местной и регионарной анестезии.

Нейромышечные блокаторы.

Вызывают временное расслабление скелетной мускулатуры путём нарушения нервно-мышечной передачи.

Они не обеспечивают обезболивания или утраты сознания и не должны рассматриваться как самостоятельные анестетики.

Вспомогательные препараты.

Могут использоваться для профилактики тошноты, коррекции гемодинамических нарушений и решения других клинических задач.

Выбор лекарственных препаратов определяется характером вмешательства, состоянием пациента и предполагаемыми рисками.

IX. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Обеспечение проходимости дыхательных путей является одной из основных задач анестезиологического обеспечения.

Во время общей анестезии и глубокой седации возможно снижение мышечного тонуса, угнетение защитных рефлексов и нарушение самостоятельного дыхания.

Основные методы обеспечения дыхательных путей:

Поддержание естественной проходимости.

Применяется при сохранённом самостоятельном дыхании и достаточном уровне защиты дыхательных путей.

Использование вспомогательных воздуховодов.

Предусматривает применение специальных медицинских изделий для поддержания проходимости верхних дыхательных путей.

Надгортанные устройства.

Позволяют обеспечивать вентиляцию при определённых видах анестезии.

Эндотрахеальная интубация.

Представляет собой установку специальной трубки в трахею для обеспечения контролируемой вентиляции и определённой степени защиты дыхательных путей.

Основные риски:

Затруднение вентиляции.
Невозможность своевременного обеспечения дыхательных путей.
Повреждение анатомических структур.
Аспирация.
Недостаточная оксигенация.

Выбор метода определяется особенностями пациента, характером операции и предполагаемой необходимостью искусственной вентиляции лёгких.

X. ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ

Искусственная вентиляция лёгких представляет собой метод поддержания или замещения самостоятельного дыхания с использованием специального оборудования.

Во время общей анестезии необходимость искусственной вентиляции определяется глубиной анестезии, применяемыми препаратами, характером вмешательства и состоянием дыхательной системы.

Основные задачи:

Обеспечение поступления кислорода.
Поддержание необходимой альвеолярной вентиляции.
Удаление углекислого газа.
Предупреждение выраженных нарушений газообмена.
Поддержание безопасных условий проведения операции.

Основные контролируемые параметры:

Частота дыхательных циклов.
Дыхательный объём.
Давление в дыхательных путях.
Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси.
Положительное давление в конце выдоха.
Концентрация углекислого газа в выдыхаемом воздухе.

Капнография представляет собой метод непрерывного измерения и отображения концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе.

Она имеет важное значение для контроля вентиляции и подтверждения правильного положения эндотрахеальной трубки.

Параметры искусственной вентиляции подбираются индивидуально с учётом особенностей лёгких, массы тела, состояния пациента и характера вмешательства.

XI. МОНИТОРИНГ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ФУНКЦИЙ

Анестезиологический мониторинг представляет собой непрерывное или периодическое наблюдение за физиологическими показателями пациента во время медицинского вмешательства.

Основная цель мониторинга заключается в своевременном выявлении нарушений дыхания, кровообращения и других жизненно важных функций.

Электрокардиография.

Позволяет контролировать сердечный ритм и выявлять отдельные нарушения электрической активности сердца.

Пульсоксиметрия.

Используется для неинвазивной оценки насыщения гемоглобина кислородом.

Капнография.

Применяется для оценки вентиляции и контроля концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе.

Измерение артериального давления.

Может проводиться неинвазивным или инвазивным методом в зависимости от клинической ситуации.

Температурный мониторинг.

Позволяет выявлять гипотермию и другие нарушения терморегуляции.

Контроль нервно-мышечной передачи.

Используется при применении нейромышечных блокаторов для оценки степени блокады и восстановления мышечной функции.

Дополнительный мониторинг.

При сложных вмешательствах и тяжёлом состоянии пациента могут применяться дополнительные методы контроля гемодинамики, газового состава крови и других физиологических показателей.

Мониторинг должен соответствовать характеру анестезии, тяжести состояния пациента и установленным стандартам безопасности.

XII. ОСЛОЖНЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ

Анестезиологическое обеспечение может сопровождаться осложнениями, связанными с действием лекарственных препаратов, особенностями пациента и характером медицинского вмешательства.

Дыхательные осложнения.

Включают нарушение проходимости дыхательных путей, гиповентиляцию, гипоксемию и аспирацию.

Сердечно-сосудистые осложнения.

Могут проявляться артериальной гипотензией, нарушениями сердечного ритма и другими гемодинамическими расстройствами.

Аллергические реакции.

Возникают при повышенной чувствительности к определённым лекарственным препаратам или другим веществам.

Анафилаксия.

Представляет собой тяжёлую системную реакцию гиперчувствительности, которая может сопровождаться нарушениями дыхания и кровообращения.

Злокачественная гипертермия.

Является редким, но потенциально смертельно опасным фармакогенетическим состоянием, которое у предрасположенных пациентов может провоцироваться отдельными ингаляционными анестетиками и сукцинилхолином.

Требует немедленного прекращения воздействия провоцирующих препаратов и проведения специализированного лечения.

Послеоперационная тошнота и рвота.

Относятся к распространённым нежелательным явлениям после общей анестезии.

Послеоперационные когнитивные нарушения.

У отдельных пациентов, особенно пожилого возраста, могут возникать нарушения внимания, ориентировки и других когнитивных функций.

Профилактика осложнений основывается на предварительной оценке риска, правильном выборе метода анестезии и постоянном мониторировании состояния пациента.

XIII. ПРОБУЖДЕНИЕ И ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОСЛЕ АНЕСТЕЗИИ

Завершение анестезии сопровождается постепенным восстановлением сознания, самостоятельного дыхания, защитных рефлексов и двигательных функций.

Скорость восстановления зависит от применяемых препаратов, продолжительности вмешательства, состояния органов выведения лекарственных веществ и индивидуальных особенностей пациента.

Основные критерии оценки восстановления:

Уровень сознания.
Проходимость дыхательных путей.
Эффективность самостоятельного дыхания.
Насыщение крови кислородом.
Стабильность артериального давления.
Сердечный ритм.
Восстановление нервно-мышечной функции при необходимости.
Интенсивность боли.
Наличие тошноты и рвоты.

Экстубация представляет собой удаление эндотрахеальной трубки после достижения соответствующих критериев готовности пациента.

Решение об экстубации принимается с учётом состояния сознания, дыхательной функции, способности защищать дыхательные пути и других клинических показателей.

При сохраняющихся нарушениях дыхания или кровообращения может потребоваться продолжение интенсивной терапии.

XIV. ОРГАНИЗАЦИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО НАБЛЮДЕНИЯ

После завершения операции пациент переводится в помещение послеанестезиологического наблюдения, профильное отделение или отделение интенсивной терапии в зависимости от тяжести состояния.

Основные задачи наблюдения:

Контроль восстановления сознания.
Обеспечение проходимости дыхательных путей.
Оценка самостоятельного дыхания.
Мониторирование гемодинамики.
Контроль послеоперационной боли.
Выявление признаков кровотечения.
Оценка состояния хирургической раны.
Профилактика тошноты и рвоты.
Контроль температуры тела.
Выявление ранних послеоперационных осложнений.

Послеанестезиологическое наблюдение продолжается до достижения критериев, позволяющих безопасно перевести пациента на следующий этап лечения.

Для стандартизированной оценки восстановления могут использоваться специальные шкалы, включая модифицированную шкалу Олдрета.

Однако решение о переводе пациента должно учитывать не только суммарный балл, но и конкретные клинические обстоятельства.

XV. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

Послеоперационная боль представляет собой болевое ощущение, возникающее вследствие хирургического повреждения тканей и связанных с ним воспалительных реакций.

Выраженность боли зависит от характера вмешательства, анатомической области, объёма повреждения тканей и индивидуальной чувствительности пациента.

Оценка боли.

Может проводиться с использованием числовой рейтинговой шкалы, визуально-аналоговой шкалы и других стандартизированных методов.

Основные подходы к обезболиванию:

Неопиоидные анальгетики.

Применяются при различных степенях выраженности болевого синдрома с учётом противопоказаний и сопутствующих заболеваний.

Опиоидные анальгетики.

Могут использоваться при выраженной боли, однако требуют контроля побочных эффектов, включая угнетение дыхания.

Регионарные методы обезболивания.

Позволяют уменьшать болевую чувствительность в определённой анатомической области.

Мультимодальная анальгезия.

Представляет собой сочетание методов и препаратов с различными механизмами действия.

Такой подход может улучшать качество обезболивания и уменьшать потребность в отдельных лекарственных средствах.

Основная цель послеоперационного обезболивания заключается в обеспечении приемлемого уровня комфорта, позволяющего пациенту эффективно дышать, двигаться и участвовать в восстановительном лечении.

XVI. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

После хирургического вмешательства возможно развитие нарушений дыхания, связанных с остаточным действием анестетиков, болью, ограничением подвижности и сопутствующими заболеваниями.

Основные осложнения:

Гиповентиляция.

Характеризуется недостаточной альвеолярной вентиляцией и может сопровождаться накоплением углекислого газа.

Гипоксемия.

Представляет собой снижение содержания кислорода в артериальной крови.

Ателектаз.

Возникает при спадении отдельных участков лёгочной ткани.

Аспирационное повреждение лёгких.

Может развиваться при попадании желудочного содержимого в дыхательные пути.

Послеоперационная пневмония.

Представляет собой инфекционное воспаление лёгочной ткани, возникающее после хирургического вмешательства.

Основные меры профилактики:

Адекватное послеоперационное обезболивание.
Своевременное восстановление двигательной активности.
Контроль дыхательной функции.
Применение соответствующих методов дыхательной поддержки при наличии показаний.
Предупреждение избыточной седации.
Ранняя диагностика осложнений.

При появлении выраженной одышки, снижении насыщения крови кислородом или нарушении сознания необходима немедленная медицинская оценка.

XVII. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ

После операции могут возникать изменения сердечно-сосудистой деятельности, связанные с кровопотерей, действием лекарственных препаратов, болевым синдромом и сопутствующими заболеваниями.

Артериальная гипотензия.

Может возникать вследствие гиповолемии, продолжающегося кровотечения, сосудистых реакций и других причин.

Артериальная гипертензия.

Может быть связана с болью, тревогой, задержкой мочи и ранее существующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Нарушения сердечного ритма.

Могут развиваться на фоне электролитных нарушений, гипоксемии, ишемии миокарда и других патологических процессов.

Послеоперационное кровотечение.

Представляет собой опасное осложнение, способное приводить к геморрагическому шоку.

Основные признаки возможного кровотечения:

Прогрессирующая тахикардия.
Снижение артериального давления.
Бледность кожных покровов.
Холодный пот.
Нарушение сознания.
Увеличение количества кровянистого отделяемого.
Появление или увеличение гематомы.

При подозрении на продолжающееся кровотечение необходимо незамедлительно оценить состояние пациента и определить необходимость специализированного вмешательства.

XVIII. ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Хирургические вмешательства могут сопровождаться повышением риска образования тромбов в венозной системе.

Венозная тромбоэмболия объединяет тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию лёгочной артерии.

Основные факторы риска:

Длительная неподвижность.
Обширные хирургические вмешательства.
Онкологические заболевания.
Ранее перенесённые венозные тромбозы.
Отдельные наследственные и приобретённые нарушения гемостаза.
Тяжёлые сопутствующие заболевания.

Механическая профилактика.

Может включать применение устройств перемежающейся пневматической компрессии и других методов по установленным показаниям.

Медикаментозная профилактика.

Предусматривает применение антикоагулянтов у пациентов, для которых ожидаемая польза превышает риск кровотечения.

Ранняя мобилизация.

Способствует восстановлению двигательной активности и уменьшению последствий продолжительной неподвижности.

Тактика профилактики определяется индивидуальной оценкой тромботического и геморрагического риска.

XIX. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Инфекционные осложнения могут возникать в области хирургического вмешательства или затрагивать другие органы и системы.

Инфекция области хирургического вмешательства.

Может проявляться покраснением, отёком, болью, патологическим отделяемым и нарушением заживления раны.

Инфекции дыхательной системы.

Могут развиваться при нарушении вентиляции лёгких, аспирации и других предрасполагающих факторах.

Инфекции мочевыводящих путей.

В отдельных случаях связаны с применением мочевых катетеров и другими факторами риска.

Сепсис.

Представляет собой жизнеугрожающую органную дисфункцию, вызванную нарушенной регуляцией ответа организма на инфекцию.

Основные меры профилактики:

Соблюдение асептики и антисептики.
Рациональная антибиотикопрофилактика.
Правильный уход за хирургической раной.
Своевременное удаление ненужных инвазивных устройств.
Контроль состояния пациента.
Ранняя диагностика инфекционных осложнений.

При выявлении признаков инфекции проводится соответствующее обследование и определяется необходимость противомикробного или хирургического лечения.

XX. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ПИТАНИЕ И ВОССТАНОВЛЕНИЕ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ

Полноценное восстановление после хирургического вмешательства требует обеспечения энергетических потребностей организма и постепенного возвращения физиологической активности.

Питательная поддержка.

Необходима для обеспечения процессов заживления тканей, поддержания иммунной функции и восстановления мышечной массы.

При отсутствии противопоказаний предпочтение обычно отдаётся использованию желудочно-кишечного тракта для питания.

Энтеральное питание.

Предусматривает поступление питательных веществ через желудочно-кишечный тракт.

Парентеральное питание.

Используется при невозможности или недостаточности энтерального питания в соответствующих клинических ситуациях.

Ранняя мобилизация.

При отсутствии противопоказаний способствует предупреждению последствий длительной неподвижности.

Основные направления восстановления:

Постепенное увеличение двигательной активности.
Контроль переносимости физических нагрузок.
Адекватное обезболивание.
Восстановление самостоятельного питания.
Предупреждение обезвоживания.
Оценка функции кишечника.
Контроль мочеотделения.
Проведение реабилитационных мероприятий при наличии показаний.

Объём физической активности определяется характером операции, состоянием пациента и рекомендациями лечащего врача.

XXI. ОСОБЕННОСТИ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТАМИ ПОВЫШЕННОГО РИСКА

Отдельные категории пациентов требуют более тщательного наблюдения вследствие повышенной вероятности осложнений.

Пациенты пожилого возраста.

Могут иметь сниженные функциональные резервы организма, множественные сопутствующие заболевания и повышенный риск послеоперационного делирия.

Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Требуют внимания к гемодинамике, сердечному ритму и признакам нарушения кровоснабжения миокарда.

Пациенты с хроническими заболеваниями лёгких.

Могут нуждаться в дополнительном контроле дыхательной функции и индивидуальной респираторной поддержке.

Пациенты с сахарным диабетом.

Требуют контроля концентрации глюкозы и профилактики метаболических осложнений.

Пациенты с заболеваниями почек.

Особое значение имеют контроль водного баланса, электролитов и коррекция лекарственной терапии.

Пациенты после обширных операций.

Могут нуждаться в наблюдении в отделении интенсивной терапии.

Индивидуализация послеоперационного наблюдения позволяет своевременно выявлять осложнения и адаптировать лечебную тактику.

XXII. МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ И ПЕРЕДАЧА ПАЦИЕНТА

Документирование анестезиологического обеспечения и послеоперационного наблюдения является обязательной частью организации медицинской помощи.

Анестезиологическая документация может включать:

Результаты предоперационной оценки.
Выбранный метод анестезии.
Сведения о применённых лекарственных препаратах.
Показатели жизненно важных функций.
Информацию об обеспечении дыхательных путей.
Сведения об инфузионной терапии.
Данные о возникших осложнениях.
Мероприятия по устранению осложнений.
Сведения о завершении анестезии.

Послеоперационная документация может включать:

Уровень сознания пациента.
Показатели дыхания и кровообращения.
Интенсивность боли.
Состояние хирургической раны.
Проведённую лекарственную терапию.
Наличие послеоперационных осложнений.
Результаты повторных обследований.
Решение о переводе на следующий этап лечения.

При передаче пациента необходимо обеспечить преемственность информации между анестезиологической, хирургической и сестринской службами.

Особое внимание уделяется сведениям о потенциальных осложнениях, необходимости дополнительного мониторинга и особенностях дальнейшего лечения.

XXIII. ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

К наиболее значимым ошибкам относятся:

Недостаточная предоперационная оценка пациента.
Неполный сбор анестезиологического анамнеза.
Недооценка риска затруднённого обеспечения дыхательных путей.
Недостаточный мониторинг дыхательной функции.
Несвоевременное выявление гемодинамических нарушений.
Неправильная оценка глубины седации.
Недостаточный контроль остаточного действия нейромышечных блокаторов.
Недооценка риска аспирации.
Недостаточное послеоперационное обезболивание.
Несвоевременное выявление послеоперационного кровотечения.
Недостаточная профилактика тромбоэмболических осложнений.
Неполное наблюдение за пациентами повышенного риска.
Нарушение преемственности медицинской информации.

Предупреждение перечисленных ошибок основывается на систематической оценке состояния пациента, соблюдении установленных стандартов мониторинга, профессиональной подготовке персонала и своевременном реагировании на изменения физиологических показателей.

Vasyl_Knyazeviladze · 11.10.2026

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СИНЕЙ ФЕДЕРАЦИИ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Теоретические основы и практические аспекты профессиональной медицинской деятельности

ПРОФИЛЬ 11. КАРДИОЛОГИЯ

ВВЕДЕНИЕ В ДИСЦИПЛИНУ

Кардиология представляет собой раздел клинической медицины, изучающий анатомическое строение, физиологические функции, заболевания и патологические состояния сердечно-сосудистой системы, а также методы их диагностики, лечения, профилактики и медицинской реабилитации.

Сердечно-сосудистая система обеспечивает непрерывное движение крови по организму, доставку кислорода и питательных веществ к органам и тканям, транспортировку гормонов, удаление продуктов обмена веществ и поддержание внутреннего постоянства организма.

Центральным органом системы кровообращения является сердце, выполняющее функцию мышечного насоса и обеспечивающее движение крови по большому и малому кругам кровообращения.

Нормальное функционирование сердца зависит от состояния сердечной мышцы, клапанного аппарата, проводящей системы, коронарных сосудов и механизмов нейрогуморальной регуляции.

Нарушения работы любого из перечисленных компонентов могут приводить к развитию сердечно-сосудистых заболеваний различной степени тяжести.

К наиболее значимым кардиологическим заболеваниям относятся артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма, заболевания клапанного аппарата и воспалительные поражения сердца.

Особое значение кардиология имеет в системе неотложной медицинской помощи, поскольку некоторые сердечно-сосудистые состояния способны быстро приводить к критическим нарушениям кровообращения, повреждению жизненно важных органов и смерти пациента.

Современная кардиология основывается на достижениях физиологии, патологической анатомии, фармакологии, функциональной диагностики, медицинской визуализации, реаниматологии и сердечно-сосудистой хирургии.

Основным принципом кардиологической помощи является своевременное выявление заболеваний, оценка индивидуального риска, назначение обоснованного лечения и предупреждение осложнений.

I. ПРЕДМЕТ И ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ КАРДИОЛОГИИ

Предметом кардиологии являются физиологические и патологические процессы, происходящие в сердце и сосудистой системе, а также их влияние на состояние организма.

Кардиологическая деятельность включает обследование пациентов, установление диагноза, определение тяжести заболевания, назначение лечения и динамическое наблюдение.

Основные задачи кардиологии:

Изучение анатомии и физиологии сердечно-сосудистой системы.
Выявление заболеваний сердца и сосудов.
Оценка состояния центральной и периферической гемодинамики.
Диагностика нарушений сердечного ритма и проводимости.
Выявление нарушений коронарного кровообращения.
Определение причин и степени выраженности сердечной недостаточности.
Диагностика и лечение артериальной гипертензии.
Предупреждение острых сердечно-сосудистых осложнений.
Назначение и контроль медикаментозной терапии.
Определение показаний к специализированным вмешательствам.
Организация диспансерного наблюдения.
Проведение мероприятий по первичной и вторичной профилактике.

Первичная профилактика направлена на предупреждение развития заболевания у лиц, не имеющих соответствующего установленного диагноза.

Вторичная профилактика предусматривает предупреждение повторных сердечно-сосудистых событий и прогрессирования уже диагностированного заболевания.

Оба направления имеют существенное значение для снижения заболеваемости, инвалидизации и смертности от сердечно-сосудистых причин.

II. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Сердечно-сосудистая система состоит из сердца и разветвлённой сети кровеносных сосудов.

Сердце представляет собой полый мышечный орган, расположенный преимущественно в средней части грудной клетки, в средостении.

Анатомически сердце разделяется на четыре камеры:

Правое предсердие.
Правый желудочек.
Левое предсердие.
Левый желудочек.

Правые отделы сердца обеспечивают поступление венозной крови в лёгочное кровообращение.

Левые отделы сердца обеспечивают движение насыщенной кислородом крови в большой круг кровообращения.

Большой круг кровообращения начинается в левом желудочке, откуда кровь поступает в аорту и далее распределяется по артериям, артериолам и капиллярам органов.

После обмена газами и веществами кровь возвращается через венозную систему в правое предсердие.

Малый круг кровообращения начинается в правом желудочке.

Кровь поступает в лёгочный ствол и лёгочные артерии, проходит через капилляры лёгких, где осуществляется газообмен, и возвращается по лёгочным венам в левое предсердие.

Основные функции кровообращения:

Доставка кислорода к тканям.
Транспортировка питательных веществ.
Удаление углекислого газа и продуктов обмена.
Перенос гормонов и других биологически активных веществ.
Участие в терморегуляции.
Поддержание водно-электролитного равновесия.
Обеспечение иммунных и защитных механизмов.

Нарушение кровообращения может сопровождаться недостаточным поступлением кислорода к тканям и развитием органной дисфункции.

III. ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ РАБОТЫ СЕРДЦА

Оценка сердечно-сосудистой системы основывается на анализе ряда физиологических показателей.

Частота сердечных сокращений.

Представляет собой количество сокращений сердца за определённый промежуток времени.

У большинства взрослых в состоянии покоя нормальная частота синусового ритма составляет приблизительно 60-100 сокращений в минуту, однако показатель зависит от возраста, физической подготовки и других факторов.

Ударный объём сердца.

Представляет собой количество крови, выбрасываемое желудочком за одно сокращение.

Минутный объём кровообращения.

Характеризует количество крови, выбрасываемое желудочком за одну минуту.

Определяется произведением ударного объёма на частоту сердечных сокращений.

Артериальное давление.

Представляет собой давление крови на стенки артериальных сосудов.

Различают систолическое и диастолическое артериальное давление.

Фракция выброса левого желудочка.

Характеризует долю крови, выбрасываемую левым желудочком за одно сокращение относительно его конечного диастолического объёма.

Используется при оценке систолической функции сердца.

Периферическое сосудистое сопротивление.

Отражает сопротивление, которое сосудистая система оказывает движению крови.

Перечисленные показатели взаимосвязаны и зависят от состояния сердца, сосудов и механизмов регуляции кровообращения.

IV. ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Кардиологические заболевания различаются по происхождению, механизмам развития и характеру нарушений функций сердца.

Артериальная гипертензия.

Представляет собой заболевание или клиническое состояние, характеризующееся стойким повышением артериального давления, устанавливаемым по соответствующим диагностическим критериям.

Длительное повышение давления может приводить к повреждению сердца, головного мозга, почек и сосудов.

Ишемическая болезнь сердца.

Объединяет состояния, связанные с недостаточным кровоснабжением миокарда, чаще вследствие атеросклеротического поражения коронарных артерий.

Сердечная недостаточность.

Представляет собой клинический синдром, возникающий вследствие структурных или функциональных нарушений сердца и сопровождающийся характерными симптомами и признаками.

Нарушения сердечного ритма.

Включают патологические изменения частоты, регулярности и последовательности сердечных сокращений.

Нарушения проводимости.

Связаны с изменениями распространения электрического импульса по проводящей системе сердца.

Заболевания клапанного аппарата.

Могут сопровождаться сужением клапанных отверстий или неполным смыканием створок клапанов.

Кардиомиопатии.

Представляют собой группу заболеваний сердечной мышцы, сопровождающихся структурными и функциональными изменениями миокарда.

Воспалительные заболевания сердца.

Включают миокардит, перикардит и эндокардит.

Каждая группа заболеваний требует соответствующего диагностического подхода и индивидуальной лечебной тактики.

V. ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Клинические проявления сердечно-сосудистых заболеваний зависят от характера патологического процесса, его выраженности и состояния организма.

Боль или дискомфорт в грудной клетке.

Может возникать при ишемии миокарда и других заболеваниях.

При оценке учитываются локализация, характер, продолжительность, связь с физической нагрузкой и сопутствующие симптомы.

Одышка.

Представляет собой субъективное ощущение затруднённого дыхания.

Может возникать при сердечной недостаточности, заболеваниях лёгких и других патологических состояниях.

Сердцебиение.

Характеризуется субъективным ощущением учащённой, усиленной или нерегулярной работы сердца.

Отеки.

Могут возникать при задержке жидкости и повышении венозного давления, в том числе при определённых формах сердечной недостаточности.

Головокружение и обморок.

В отдельных случаях связаны с нарушениями сердечного ритма, снижением артериального давления или уменьшением кровоснабжения головного мозга.

Повышенная утомляемость.

Может сопровождать заболевания, приводящие к снижению сердечного выброса или нарушению переносимости физической нагрузки.

Ортопноэ.

Представляет собой усиление одышки в положении лёжа с облегчением при переходе в сидячее положение.

Ночные приступы одышки.

Могут возникать при сердечной недостаточности и требуют соответствующей клинической оценки.

Ни один из перечисленных симптомов сам по себе не позволяет установить точный кардиологический диагноз.

Для определения причины необходимо комплексное обследование.

VI. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Диагностика сердечно-сосудистых заболеваний основывается на сочетании клинических, лабораторных и инструментальных методов.

Сбор жалоб и анамнеза.

Позволяет выявить основные симптомы, факторы риска и особенности развития заболевания.

Физикальное обследование.

Включает измерение артериального давления, оценку пульса, аускультацию сердца и лёгких, исследование периферического кровообращения.

Электрокардиография.

Представляет собой метод регистрации электрической активности сердца.

Используется для выявления нарушений ритма, проводимости и некоторых признаков ишемии миокарда.

Эхокардиография.

Позволяет оценивать анатомическое строение сердца, функцию желудочков, состояние клапанов и отдельные показатели гемодинамики.

Суточное мониторирование электрокардиограммы.

Применяется для регистрации электрической активности сердца в течение продолжительного периода.

Суточное мониторирование артериального давления.

Позволяет оценивать изменения артериального давления в течение суток.

Лабораторная диагностика.

Может включать исследование липидного профиля, глюкозы, функции почек, сердечных биомаркеров и других показателей.

Методы визуализации коронарных артерий.

Используются для оценки состояния коронарного русла при соответствующих показаниях.

Выбор диагностического метода определяется предполагаемым заболеванием и клинической задачей.

VII. ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Фактор риска представляет собой характеристику или обстоятельство, связанное с повышенной вероятностью развития определённого заболевания.

В кардиологии выделяют изменяемые и неизменяемые факторы риска.

Неизменяемые факторы:

Возраст.
Наследственная предрасположенность.
Некоторые генетические особенности.
Биологический пол и связанные с ним особенности риска.

Изменяемые факторы:

Курение.
Повышенное артериальное давление.
Нарушения липидного обмена.
Сахарный диабет.
Недостаточная физическая активность.
Избыточная масса тела.
Нерациональное питание.
Чрезмерное употребление алкоголя.
Отдельные хронические заболевания и метаболические нарушения.

Атеросклероз представляет собой хронический патологический процесс, сопровождающийся формированием атеросклеротических бляшек в стенках артерий.

Он является одним из основных механизмов развития ишемической болезни сердца и ряда других сосудистых заболеваний.

Оценка факторов риска необходима для определения профилактической тактики и выбора интенсивности лечения.

VIII. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ В КАРДИОЛОГИИ

Лечение сердечно-сосудистых заболеваний направлено на устранение или уменьшение симптомов, предупреждение осложнений, улучшение качества жизни и снижение риска неблагоприятных исходов.

Немедикаментозное лечение.

Включает изменение образа жизни, коррекцию факторов риска, рациональное питание и индивидуально подобранную физическую активность.

Медикаментозная терапия.

Может включать применение:

Антигипертензивных препаратов.
Антиангинальных средств.
Антиаритмических препаратов.
Антикоагулянтов.
Антиагрегантов.
Гиполипидемических средств.
Диуретиков.
Других препаратов по клиническим показаниям.

Интервенционная кардиология.

Объединяет малоинвазивные методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний с использованием внутрисосудистых инструментов.

Электрофизиологические вмешательства.

Применяются при определённых нарушениях сердечного ритма и проводимости.

Кардиохирургическое лечение.

Предусматривает выполнение хирургических вмешательств при отдельных заболеваниях сердца и крупных сосудов.

Кардиологическая реабилитация.

Представляет собой комплекс мероприятий, направленных на восстановление функционального состояния, повышение переносимости нагрузок и предупреждение повторных сердечно-сосудистых событий.

Лечебная тактика определяется установленным диагнозом, тяжестью заболевания и индивидуальными особенностями пациента.

IX. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В КАРДИОЛОГИИ

Отдельные сердечно-сосудистые заболевания способны быстро приводить к критическому ухудшению состояния пациента.

Острый коронарный синдром.

Представляет собой группу острых состояний, связанных с внезапным уменьшением кровоснабжения миокарда.

Включает инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию.

Острая сердечная недостаточность.

Может сопровождаться выраженной одышкой, нарушением газообмена и снижением эффективности кровообращения.

Кардиогенный шок.

Представляет собой критическое нарушение кровообращения вследствие тяжёлой недостаточности насосной функции сердца.

Жизнеугрожающие аритмии.

Включают отдельные нарушения сердечного ритма, способные приводить к потере сознания, остановке кровообращения и другим тяжёлым последствиям.

Гипертензивные неотложные состояния.

Возникают при выраженном повышении артериального давления с острым поражением органов-мишеней.

Внезапная остановка кровообращения.

Требует немедленного распознавания и проведения соответствующих реанимационных мероприятий.

Основные признаки возможного критического состояния:

Сильная или продолжительная боль в грудной клетке.
Выраженная одышка.
Нарушение сознания.
Внезапная потеря сознания.
Резкое ухудшение гемодинамики.
Признаки недостаточного кровоснабжения органов.
Отсутствие нормального дыхания при отсутствии реакции на обращение.

При подозрении на неотложное сердечно-сосудистое состояние необходимы своевременная оценка жизненно важных функций и организация экстренной медицинской помощи.

X. ОРГАНИЗАЦИЯ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Кардиологическая помощь оказывается на различных уровнях системы здравоохранения.

Первичная медицинская помощь.

Предусматривает выявление факторов риска, первичную диагностику, наблюдение пациентов с распространёнными хроническими заболеваниями и направление к профильным специалистам при необходимости.

Амбулаторная специализированная помощь.

Включает консультации кардиолога, проведение диагностических исследований и коррекцию лечения.

Стационарная кардиологическая помощь.

Предназначена для обследования и лечения пациентов, нуждающихся в госпитализации.

Отделения интенсивной терапии.

Обеспечивают наблюдение и лечение пациентов с тяжёлыми нарушениями сердечно-сосудистой деятельности.

Интервенционные подразделения.

Проводят специализированные диагностические и лечебные вмешательства при соответствующих показаниях.

Кардиореабилитационные службы.

Осуществляют мероприятия по восстановлению функционального состояния и снижению риска повторных осложнений.

Эффективность кардиологической помощи зависит от преемственности между указанными уровнями и своевременной маршрутизации пациентов.

XI. ПРОФИЛАКТИКА И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний направлена на уменьшение влияния факторов риска и предупреждение развития патологических изменений.

Основные профилактические мероприятия:

Отказ от курения.
Контроль артериального давления.
Контроль липидного обмена.
Выявление и лечение сахарного диабета.
Рациональное питание.
Регулярная физическая активность с учётом состояния здоровья.
Поддержание здоровой массы тела.
Ограничение чрезмерного употребления алкоголя.
Соблюдение назначенной медикаментозной терапии.
Регулярные медицинские обследования по показаниям.

Диспансерное наблюдение представляет собой систематическое медицинское наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями или повышенным риском их развития.

Включает оценку клинического состояния, контроль эффективности лечения, выявление осложнений и корректировку профилактических мероприятий.

Особое значение имеет участие самого пациента в лечебном процессе.

Понимание характера заболевания и соблюдение медицинских рекомендаций способствуют достижению более благоприятных результатов лечения.

XII. МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ В КАРДИОЛОГИИ

Кардиология тесно связана с другими направлениями медицинской деятельности.

Терапия.

Обеспечивает диагностику и лечение сопутствующих заболеваний, влияющих на состояние сердечно-сосудистой системы.

Неврология.

Имеет особое значение при нарушениях мозгового кровообращения и других сосудистых заболеваниях нервной системы.

Эндокринология.

Участвует в лечении сахарного диабета, нарушений липидного обмена и других эндокринных заболеваний, повышающих сердечно-сосудистый риск.

Нефрология.

Необходима при заболеваниях почек, нарушениях водно-электролитного баланса и сложных формах артериальной гипертензии.

Анестезиология и реаниматология.

Обеспечивает лечение пациентов с критическими нарушениями кровообращения и проведение интенсивной терапии.

Сердечно-сосудистая хирургия.

Применяет оперативные методы лечения заболеваний сердца и сосудов.

Медицинская реабилитация.

Направлена на восстановление функциональных возможностей и повышение качества жизни пациентов.

Комплексное взаимодействие специалистов позволяет учитывать различные механизмы заболевания и формировать индивидуальную лечебную тактику.

СТРУКТУРА УЧЕБНОГО ПРОФИЛЯ

11.1 Анатомия и физиология сердца

Изучение анатомического строения сердца, сердечных камер, клапанного аппарата, коронарного кровообращения, проводящей системы и основных физиологических механизмов сердечной деятельности.

11.2 Методы обследования сердечно-сосудистой системы

Изучение сбора кардиологического анамнеза, физикального обследования, электрокардиографии, эхокардиографии, лабораторных исследований и других методов диагностики заболеваний сердца и сосудов.

11.3 Артериальная гипертензия

Изучение механизмов регуляции артериального давления, причин его патологического повышения, классификации артериальной гипертензии, методов диагностики, лечения и предупреждения осложнений.

11.4 Ишемическая болезнь сердца и нарушения ритма

Изучение коронарного кровообращения, механизмов ишемии миокарда, клинических форм ишемической болезни сердца, нарушений сердечного ритма, принципов диагностики, лечения и оказания неотложной помощи.

Vasyl_Knyazeviladze · 11.10.2026

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СИНЕЙ ФЕДЕРАЦИИ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Теоретические основы и практические аспекты профессиональной медицинской деятельности

ПРОФИЛЬ 11. КАРДИОЛОГИЯ
11.1 АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА

Анатомия и физиология сердца представляют собой фундаментальные разделы медицинской науки, изучающие строение, расположение, внутреннюю организацию и функциональные механизмы главного органа сердечно-сосудистой системы.

Сердце является полым мышечным органом, обеспечивающим непрерывное движение крови по большому и малому кругам кровообращения. Благодаря последовательным сокращениям сердечной мышцы поддерживается доставка кислорода и питательных веществ к органам и тканям, а также удаление углекислого газа и продуктов клеточного обмена.

Сердечная деятельность характеризуется автоматизмом, ритмичностью, возбудимостью, проводимостью и сократимостью. Эти свойства обеспечивают согласованную работу предсердий и желудочков, поддержание необходимого сердечного выброса и адаптацию кровообращения к изменяющимся потребностям организма.

Нормальная работа сердца зависит от целостности миокарда, состояния клапанного аппарата, коронарного кровоснабжения, проводящей системы и механизмов нервной и гуморальной регуляции.

Знание анатомии и физиологии сердца необходимо для понимания механизмов развития артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, нарушений сердечного ритма, сердечной недостаточности и других заболеваний сердечно-сосудистой системы.

I. ОБЩАЯ АНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЕРДЦА

Сердце представляет собой мышечный орган конусовидной формы, расположенный в грудной полости между лёгкими, в области средостения.

Большая часть сердца располагается слева от срединной линии тела, однако правые отделы органа также занимают значительную часть его передней поверхности.

Основные анатомические характеристики:

Форма. Приближённо конусовидная, с основанием и верхушкой.
Расположение. Среднее средостение, внутри перикардиальной полости.
Основание сердца. Обращено преимущественно назад, вверх и вправо.
Верхушка сердца. Направлена вниз, вперёд и влево.
Основная ткань. Поперечнополосатая сердечная мышечная ткань.
Функциональное назначение. Обеспечение движения крови по сосудистой системе.

Масса сердца взрослого человека индивидуальна и зависит от пола, размеров тела, возраста, физической подготовки и состояния здоровья. В среднем она составляет несколько сотен граммов.

Верхушечный толчок.

Представляет собой локальное движение грудной стенки, связанное с сокращением сердца.

В норме у многих взрослых верхушечный толчок определяется в области пятого межреберья слева, приблизительно по среднеключичной линии или несколько медиальнее неё.

Положение верхушечного толчка может изменяться при заболеваниях сердца, лёгких и особенностях строения грудной клетки.

Поверхности сердца:

Грудино-рёберная.
Диафрагмальная.
Правая лёгочная.
Левая лёгочная.

Анатомическое расположение сердца имеет важное значение для физикального обследования, интерпретации инструментальных исследований и проведения медицинских вмешательств.

II. СТРОЕНИЕ СТЕНКИ СЕРДЦА

Стенка сердца состоит из трёх основных слоёв: эндокарда, миокарда и эпикарда.

Каждый слой обладает определёнными анатомическими особенностями и выполняет специализированные функции.

1. Эндокард.

Представляет собой внутреннюю оболочку сердца, выстилающую полости предсердий и желудочков.

Эндокард покрывает внутренние поверхности сердечных камер и участвует в формировании клапанного аппарата.

Его поверхность обеспечивает контакт циркулирующей крови с относительно гладкой внутренней оболочкой сердца.

2. Миокард.

Представляет собой средний и наиболее функционально значимый слой сердечной стенки.

Состоит преимущественно из специализированных поперечнополосатых мышечных клеток, называемых кардиомиоцитами.

Миокард обеспечивает сокращение сердца и создание давления, необходимого для продвижения крови.

Толщина миокарда различается в зависимости от функциональной нагрузки соответствующей камеры.

Наиболее выраженное развитие мышечного слоя характерно для левого желудочка, который обеспечивает кровоснабжение большого круга кровообращения.

3. Эпикард.

Представляет собой наружную оболочку сердца и одновременно висцеральный листок серозного перикарда.

Покрывает наружную поверхность сердца и содержит соединительную ткань, сосуды и нервные структуры.

Клиническое значение.

Патологические процессы могут поражать различные слои сердечной стенки.

Воспаление эндокарда называется эндокардитом, воспаление миокарда - миокардитом, а воспаление перикарда - перикардитом.

III. ПЕРИКАРД И ЕГО ФУНКЦИИ

Перикард представляет собой соединительнотканную оболочку, окружающую сердце и начальные отделы крупных сосудов.

Он обеспечивает механическую защиту сердца, ограничивает чрезмерное растяжение сердечных камер и способствует поддержанию анатомического положения органа.

Основные компоненты перикарда:

Фиброзный перикард.

Представляет собой наружную плотную соединительнотканную оболочку.

Обеспечивает механическую поддержку сердца и участвует в его фиксации.

Серозный перикард.

Состоит из париетального и висцерального листков.

Висцеральный листок непосредственно покрывает поверхность сердца и соответствует эпикарду.

Перикардиальная полость.

Представляет собой щелевидное пространство между листками серозного перикарда.

В норме содержит небольшое количество жидкости, уменьшающей трение при сердечных сокращениях.

Основные функции перикарда:

Механическая защита сердца.
Уменьшение трения при сокращениях.
Ограничение чрезмерного растяжения сердечных камер.
Поддержание анатомического положения сердца.

Клиническое значение.

Избыточное накопление жидкости в перикардиальной полости называется перикардиальным выпотом.

При быстром или значительном накоплении жидкости возможно развитие тампонады сердца, сопровождающейся нарушением наполнения сердечных камер и снижением сердечного выброса.

IV. КАМЕРЫ СЕРДЦА И ИХ ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ

Сердце человека состоит из четырёх камер, разделённых межпредсердной и межжелудочковой перегородками.

Правое предсердие.

Принимает венозную кровь из большого круга кровообращения.

Основными путями поступления крови являются верхняя и нижняя полые вены.

Кроме того, в правое предсердие поступает значительная часть венозной крови самого сердца через коронарный синус.

Правый желудочек.

Получает кровь из правого предсердия через трёхстворчатый клапан.

При сокращении направляет кровь в лёгочный ствол и далее в лёгочные артерии.

Левое предсердие.

Принимает насыщенную кислородом кровь из лёгочных вен.

В обычном анатомическом варианте в левое предсердие впадают четыре лёгочные вены.

Левый желудочек.

Получает кровь из левого предсердия через митральный клапан.

Во время сокращения направляет кровь в аорту и далее в большой круг кровообращения.

Функциональные различия желудочков.

Правый желудочек работает преимущественно против относительно низкого сопротивления сосудов малого круга кровообращения.

Левый желудочек обеспечивает кровоток через системное сосудистое русло, характеризующееся более высоким сопротивлением.

Поэтому миокард левого желудочка значительно толще миокарда правого.

Межпредсердная и межжелудочковая перегородки обеспечивают анатомическое разделение правых и левых отделов сердца.

Нарушения их целостности могут приводить к патологическому перемещению крови между камерами.

V. КЛАПАННЫЙ АППАРАТ СЕРДЦА

Клапаны сердца представляют собой анатомические образования, обеспечивающие преимущественно однонаправленное движение крови между сердечными камерами и крупными сосудами.

В норме открытие и закрытие клапанов происходит пассивно вследствие изменений давления по обе стороны клапанного аппарата.

1. Трёхстворчатый клапан.

Расположен между правым предсердием и правым желудочком.

Предупреждает обратный ток крови из правого желудочка в правое предсердие во время желудочковой систолы.

2. Клапан лёгочного ствола.

Расположен между правым желудочком и лёгочным стволом.

Препятствует обратному движению крови в правый желудочек во время его расслабления.

3. Митральный клапан.

Расположен между левым предсердием и левым желудочком.

В норме имеет две основные створки.

Предупреждает обратный ток крови в левое предсердие во время сокращения левого желудочка.

4. Аортальный клапан.

Расположен между левым желудочком и аортой.

Предотвращает обратное поступление крови из аорты в левый желудочек во время диастолы.

Атриовентрикулярные клапаны.

К данной группе относятся трёхстворчатый и митральный клапаны.

Их створки связаны с сосочковыми мышцами посредством сухожильных хорд.

Сокращение сосочковых мышц способствует предотвращению выворачивания створок в предсердия во время желудочковой систолы.

Полулунные клапаны.

К ним относятся клапаны аорты и лёгочного ствола.

Они не имеют сухожильных хорд.

Основные патологические изменения клапанов:

Стеноз. Сужение клапанного отверстия, затрудняющее нормальное движение крови.
Регургитация. Обратное движение крови вследствие неполного смыкания клапана.

Клапанные нарушения могут приводить к перегрузке сердечных камер давлением или объёмом и постепенному изменению структуры миокарда.

VI. КОРОНАРНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ

Коронарное кровообращение представляет собой систему кровоснабжения сердечной мышцы, обеспечивающую доставку кислорода и питательных веществ к кардиомиоцитам.

Миокард обладает высокой потребностью в кислороде и требует постоянного адекватного кровоснабжения.

Коронарные артерии отходят от начального отдела восходящей аорты, в области аортальных синусов.

Правая коронарная артерия.

Обеспечивает кровоснабжение определённых участков правого предсердия, правого желудочка и, в зависимости от анатомического типа кровоснабжения, части нижней стенки левого желудочка и проводящей системы.

Левая коронарная артерия.

Обычно разделяется на две основные ветви.

Передняя межжелудочковая ветвь.

Обеспечивает кровоснабжение значительной части передней стенки левого желудочка, передних отделов межжелудочковой перегородки и верхушки сердца.

Огибающая ветвь.

Кровоснабжает преимущественно боковые и отдельные задние отделы левого желудочка, в зависимости от индивидуальной анатомии.

Коронарное доминирование.

Определяется преимущественно тем, от какой коронарной артерии отходит задняя межжелудочковая ветвь.

Выделяют правый, левый и сбалансированный типы коронарного кровоснабжения.

Венозный отток.

Значительная часть венозной крови миокарда поступает через сердечные вены в коронарный синус, который открывается в правое предсердие.

Особенности коронарного кровотока.

Кровоснабжение левого желудочка осуществляется преимущественно во время диастолы, поскольку во время систолы сокращающийся миокард сдавливает внутримышечные сосуды.

Клиническое значение.

Сужение или закупорка коронарных артерий может приводить к ишемии миокарда.

При продолжительном критическом нарушении кровоснабжения возможно развитие инфаркта миокарда, сопровождающегося гибелью части кардиомиоцитов.

VII. ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ МИОКАРДА

Миокард образован специализированной сердечной мышечной тканью.

Основными функциональными клетками являются кардиомиоциты.

Кардиомиоциты представляют собой поперечнополосатые мышечные клетки, обладающие способностью к сокращению в ответ на электрическое возбуждение.

В отличие от скелетных мышечных волокон, кардиомиоциты обычно имеют одно или два ядра и соединяются друг с другом посредством специализированных межклеточных структур.

Вставочные диски.

Представляют собой области межклеточного соединения кардиомиоцитов.

Содержат структуры, обеспечивающие механическую связь и электрическое взаимодействие клеток.

Щелевые контакты.

Позволяют электрическим сигналам распространяться между соседними кардиомиоцитами.

Благодаря этому значительные участки сердечной мышцы функционируют как согласованная система.

Сократительный аппарат.

Состоит из миофибрилл, содержащих актиновые и миозиновые филаменты.

Взаимодействие данных белков обеспечивает развитие механического сокращения.

Митохондрии.

Кардиомиоциты содержат большое количество митохондрий, обеспечивающих образование энергии для непрерывной работы сердца.

Функциональные свойства сердечной мышцы:

Возбудимость.
Проводимость.
Сократимость.
Автоматизм специализированных клеток.
Рефрактерность.

Нарушение структуры или энергетического обеспечения кардиомиоцитов может приводить к снижению сократительной способности миокарда и возникновению аритмий.

VIII. ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА

Проводящая система сердца представляет собой совокупность специализированных кардиомиоцитов, обеспечивающих возникновение и распространение электрических импульсов, необходимых для согласованного сокращения сердечных камер.

Основные элементы проводящей системы:

1. Синоатриальный узел.

Расположен в правом предсердии, вблизи места впадения верхней полой вены.

В нормальных условиях является основным водителем сердечного ритма.

Клетки синоатриального узла обладают способностью к спонтанной генерации электрических импульсов.

2. Предсердные проводящие пути.

Обеспечивают распространение возбуждения по миокарду предсердий к атриовентрикулярному соединению.

3. Атриовентрикулярный узел.

Расположен в нижней части межпредсердной перегородки.

Обеспечивает физиологическую задержку проведения электрического импульса между предсердиями и желудочками.

Эта задержка способствует завершению наполнения желудочков до начала их сокращения.

4. Атриовентрикулярный пучок.

Также называется пучком Гиса.

Проводит электрическое возбуждение от атриовентрикулярного соединения к желудочкам.

5. Правая и левая ножки пучка Гиса.

Обеспечивают распространение возбуждения по соответствующим отделам межжелудочковой перегородки.

6. Волокна Пуркинье.

Представляют собой разветвлённую сеть специализированных проводящих клеток, обеспечивающих быстрое распространение возбуждения по миокарду желудочков.

Последовательность распространения возбуждения:

Синоатриальный узел -> миокард предсердий -> атриовентрикулярный узел -> пучок Гиса -> ножки пучка Гиса -> волокна Пуркинье -> миокард желудочков.

Клиническое значение.

Нарушения образования или проведения электрических импульсов могут приводить к тахиаритмиям, брадиаритмиям и различным блокадам сердца.

IX. ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА СЕРДЦА

Электрическая активность сердца возникает вследствие перемещения ионов через клеточные мембраны кардиомиоцитов.

Основное значение имеют ионы натрия, калия и кальция.

Потенциал действия представляет собой кратковременное изменение электрического потенциала клеточной мембраны.

В рабочих кардиомиоцитах желудочков выделяют несколько фаз потенциала действия.

Фаза 0. Быстрая деполяризация.

Связана преимущественно с быстрым поступлением ионов натрия внутрь клетки.

Фаза 1. Начальная реполяризация.

Характеризуется кратковременными изменениями ионных токов после быстрой деполяризации.

Фаза 2. Плато.

Поддерживается взаимодействием входящих кальциевых и выходящих калиевых токов.

Данная фаза имеет важное значение для сокращения сердечной мышцы.

Фаза 3. Реполяризация.

Связана преимущественно с выходом ионов калия из клетки и восстановлением электрического потенциала мембраны.

Фаза 4. Потенциал покоя.

Представляет собой период относительно стабильного мембранного потенциала рабочих кардиомиоцитов.

Особенности клеток водителя ритма.

Клетки синоатриального узла обладают спонтанной диастолической деполяризацией, обеспечивающей автоматическое возникновение электрических импульсов.

Их потенциал действия отличается от потенциала действия рабочих кардиомиоцитов.

Рефрактерный период.

Представляет собой промежуток времени, в течение которого клетка не способна или обладает сниженной способностью отвечать на повторное возбуждение.

Длительный рефрактерный период миокарда препятствует возникновению устойчивого тетанического сокращения сердечной мышцы.

X. СЕРДЕЧНЫЙ ЦИКЛ

Сердечный цикл представляет собой последовательность электрических и механических событий, происходящих в сердце от начала одного сердечного сокращения до начала следующего.

Основными фазами сердечного цикла являются систола и диастола.

Систола представляет собой период сокращения соответствующей сердечной камеры.

Диастола представляет собой период её расслабления и наполнения кровью.

Основные этапы сердечного цикла:

1. Наполнение желудочков.

Во время диастолы кровь поступает из предсердий в желудочки через открытые атриовентрикулярные клапаны.

Значительная часть наполнения происходит пассивно.

2. Систола предсердий.

Сокращение предсердий способствует дополнительному наполнению желудочков.

3. Изоволюмическое сокращение желудочков.

Начинается сокращение желудочков при закрытых клапанах.

Давление внутри желудочков увеличивается, однако их объём существенно не изменяется.

4. Изгнание крови.

Когда давление в желудочках превышает давление в соответствующих крупных артериях, открываются полулунные клапаны.

Кровь поступает в аорту и лёгочный ствол.

5. Изоволюмическое расслабление.

После завершения изгнания крови желудочки расслабляются при закрытых клапанах.

Давление в них снижается.

6. Начало следующего наполнения.

При снижении желудочкового давления ниже предсердного открываются атриовентрикулярные клапаны.

Начинается новый период наполнения.

Продолжительность отдельных фаз сердечного цикла изменяется в зависимости от частоты сердечных сокращений.

При учащении сердечного ритма особенно заметно сокращается продолжительность диастолы.

XI. СИСТОЛИЧЕСКАЯ И ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ФУНКЦИИ СЕРДЦА

Эффективная работа сердца зависит от способности желудочков сокращаться и расслабляться.

Систолическая функция характеризует способность миокарда развивать механическое усилие и обеспечивать выброс крови в сосудистую систему.

Диастолическая функция характеризует способность желудочков расслабляться и наполняться кровью при соответствующем давлении.

Сократимость миокарда.

Представляет собой внутреннюю способность сердечной мышцы развивать силу сокращения при определённых условиях нагрузки.

Преднагрузка.

Характеризует степень растяжения мышечных волокон желудочка перед сокращением.

В клинической практике связана с наполнением желудочка в конце диастолы.

Постнагрузка.

Представляет собой механическую нагрузку, которую желудочек должен преодолеть во время изгнания крови.

Закон Франка-Старлинга.

В физиологических пределах увеличение наполнения желудочка способствует усилению последующего сокращения и увеличению ударного объёма.

Данный механизм обеспечивает приспособление сердечного выброса к изменениям венозного возврата.

Однако чрезмерное растяжение миокарда при патологических состояниях не приводит к неограниченному увеличению сократительной способности.

Клиническое значение.

Нарушения систолической или диастолической функции могут сопровождаться повышением давления наполнения сердца, застоем крови и развитием сердечной недостаточности.

XII. УДАРНЫЙ И МИНУТНЫЙ ОБЪЁМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Ударный объём представляет собой количество крови, выбрасываемое желудочком за одно сокращение.

Он определяется разницей между конечным диастолическим и конечным систолическим объёмами желудочка.

Конечный диастолический объём характеризует количество крови в желудочке после завершения его наполнения.

Конечный систолический объём характеризует количество крови, остающееся в желудочке после сокращения.

Формула ударного объёма:

УО = КДО - КСО

Минутный объём кровообращения представляет собой количество крови, выбрасываемое одним желудочком за минуту.

Формула минутного объёма:

МОК = УО × ЧСС

Где:

МОК - минутный объём кровообращения.
УО - ударный объём.
ЧСС - частота сердечных сокращений.

У взрослого человека в состоянии покоя сердечный выброс часто составляет приблизительно 4-8 литров в минуту, однако его величина зависит от размеров тела, физической подготовки и физиологического состояния.

Во время физической нагрузки минутный объём кровообращения может значительно увеличиваться.

Фракция выброса.

Определяется отношением ударного объёма к конечному диастолическому объёму желудочка.

Формула:

ФВ = (УО / КДО) × 100%

Для левого желудочка нормальная фракция выброса обычно находится приблизительно в пределах 55-70%, хотя референсные значения зависят от используемого метода и принятых критериев.

Фракция выброса является важным, но не единственным показателем насосной функции сердца.

XIII. НЕРВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Регуляция сердечной деятельности осуществляется при участии автономной нервной системы.

Основными её компонентами являются симпатический и парасимпатический отделы.

Симпатическая нервная система.

Оказывает преимущественно стимулирующее воздействие на сердечную деятельность.

Основные эффекты:

Увеличение частоты сердечных сокращений.
Повышение сократимости миокарда.
Ускорение проведения электрических импульсов через атриовентрикулярный узел.
Ускорение расслабления сердечной мышцы.

Указанные эффекты реализуются преимущественно через активацию адренергических рецепторов.

Парасимпатическая нервная система.

Оказывает преимущественно тормозящее воздействие на частоту сердечных сокращений и атриовентрикулярную проводимость.

Основное значение имеет блуждающий нерв.

Основные эффекты:

Уменьшение частоты сердечных сокращений.
Замедление проведения возбуждения через атриовентрикулярный узел.
Изменение электрической активности предсердий.

Барорецепторный рефлекс.

Представляет собой механизм кратковременной регуляции артериального давления.

При изменении растяжения сосудистых стенок барорецепторы передают сигналы в центральную нервную систему.

В ответ изменяется активность симпатического и парасимпатического отделов.

Это способствует поддержанию необходимого уровня артериального давления.

XIV. ГУМОРАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ СЕРДЦА И КРОВООБРАЩЕНИЯ

Гуморальная регуляция представляет собой изменение функций органов под влиянием гормонов и других биологически активных веществ, циркулирующих в крови.

Адреналин и норадреналин.

Участвуют в регуляции частоты сердечных сокращений, сократимости миокарда и сосудистого тонуса.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система.

Имеет важное значение для регуляции артериального давления, объёма циркулирующей крови и водно-электролитного баланса.

Ангиотензин II способствует сужению сосудов и участвует в стимуляции секреции альдостерона.

Альдостерон влияет на задержку натрия и выведение калия почками.

Натрийуретические пептиды.

Вырабатываются преимущественно в ответ на растяжение сердечных камер.

Способствуют регуляции объёма жидкости и сосудистого тонуса.

Тиреоидные гормоны.

Влияют на обмен веществ, частоту сердечных сокращений и чувствительность сердечно-сосудистой системы к адренергическим воздействиям.

Электролиты.

Концентрации калия, кальция и магния имеют важное значение для электрической и механической деятельности миокарда.

Выраженные нарушения электролитного состава крови могут приводить к аритмиям и другим нарушениям сердечной функции.

XV. АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ И ОСНОВЫ ГЕМОДИНАМИКИ

Гемодинамика представляет собой раздел физиологии, изучающий движение крови по сосудистой системе и силы, обеспечивающие кровоток.

Артериальное давление зависит от взаимодействия сердечного выброса, сосудистого сопротивления, объёма циркулирующей крови и эластических свойств артерий.

Систолическое артериальное давление.

Представляет собой максимальное давление в артериальной системе во время сердечного цикла.

Диастолическое артериальное давление.

Представляет собой минимальное давление в артериальной системе во время сердечного цикла.

Пульсовое давление.

Определяется разницей между систолическим и диастолическим артериальным давлением.

Среднее артериальное давление.

Представляет собой усреднённое по времени давление в артериальной системе за сердечный цикл.

При нормальной частоте сердечных сокращений может приблизительно рассчитываться по формуле:

САДср ≈ ДАД + (САД - ДАД) / 3

Где:

САДср - среднее артериальное давление.
САД - систолическое артериальное давление.
ДАД - диастолическое артериальное давление.

Данная формула является приближённой и может быть менее точной при значительных изменениях частоты сердечных сокращений и других гемодинамических условиях.

Общее периферическое сосудистое сопротивление.

Определяется преимущественно состоянием артериол и участвует в формировании системного артериального давления.

Клиническое значение.

Нарушения гемодинамики могут приводить к недостаточной перфузии органов, развитию ишемии и другим патологическим состояниям.

XVI. СЕРДЕЧНЫЕ ТОНЫ И ИХ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПРОИСХОЖДЕНИЕ

Сердечные тоны представляют собой звуковые явления, возникающие вследствие механических процессов во время сердечного цикла.

Их оценка проводится методом аускультации.

Первый тон сердца.

Возникает преимущественно вследствие колебаний сердечных структур, связанных с закрытием митрального и трёхстворчатого клапанов в начале систолы желудочков.

Второй тон сердца.

Связан преимущественно с закрытием аортального клапана и клапана лёгочного ствола в конце систолы желудочков.

Третий тон сердца.

Может возникать во время раннего диастолического наполнения желудочков.

У детей и некоторых молодых взрослых может быть физиологическим, однако в других клинических ситуациях способен указывать на патологические изменения.

Четвёртый тон сердца.

Возникает при сокращении предсердий в условиях сниженной податливости желудочка.

Обычно имеет патологическое значение.

Сердечные шумы.

Представляют собой дополнительные звуковые явления, возникающие вследствие турбулентного движения крови.

Могут быть связаны с клапанными заболеваниями, патологическими сообщениями между сердечными камерами и другими состояниями.

Основные точки аускультации:

Область верхушки сердца - преимущественно митральный клапан.
Второе межреберье справа у края грудины - преимущественно аортальный клапан.
Второе межреберье слева у края грудины - преимущественно клапан лёгочного ствола.
Нижняя часть левого края грудины - преимущественно трёхстворчатый клапан.

Точки аускультации не всегда совпадают с анатомическим расположением клапанов, поскольку звуковые колебания распространяются по тканям и направлению кровотока.

XVII. ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ СЕРДЦА И ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА

Электрокардиограмма представляет собой графическую регистрацию изменений электрических потенциалов, возникающих при возбуждении и восстановлении электрической активности миокарда.

Электрокардиография позволяет оценивать сердечный ритм, проводимость и некоторые признаки структурных и ишемических изменений сердца.

Основные элементы электрокардиограммы:

Зубец P.

Отражает деполяризацию предсердий.

Интервал PR.

Характеризует время проведения электрического возбуждения от начала деполяризации предсердий до начала деполяризации желудочков.

Комплекс QRS.

Отражает деполяризацию желудочков.

Сегмент ST.

Соответствует периоду, когда значительная часть миокарда желудочков находится в состоянии деполяризации.

Зубец T.

Отражает реполяризацию желудочков.

Интервал QT.

Характеризует общую продолжительность процессов деполяризации и реполяризации желудочков.

Синусовый ритм.

Представляет собой сердечный ритм, возникающий под управлением синоатриального узла.

На электрокардиограмме его оценивают по характерным признакам предсердной активности и последовательности проведения возбуждения.

Клиническое значение.

Изменения электрокардиограммы могут указывать на нарушения ритма, проводимости, ишемию миокарда, электролитные расстройства и другие состояния.

При этом нормальная электрокардиограмма не исключает всех сердечно-сосудистых заболеваний.

XVIII. АДАПТАЦИЯ СЕРДЦА К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ

Во время физической активности потребность мышц и других органов в кислороде увеличивается.

Для обеспечения возросших метаболических потребностей организм активирует механизмы регуляции сердечно-сосудистой системы.

Основные физиологические изменения:

Увеличение частоты сердечных сокращений.
Повышение сократимости миокарда.
Увеличение ударного объёма в пределах физиологических возможностей.
Рост минутного объёма кровообращения.
Перераспределение кровотока в пользу работающих мышц.
Изменение сосудистого сопротивления.
Увеличение доставки кислорода к тканям.

Физическая тренированность.

При регулярных аэробных нагрузках могут формироваться адаптационные изменения сердечно-сосудистой системы.

У тренированных людей часто наблюдается более низкая частота сердечных сокращений в состоянии покоя.

Физиологическая гипертрофия миокарда.

В отдельных случаях развивается как адаптационная реакция на продолжительные физические нагрузки.

Её необходимо отличать от патологического увеличения массы миокарда при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Клиническое значение.

Снижение переносимости привычной физической нагрузки может являться одним из признаков заболеваний сердца, дыхательной системы или других органов.

XIX. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Анатомические и физиологические характеристики сердца изменяются на протяжении жизни человека.

Детский возраст.

Для детей характерны возрастные особенности частоты сердечных сокращений, размеров сердца и регуляции кровообращения.

У новорождённых и детей раннего возраста частота сердечных сокращений обычно выше, чем у взрослых.

Подростковый возраст.

Сопровождается ростом сердца и сосудов, изменением нейрогуморальной регуляции и постепенным формированием физиологических показателей, характерных для взрослых.

Зрелый возраст.

В нормальных условиях сердечно-сосудистая система обеспечивает устойчивую адаптацию к повседневным физическим и эмоциональным нагрузкам.

Пожилой возраст.

Может сопровождаться изменением эластичности крупных артерий, увеличением жёсткости сосудистой стенки и снижением отдельных функциональных резервов сердечно-сосудистой системы.

Основные возрастные изменения:

Изменение эластических свойств сосудов.
Изменение реакции сердца на физическую нагрузку.
Снижение максимальной достижимой частоты сердечных сокращений с возрастом.
Изменение диастолического расслабления миокарда.
Повышение распространённости отдельных нарушений ритма.

Возрастные особенности необходимо учитывать при интерпретации результатов обследования и оценке функционального состояния пациента.

XX. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЗНАНИЙ АНАТОМИИ И ФИЗИОЛОГИИ СЕРДЦА

Знание нормального строения и функционирования сердца является необходимой основой для понимания механизмов кардиологических заболеваний.

При артериальной гипертензии длительное повышение системного сосудистого сопротивления и артериального давления может увеличивать нагрузку на левый желудочек.

При ишемической болезни сердца нарушение коронарного кровоснабжения приводит к недостаточному обеспечению миокарда кислородом.

При сердечной недостаточности структурные или функциональные нарушения сердца могут приводить к недостаточному сердечному выбросу и повышению давления наполнения сердечных камер.

При нарушениях сердечного ритма изменяются процессы образования или распространения электрических импульсов.

При клапанных заболеваниях возникают нарушения нормального направления или объёма кровотока через клапанные отверстия.

При кардиомиопатиях изменяются структура и функция сердечной мышцы.

При воспалительных заболеваниях патологический процесс может затрагивать миокард, эндокард или перикард.

Понимание указанных механизмов позволяет связывать клинические симптомы с определёнными анатомическими и физиологическими нарушениями.

Vasyl_Knyazeviladze · 11.10.2026

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СИНЕЙ ФЕДЕРАЦИИ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Теоретические основы и практические аспекты профессиональной медицинской деятельности

ПРОФИЛЬ 11. КАРДИОЛОГИЯ
11.2 МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Обследование сердечно-сосудистой системы представляет собой комплекс клинических, лабораторных и инструментальных диагностических мероприятий, направленных на оценку анатомического строения сердца и сосудов, их функционального состояния, выявление патологических изменений и установление характера сердечно-сосудистого заболевания.

Кардиологическая диагностика занимает важное место в медицинской практике, поскольку заболевания сердца и сосудов могут длительное время протекать бессимптомно либо проявляться неспецифическими жалобами, встречающимися при патологии других органов и систем.

Клиническое обследование позволяет выявлять признаки нарушений кровообращения, оценивать факторы риска и определять необходимость дальнейших диагностических мероприятий.

Инструментальные методы предоставляют информацию об электрической активности сердца, его анатомическом строении, сократительной функции, состоянии клапанного аппарата и коронарного кровообращения.

Лабораторные исследования используются для выявления повреждения миокарда, оценки обменных нарушений, функции внутренних органов и факторов, влияющих на сердечно-сосудистый риск.

Основным принципом кардиологической диагностики является комплексная оценка полученных данных с учётом жалоб пациента, медицинского анамнеза, результатов физикального обследования и дополнительных исследований.

Ни один диагностический метод не является универсальным и не позволяет самостоятельно выявить все возможные заболевания сердечно-сосудистой системы.

I. ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Диагностическое обследование проводится для определения состояния сердечно-сосудистой системы и выявления нарушений, способных влиять на здоровье пациента.

Основные задачи:

Выявление жалоб, характерных для сердечно-сосудистых заболеваний.
Определение факторов риска развития кардиологической патологии.
Оценка частоты и ритмичности сердечных сокращений.
Измерение артериального давления.
Выявление признаков нарушения кровообращения.
Оценка состояния сердечной мышцы.
Исследование клапанного аппарата сердца.
Диагностика нарушений сердечного ритма и проводимости.
Выявление признаков ишемии и повреждения миокарда.
Оценка состояния коронарных и периферических сосудов.
Определение тяжести установленного заболевания.
Контроль эффективности проводимого лечения.

Первичная диагностика направлена на выявление возможного заболевания и определение необходимости дополнительных исследований.

Уточняющая диагностика предусматривает проведение специализированных обследований для подтверждения диагноза, определения характера патологических изменений и выбора лечебной тактики.

Динамическое наблюдение используется для оценки течения хронического заболевания, выявления осложнений и контроля результатов лечения.

Объём обследования определяется индивидуально и зависит от клинической ситуации.

II. СБОР КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ ЖАЛОБ

Сбор жалоб является начальным этапом обследования пациента с предполагаемым заболеванием сердечно-сосудистой системы.

Врач уточняет характер симптомов, обстоятельства их появления, продолжительность, интенсивность и связь с физической нагрузкой.

Боль в грудной клетке.

При наличии болевого синдрома необходимо определить:

Локализацию боли.
Характер болевых ощущений.
Продолжительность приступа.
Связь с физической нагрузкой.
Связь с эмоциональным напряжением.
Наличие иррадиации.
Сопутствующие симптомы.
Обстоятельства уменьшения или прекращения боли.

Боль ишемического происхождения нередко характеризуется давящим, сжимающим или жгучим ощущением за грудиной.

Она может распространяться в левую или обе руки, шею, нижнюю челюсть, спину и другие области.

Однако характер боли не позволяет самостоятельно подтвердить или исключить ишемическую болезнь сердца.

Одышка.

Необходимо установить, возникает ли она при физической нагрузке, в покое или в положении лёжа.

Сердцебиение.

Уточняются частота возникновения, продолжительность приступов и субъективное ощущение регулярности сердечного ритма.

Головокружение и обмороки.

Особое внимание уделяется внезапной потере сознания, возникающей во время физической нагрузки или сопровождающейся сердцебиением.

Отеки.

Оцениваются их локализация, выраженность, симметричность и динамика.

Повышенная утомляемость.

Уточняется изменение переносимости привычных физических нагрузок.

Клиническое значение.

Правильная характеристика жалоб позволяет определить вероятные причины заболевания и выбрать дальнейшую диагностическую тактику.

III. СБОР АНАМНЕЗА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Кардиологический анамнез представляет собой совокупность сведений о развитии сердечно-сосудистого заболевания, ранее перенесённых патологических состояниях, факторах риска и проводимом лечении.

Анамнез настоящего заболевания.

Включает выяснение времени появления симптомов, характера их развития и изменений состояния пациента.

Ранее диагностированные заболевания.

Особое внимание уделяется:

Артериальной гипертензии.
Ишемической болезни сердца.
Инфаркту миокарда.
Сердечной недостаточности.
Нарушениям сердечного ритма.
Заболеваниям клапанного аппарата.
Перенесённым нарушениям мозгового кровообращения.
Заболеваниям периферических артерий.

Семейный анамнез.

Уточняется наличие сердечно-сосудистых заболеваний у близких родственников, особенно случаев преждевременного развития атеросклеротических заболеваний и внезапной сердечной смерти.

Лекарственный анамнез.

Необходимо выяснить, какие препараты принимает пациент, соблюдает ли назначенный режим лечения и наблюдались ли нежелательные реакции.

Образ жизни.

Оцениваются курение, питание, физическая активность, употребление алкоголя и другие обстоятельства.

Сопутствующие заболевания.

Особое значение имеют сахарный диабет, хроническая болезнь почек, нарушения липидного обмена и заболевания щитовидной железы.

Собранные сведения позволяют определить индивидуальные факторы риска и возможные причины клинических симптомов.

IV. ОБЩИЙ ОСМОТР КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА

Общий осмотр направлен на выявление внешних признаков нарушений кровообращения и оценку состояния пациента.

Уровень сознания.

Определяется способность пациента реагировать на обращение, ориентироваться в окружающей обстановке и поддерживать контакт.

Положение тела.

При выраженной одышке пациент может принимать вынужденное сидячее положение.

Окраска кожных покровов.

Бледность может наблюдаться при анемии, нарушениях периферического кровообращения и других состояниях.

Цианоз представляет собой синюшную окраску кожи или слизистых оболочек, связанную с увеличением количества восстановленного гемоглобина и некоторыми другими механизмами.

Отеки.

Могут выявляться на нижних конечностях, в области крестца и других анатомических областях.

Состояние шейных вен.

Повышенное наполнение яремных вен может указывать на увеличение давления в правых отделах сердца.

Масса тела.

Используется для оценки общего состояния и динамики задержки жидкости.

Частота дыхания.

Позволяет выявлять тахипноэ и другие нарушения дыхательной функции.

Клиническое значение.

Результаты общего осмотра помогают выявлять признаки сердечной недостаточности, нарушений периферического кровообращения и других патологических состояний.

V. ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА

Артериальный пульс представляет собой колебания артериальной стенки, возникающие вследствие распространения пульсовой волны при сокращении сердца.

Исследование пульса является важным методом первичной оценки сердечно-сосудистой деятельности.

Основные характеристики пульса:

Частота.

Определяется количеством пульсовых волн за одну минуту.

Ритмичность.

Характеризует регулярность интервалов между последовательными пульсовыми волнами.

Наполнение.

Отражает особенности изменения объёма артерии во время пульсовой волны.

Напряжение.

Характеризует усилие, необходимое для сдавления артерии.

Симметричность.

Предусматривает сравнение характеристик пульса на соответствующих артериях.

Основные области исследования:

Лучевые артерии.
Плечевые артерии.
Сонные артерии.
Бедренные артерии.
Подколенные артерии.
Артерии стопы.

Тахикардия представляет собой учащение сердечного ритма относительно установленных возрастных и клинических критериев.

Брадикардия представляет собой урежение сердечного ритма.

Аритмия характеризуется нарушением нормального образования или проведения электрических импульсов сердца.

При обнаружении нерегулярного пульса может потребоваться регистрация электрокардиограммы.

VI. ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Измерение артериального давления представляет собой один из основных методов оценки состояния сердечно-сосудистой системы.

Артериальное давление отражает взаимодействие сердечного выброса, сосудистого сопротивления и других физиологических факторов.

Основные показатели:

Систолическое давление. Максимальное давление в артериальной системе во время сердечного цикла.
Диастолическое давление. Минимальное давление в артериальной системе во время сердечного цикла.
Пульсовое давление. Разница между систолическим и диастолическим показателями.

Методы измерения:

Аускультативный метод.

Основан на определении тонов Короткова при постепенном снижении давления в манжете.

Осциллометрический метод.

Применяется в автоматических и полуавтоматических измерительных устройствах.

Основные требования к измерению:

Обеспечение спокойной обстановки.
Предварительный отдых пациента.
Использование манжеты подходящего размера.
Правильное положение руки.
Расположение манжеты на уровне сердца.
Отсутствие разговора во время измерения.
Повторное измерение при необходимости.

Перед плановым измерением обычно рекомендуется несколько минут спокойного отдыха.

При первичной оценке целесообразно измерить давление на обеих руках и учитывать устойчивые различия между показателями.

Домашний контроль артериального давления.

Позволяет оценивать показатели вне медицинского учреждения.

Суточное мониторирование.

Используется для изучения колебаний артериального давления в течение дня и ночи.

Важно: Диагноз артериальной гипертензии обычно не устанавливается по единственному случайному измерению. Необходимость повторных измерений и исключения экстренных состояний определяется клинической ситуацией.

VII. ПАЛЬПАЦИЯ И ПЕРКУССИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА

Пальпация и перкуссия относятся к традиционным методам физикального обследования сердечно-сосудистой системы.

Пальпация области сердца позволяет выявлять механические проявления сердечных сокращений и отдельные патологические изменения.

Верхушечный толчок.

Представляет собой локальное движение грудной стенки, связанное преимущественно с сокращением левого желудочка.

Оцениваются его расположение, площадь и характер.

Сердечный толчок.

В отдельных случаях определяется при выраженных изменениях правого желудочка.

Пальпируемое дрожание.

Может возникать вследствие выраженного турбулентного кровотока при определённых клапанных пороках и других заболеваниях.

Перкуссия области сердца.

Исторически используется для приблизительного определения границ сердечной тупости.

В современной клинической практике имеет ограниченную диагностическую точность и уступает инструментальным методам визуализации.

Клиническое значение.

Результаты пальпации могут указывать на изменение размеров и механической деятельности сердца, однако требуют интерпретации совместно с другими диагностическими данными.

VIII. АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

Аускультация представляет собой метод исследования, основанный на выслушивании звуковых явлений, возникающих при работе сердца.

Проводится с использованием стетоскопа или фонендоскопа.

Первый тон сердца.

Связан преимущественно с механическими процессами при закрытии митрального и трёхстворчатого клапанов в начале систолы желудочков.

Второй тон сердца.

Возникает преимущественно при закрытии аортального клапана и клапана лёгочного ствола.

Дополнительные сердечные тоны.

В отдельных клинических ситуациях могут выслушиваться третий и четвёртый тоны.

Сердечные шумы.

Представляют собой звуковые явления, возникающие при турбулентном движении крови.

Основные характеристики шума:

Время возникновения в сердечном цикле.
Локализация максимальной слышимости.
Интенсивность.
Продолжительность.
Тембр.
Распространение в соседние области.
Изменение при дыхании и положении тела.

Основные точки аускультации:

Митральная область.

Преимущественно область верхушки сердца.

Аортальная область.

Второе межреберье справа у края грудины.

Область клапана лёгочного ствола.

Второе межреберье слева у края грудины.

Трёхстворчатая область.

Нижняя часть левого края грудины.

Дополнительная аортальная область.

Область третьего межреберья слева у края грудины.

Клиническое значение.

Аускультация позволяет выявлять признаки клапанных заболеваний и других нарушений, однако для уточнения структурных изменений обычно используется эхокардиография.

IX. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

Электрокардиография представляет собой неинвазивный метод регистрации электрической активности сердца с поверхности тела.

Электрокардиограмма используется для оценки сердечного ритма, проводимости и некоторых признаков повреждения миокарда.

Стандартная электрокардиограмма обычно регистрируется в двенадцати отведениях.

Отведения от конечностей:

I.
II.
III.
aVR.
aVL.
aVF.

Грудные отведения:

V1.
V2.
V3.
V4.
V5.
V6.

Основные элементы электрокардиограммы:

Зубец P.

Отражает деполяризацию предсердий.

Интервал PR.

Характеризует проведение возбуждения от предсердий к желудочкам.

Комплекс QRS.

Отражает деполяризацию желудочков.

Сегмент ST.

Используется при оценке отдельных ишемических и других патологических изменений.

Зубец T.

Отражает реполяризацию желудочков.

Интервал QT.

Характеризует продолжительность электрической активности желудочков от начала деполяризации до завершения реполяризации.

Основные диагностические возможности:

Выявление тахикардии и брадикардии.
Диагностика различных аритмий.
Определение нарушений проводимости.
Выявление отдельных признаков ишемии миокарда.
Оценка некоторых электролитных нарушений.
Выявление признаков увеличения отдельных отделов сердца.

Важно: Нормальная электрокардиограмма не исключает ишемическую болезнь сердца, структурные заболевания миокарда и другие патологические состояния.

X. АЛГОРИТМ АНАЛИЗА ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Систематическая интерпретация электрокардиограммы позволяет уменьшать вероятность пропуска диагностически значимых изменений.

Основные этапы анализа:

1. Проверка качества записи.

Оцениваются наличие технических помех, правильность регистрации и стандартные параметры записи.

2. Определение частоты сердечных сокращений.

Рассчитывается частота желудочковых комплексов.

3. Оценка регулярности ритма.

Анализируются интервалы между последовательными комплексами QRS.

4. Определение источника ритма.

Оцениваются зубцы P и их связь с желудочковыми комплексами.

5. Анализ электрической оси сердца.

Позволяет оценивать общее направление электрической активности желудочков.

6. Измерение интервалов.

Особое внимание уделяется интервалу PR, продолжительности комплекса QRS и интервалу QT с учётом частоты сердечных сокращений.

7. Оценка морфологии комплексов.

Анализируются изменения зубцов и комплексов в различных отведениях.

8. Анализ сегмента ST и зубца T.

Проводится оценка возможных ишемических, электролитных и других изменений.

9. Формирование заключения.

Полученные результаты сопоставляются с клиническими данными пациента.

Клиническое значение.

Интерпретация электрокардиограммы должна учитывать симптомы, анамнез и результаты дополнительных исследований.

XI. ДЛИТЕЛЬНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Амбулаторное мониторирование электрокардиограммы представляет собой метод продолжительной регистрации электрической активности сердца в обычных условиях жизни пациента.

Применяется при подозрении на нарушения сердечного ритма, которые не удаётся зарегистрировать во время стандартной электрокардиографии.

Холтеровское мониторирование.

Обычно предусматривает непрерывную регистрацию электрокардиограммы в течение суток или более продолжительного периода.

Основные показания:

Эпизодическое сердцебиение.
Подозрение на пароксизмальные аритмии.
Необъяснимые обмороки при соответствующих клинических обстоятельствах.
Оценка частоты и характера нарушений ритма.
Контроль эффективности антиаритмической терапии.
Оценка работы некоторых имплантированных устройств в сочетании с другими методами.

Регистраторы событий.

Позволяют фиксировать электрическую активность сердца при появлении определённых симптомов или автоматически выявляемых нарушениях.

Имплантируемые кардиомониторы.

Используются в отдельных случаях для длительного наблюдения за сердечным ритмом.

Выбор продолжительности мониторирования зависит от частоты возникновения симптомов и предполагаемого заболевания.

XII. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Эхокардиография представляет собой ультразвуковой метод исследования сердца, позволяющий оценивать его анатомическое строение и функциональное состояние.

Метод основан на регистрации отражённых ультразвуковых волн и формировании изображения сердечных структур.

Основные диагностические возможности:

Определение размеров сердечных камер.
Оценка толщины стенок желудочков.
Исследование сократительной функции миокарда.
Оценка фракции выброса левого желудочка.
Выявление клапанных заболеваний.
Оценка диастолической функции.
Выявление перикардиального выпота.
Исследование отдельных врождённых аномалий.

Трансторакальная эхокардиография.

Проводится через грудную стенку и является основным неинвазивным ультразвуковым методом исследования сердца.

Чреспищеводная эхокардиография.

Предусматривает получение изображений сердца с использованием ультразвукового датчика, располагаемого в пищеводе.

Применяется при определённых диагностических задачах, когда требуется более детальная визуализация отдельных структур.

Допплеровская эхокардиография.

Позволяет оценивать направление и скорость кровотока.

Используется для исследования клапанных нарушений и отдельных гемодинамических параметров.

Клиническое значение.

Эхокардиография является одним из основных методов диагностики сердечной недостаточности, клапанных заболеваний и структурных изменений сердца.

XIII. НАГРУЗОЧНЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нагрузочные исследования используются для оценки реакции сердечно-сосудистой системы на физическую или фармакологическую нагрузку.

Электрокардиографическая проба с физической нагрузкой.

Предусматривает регистрацию электрокардиограммы во время дозированной физической активности.

В зависимости от клинической задачи может применяться велоэргометр или беговая дорожка.

Основные оцениваемые показатели:

Частота сердечных сокращений.
Артериальное давление.
Переносимость физической нагрузки.
Появление клинических симптомов.
Изменения электрокардиограммы.
Нарушения сердечного ритма.

Стресс-эхокардиография.

Представляет собой ультразвуковое исследование сердца при физической или фармакологической нагрузке.

Позволяет оценивать изменения сократимости отдельных участков миокарда.

Кардиопульмональное нагрузочное тестирование.

Используется для комплексной оценки реакции сердечно-сосудистой и дыхательной систем на физическую нагрузку.

Противопоказания.

Нагрузочные исследования не проводятся при некоторых нестабильных и острых сердечно-сосудистых состояниях.

Решение о выполнении исследования принимается после оценки безопасности и диагностической целесообразности.

XIV. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Рентгенография органов грудной клетки используется для оценки состояния лёгких, плевральных полостей, крупных сосудов и отдельных косвенных признаков заболеваний сердца.

Основные диагностические возможности:

Оценка размеров сердечной тени.
Выявление отдельных признаков венозного застоя в лёгких.
Определение наличия плеврального выпота.
Выявление некоторых заболеваний лёгких.
Оценка положения отдельных медицинских устройств.

Кардиоторакальный индекс.

Представляет собой отношение поперечного размера сердечной тени к внутреннему поперечному размеру грудной клетки.

Оценивается при соответствующих условиях выполнения рентгенографии.

Увеличение сердечной тени может указывать на кардиомегалию, однако само по себе не позволяет установить конкретную причину.

Ограничения метода.

Рентгенография не обеспечивает детальную оценку сократительной функции миокарда или состояния клапанного аппарата.

При необходимости применяются эхокардиография и другие методы визуализации.

XV. КОМПЬЮТЕРНАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ СЕРДЦА

Современные методы томографической визуализации позволяют получать детальные изображения сердца, сосудов и окружающих анатомических структур.

Компьютерная томография сердца.

Основана на использовании рентгеновского излучения и компьютерной реконструкции изображений.

Коронарная компьютерно-томографическая ангиография.

Позволяет неинвазивно оценивать анатомию коронарных артерий и выявлять атеросклеротические изменения.

Оценка коронарного кальция.

В отдельных клинических ситуациях используется для уточнения атеросклеротического сердечно-сосудистого риска.

Магнитно-резонансная томография сердца.

Позволяет исследовать анатомию и функцию сердечных камер, состояние миокарда и отдельные характеристики тканей.

Основные возможности магнитно-резонансной томографии:

Оценка объёмов сердечных камер.
Измерение функции желудочков.
Выявление отдельных кардиомиопатий.
Оценка рубцовых изменений миокарда.
Исследование некоторых воспалительных заболеваний сердца.
Уточнение отдельных врождённых аномалий.

Ограничения.

Выбор томографического метода зависит от диагностической задачи, противопоказаний, необходимости контрастирования и доступности оборудования.

XVI. КОРОНАРНАЯ АНГИОГРАФИЯ

Коронарная ангиография представляет собой инвазивный рентгеноконтрастный метод исследования коронарных артерий.

Позволяет визуализировать просвет коронарных сосудов и выявлять участки сужения или закупорки.

Исследование проводится в специально оборудованном подразделении с использованием внутрисосудистых катетеров.

Основные диагностические задачи:

Определение анатомии коронарных артерий.
Выявление значимых коронарных стенозов.
Оценка распространённости атеросклеротического поражения.
Уточнение причин отдельных острых коронарных состояний.
Планирование реваскуляризации миокарда.

Реваскуляризация миокарда представляет собой восстановление или улучшение кровоснабжения сердечной мышцы.

Может осуществляться посредством чрескожных коронарных вмешательств или хирургических методов.

Возможные осложнения ангиографии:

Кровотечение в области сосудистого доступа.
Повреждение сосудов.
Реакции на контрастные препараты.
Нарушения сердечного ритма.
Другие редкие, но потенциально серьёзные осложнения.

Коронарная ангиография проводится при наличии соответствующих показаний после оценки ожидаемой пользы и возможных рисков.

XVII. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Лабораторные исследования используются для выявления повреждения миокарда, оценки факторов риска и определения состояния органов, влияющих на сердечно-сосудистую систему.

Кардиальные тропонины.

Представляют собой белки, повышение концентрации которых в крови может свидетельствовать о повреждении сердечной мышцы.

Важно: Повышение тропонина не всегда означает инфаркт миокарда. Для установления диагноза необходимо учитывать динамику показателя и признаки ишемии.

Натрийуретические пептиды.

BNP и NT-proBNP используются при диагностике и оценке отдельных форм сердечной недостаточности.

Липидный профиль.

Может включать:

Общий холестерин.
Холестерин липопротеинов низкой плотности.
Холестерин липопротеинов высокой плотности.
Триглицериды.

Глюкоза и гликированный гемоглобин.

Используются для выявления и контроля нарушений углеводного обмена.

Креатинин и расчётная скорость клубочковой фильтрации.

Применяются для оценки функции почек.

Электролиты крови.

Особое значение имеют калий, натрий, кальций и магний.

Общий анализ крови.

Позволяет выявлять анемию и другие изменения, способные влиять на сердечно-сосудистую деятельность.

Дополнительные исследования.

Назначаются в зависимости от предполагаемого заболевания и клинических показаний.

XVIII. ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ

Обследование периферических сосудов позволяет выявлять нарушения артериального и венозного кровообращения.

Осмотр конечностей.

Оцениваются цвет кожи, температура, наличие отёков, трофических изменений и повреждений тканей.

Пальпация артериального пульса.

Проводится на доступных периферических артериях.

Лодыжечно-плечевой индекс.

Представляет собой отношение систолического артериального давления на уровне лодыжки к соответствующему показателю на плече.

Используется при диагностике заболеваний периферических артерий.

Ультразвуковое дуплексное сканирование.

Позволяет оценивать анатомию сосудов и характеристики кровотока.

Ангиографические исследования.

Применяются для уточнения состояния сосудистого русла при наличии показаний.

Основные признаки возможного нарушения периферического кровообращения:

Боль в конечностях при ходьбе.
Похолодание конечности.
Ослабление периферического пульса.
Изменение окраски кожи.
Трофические нарушения.
Незаживающие повреждения тканей.

Внезапная выраженная боль в конечности в сочетании с признаками нарушения кровоснабжения требует неотложной медицинской оценки.

XIX. ДИАГНОСТИКА СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Сердечная недостаточность представляет собой клинический синдром, возникающий вследствие структурных или функциональных нарушений сердца.

Диагностика основывается на сочетании характерных симптомов, клинических признаков и объективных данных.

Основные симптомы:

Одышка при физической нагрузке.
Снижение переносимости нагрузки.
Повышенная утомляемость.
Ортопноэ.
Ночные приступы одышки.
Отеки нижних конечностей.

Физикальные признаки:

Повышенное наполнение яремных вен.
Периферические отеки.
Отдельные патологические дыхательные шумы.
Дополнительные сердечные тоны.
Признаки задержки жидкости.

Основные методы подтверждения:

Эхокардиография.

Используется для оценки структуры сердца, функции желудочков и клапанного аппарата.

Натрийуретические пептиды.

Помогают оценивать вероятность сердечной недостаточности в соответствующих клинических условиях.

Электрокардиография.

Позволяет выявлять сопутствующие нарушения ритма и другие изменения.

Дополнительные исследования.

Назначаются для определения причины заболевания и оценки сопутствующих нарушений.

XX. ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

Острые сердечно-сосудистые состояния требуют своевременного распознавания и быстрого определения лечебной тактики.

Острый коронарный синдром.

При подозрении проводится срочная клиническая оценка, регистрация электрокардиограммы и исследование кардиальных тропонинов по установленному алгоритму.

Жизнеугрожающие аритмии.

Основное значение имеют оценка гемодинамического состояния и регистрация сердечного ритма.

Острая сердечная недостаточность.

Оцениваются дыхание, насыщение крови кислородом, артериальное давление и признаки нарушения кровообращения.

Кардиогенный шок.

Представляет собой критическое состояние, сопровождающееся недостаточной тканевой перфузией вследствие тяжёлой сердечной дисфункции.

Основные признаки возможной гипоперфузии:

Нарушение сознания.
Холодные конечности.
Снижение мочеотделения.
Артериальная гипотензия, которая, однако, присутствует не во всех случаях.
Другие признаки органной дисфункции.

Внезапная остановка кровообращения.

При отсутствии реакции на обращение и нормального дыхания необходимо немедленно организовать реанимационные мероприятия согласно действующему алгоритму.

Основной принцип.

При неотложных состояниях диагностические мероприятия не должны необоснованно задерживать жизнеспасающее лечение.

XXI. ОЦЕНКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА

Сердечно-сосудистый риск представляет собой вероятность развития определённого сердечно-сосудистого события в течение установленного периода.

Оценка риска используется для выбора профилактических мероприятий и определения интенсивности лечения.

Основные учитываемые факторы:

Возраст.
Биологический пол.
Артериальное давление.
Показатели липидного обмена.
Курение.
Сахарный диабет.
Хроническая болезнь почек.
Ранее перенесённые сердечно-сосудистые события.
Другие клинически значимые обстоятельства.

Шкалы оценки риска.

В медицинской практике используются различные модели прогнозирования сердечно-сосудистых событий.

Конкретная шкала выбирается с учётом страны, возрастной группы, клинических характеристик и применимых рекомендаций.

Ограничения прогнозирования.

Расчётные модели позволяют оценивать вероятность событий в определённых популяциях, но не способны точно предсказать индивидуальное будущее пациента.

Результаты должны интерпретироваться в контексте общего клинического состояния.

XXII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА В КАРДИОЛОГИИ

Дифференциальная диагностика представляет собой процесс последовательного сопоставления возможных причин клинических симптомов с целью определения наиболее вероятного заболевания.

Многие симптомы сердечно-сосудистых заболеваний могут встречаться при патологии других органов.

Боль в грудной клетке.

Может быть связана с:

Ишемией миокарда.
Заболеваниями аорты.
Тромбоэмболией лёгочной артерии.
Заболеваниями плевры и лёгких.
Патологией пищевода.
Заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Одышка.

Может возникать при сердечной недостаточности, заболеваниях лёгких, анемии и других состояниях.

Отеки.

Могут сопровождать заболевания сердца, почек, печени, венозной и лимфатической систем.

Сердцебиение.

Может быть связано с аритмиями, анемией, эндокринными нарушениями и физиологическими реакциями организма.

Обморок.

Может возникать вследствие нарушений ритма, рефлекторных механизмов, ортостатической гипотензии и других причин.

Дифференциальная диагностика требует оценки клинической картины и рационального выбора дополнительных исследований.

XXIII. МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Документирование результатов кардиологического обследования обеспечивает преемственность медицинской помощи и возможность динамического наблюдения.

Основные сведения, подлежащие отражению:

Жалобы пациента.
Анамнез заболевания.
Сведения о факторах риска.
Результаты общего осмотра.
Показатели артериального давления.
Частота и характеристики пульса.
Результаты аускультации.
Данные электрокардиографии.
Результаты лабораторных исследований.
Данные инструментальной диагностики.
Предварительный или окончательный диагноз.
План дополнительных обследований.
Назначенное лечение и рекомендации.

Интерпретация результатов.

Диагностические показатели должны оцениваться с учётом референсных значений, клинических обстоятельств и индивидуальных особенностей пациента.

Динамическое сравнение.

При наличии предыдущих результатов обследования целесообразно оценивать изменения показателей во времени.

Клиническое заключение.

Должно отражать выявленные нарушения, их возможное значение и дальнейшую диагностическую или лечебную тактику.

XXIV. ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

К наиболее распространённым диагностическим ошибкам относятся:

Неполный сбор жалоб и анамнеза.
Недооценка факторов сердечно-сосудистого риска.
Неправильная техника измерения артериального давления.
Игнорирование нерегулярного пульса.
Ошибки регистрации электрокардиограммы.
Интерпретация электрокардиограммы без учёта клинической картины.
Необоснованное исключение заболевания при нормальной электрокардиограмме.
Недооценка признаков сердечной недостаточности.
Неправильная интерпретация повышенного тропонина.
Необоснованное назначение инструментальных исследований.
Отсутствие сравнения результатов с предыдущими обследованиями.
Несвоевременное распознавание неотложного состояния.
Недостаточное документирование результатов обследования.

Предупреждение перечисленных ошибок основывается на систематическом подходе, соблюдении правил выполнения диагностических процедур и комплексной оценке состояния пациента.

Vasyl_Knyazeviladze · 11.10.2026

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СИНЕЙ ФЕДЕРАЦИИ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Теоретические основы и практические аспекты профессиональной медицинской деятельности

ПРОФИЛЬ 11. КАРДИОЛОГИЯ
11.3 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Артериальная гипертензия представляет собой хроническое патологическое состояние, характеризующееся устойчивым повышением артериального давления и сопровождающееся увеличением риска поражения сердца, головного мозга, почек, сосудов и других органов.

Артериальное давление является одним из важнейших показателей состояния системы кровообращения. Оно формируется вследствие взаимодействия сердечного выброса, периферического сосудистого сопротивления, объёма циркулирующей крови и эластических свойств сосудистой стенки.

В физиологических условиях артериальное давление изменяется в зависимости от физической активности, эмоционального состояния, положения тела, времени суток и других факторов. Подобные колебания не всегда свидетельствуют о наличии заболевания.

Патологическое значение приобретает устойчивое повышение артериального давления, подтверждённое соответствующими измерениями и оцениваемое с учётом действующих диагностических критериев.

Артериальная гипертензия является одним из наиболее распространённых факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Продолжительное повышение давления способствует повреждению сосудистой стенки, увеличению нагрузки на миокард и постепенному нарушению функций органов-мишеней.

Особенность заболевания заключается в том, что на протяжении длительного времени оно может протекать без выраженных субъективных симптомов.

Поэтому своевременное выявление артериальной гипертензии, правильная оценка сердечно-сосудистого риска и систематический контроль давления имеют принципиальное значение для предупреждения осложнений.

I. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Артериальное давление представляет собой давление, которое кровь оказывает на стенки артериальных сосудов.

Его величина зависит от работы сердца и функционального состояния сосудистой системы.

Систолическое артериальное давление.

Представляет собой максимальное давление в артериях в течение сердечного цикла.

Оно связано с изгнанием крови из левого желудочка, характеристиками артериальной системы и другими гемодинамическими факторами.

Диастолическое артериальное давление.

Представляет собой минимальное давление в артериях в течение сердечного цикла.

Его величина зависит преимущественно от периферического сосудистого сопротивления, частоты сердечных сокращений и эластических свойств артерий.

Пульсовое давление.

Определяется разницей между систолическим и диастолическим давлением.

Среднее артериальное давление.

Характеризует усреднённое по времени давление в артериальной системе за сердечный цикл.

Основные факторы, влияющие на артериальное давление:

Минутный объём кровообращения.
Общее периферическое сосудистое сопротивление.
Объём циркулирующей крови.
Эластичность крупных артерий.
Функциональное состояние почек.
Активность автономной нервной системы.
Гормональная регуляция.
Содержание натрия и других электролитов.

Устойчивое нарушение механизмов регуляции может приводить к формированию хронического повышения артериального давления.

II. МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Регуляция артериального давления осуществляется посредством взаимодействия нервных, гуморальных, почечных и сосудистых механизмов.

Барорецепторная регуляция.

Барорецепторы располагаются преимущественно в области каротидных синусов и дуги аорты.

Они реагируют на растяжение сосудистой стенки и передают информацию в центральную нервную систему.

При изменении артериального давления происходит соответствующее изменение симпатической и парасимпатической активности.

Симпатическая нервная система.

Повышение её активности может сопровождаться:

Увеличением частоты сердечных сокращений.
Повышением сократимости миокарда.
Сужением отдельных сосудистых бассейнов.
Увеличением периферического сосудистого сопротивления.
Стимуляцией выделения ренина почками.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система.

Представляет собой важный механизм долгосрочной регуляции артериального давления и водно-солевого равновесия.

Ренин участвует в образовании ангиотензина I, который затем превращается в ангиотензин II.

Ангиотензин II оказывает сосудосуживающее действие и способствует выделению альдостерона.

Альдостерон усиливает задержку натрия в организме и влияет на водно-электролитный баланс.

Почечная регуляция.

Почки регулируют объём жидкости и количество натрия, выводимых из организма.

Изменения этих процессов способны существенно влиять на уровень артериального давления.

Эндотелиальная регуляция.

Эндотелий сосудов вырабатывает вещества, влияющие на сосудистый тонус.

К ним относятся оксид азота, эндотелин и другие биологически активные соединения.

Нарушение взаимодействия перечисленных механизмов играет важную роль в развитии артериальной гипертензии.

III. КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Артериальную гипертензию классифицируют по происхождению, уровню артериального давления, характеру течения и наличию поражения органов-мишеней.

По происхождению выделяют:

Первичную артериальную гипертензию.

Также называется эссенциальной гипертензией.

Представляет собой наиболее распространённую форму заболевания, при которой устойчивое повышение давления формируется вследствие сложного взаимодействия наследственных, сосудистых, нейрогуморальных и внешних факторов.

Вторичную артериальную гипертензию.

Возникает вследствие определённого заболевания, патологического состояния или воздействия вещества, способного повышать артериальное давление.

По уровню артериального давления.

В традиционной европейской классификации для офисных измерений у взрослых выделяют следующие степени гипертензии:

1 степень. Систолическое давление 140-159 мм рт. ст. и/или диастолическое 90-99 мм рт. ст.
2 степень. Систолическое давление 160-179 мм рт. ст. и/или диастолическое 100-109 мм рт. ст.
3 степень. Систолическое давление от 180 мм рт. ст. и/или диастолическое от 110 мм рт. ст.

При различии категорий систолического и диастолического давления используется более высокая категория.

Изолированная систолическая гипертензия.

Характеризуется повышением систолического давления при диастолическом давлении ниже установленного порога гипертензии.

Важно: Диагностические пороги и классификации различаются между клиническими рекомендациями. Например, некоторые американские рекомендации используют более низкие пороги для определения гипертензии. При постановке диагноза необходимо руководствоваться применимыми клиническими стандартами и способом измерения давления.

IV. ПЕРВИЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Первичная артериальная гипертензия представляет собой многофакторное хроническое заболевание, при котором не выявляется единственная специфическая причина устойчивого повышения артериального давления.

В развитии заболевания участвуют генетическая предрасположенность, изменения сосудистого тонуса, нарушения регуляции объёма жидкости и особенности нейрогуморальных механизмов.

Основные патогенетические факторы:

Наследственная предрасположенность.
Повышенная активность симпатической нервной системы.
Изменения ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Нарушения почечного выведения натрия.
Повышение периферического сосудистого сопротивления.
Снижение эластичности артериальных сосудов.
Эндотелиальная дисфункция.
Метаболические нарушения.

Особенности течения.

Первичная гипертензия нередко развивается постепенно.

На ранних этапах пациент может не предъявлять жалоб, несмотря на устойчиво повышенные показатели артериального давления.

По мере прогрессирования заболевания могут формироваться структурные изменения сердца, сосудов и почек.

Клиническое значение.

Отсутствие симптомов не означает отсутствия риска осложнений.

Именно поэтому регулярное измерение давления является важной частью профилактических медицинских обследований.

V. ВТОРИЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Вторичная артериальная гипертензия представляет собой повышение артериального давления, обусловленное определённым заболеванием или внешним воздействием.

Выявление причины имеет особое значение, поскольку лечение основного заболевания в некоторых случаях позволяет существенно улучшить контроль давления.

Почечная гипертензия.

Может развиваться при хронических заболеваниях почек и поражении почечных сосудов.

Эндокринная гипертензия.

Может возникать при:

Первичном альдостеронизме.
Феохромоцитоме и параганглиоме.
Синдроме Кушинга.
Некоторых заболеваниях щитовидной железы.
Других эндокринных нарушениях.

Реноваскулярная гипертензия.

Связана с нарушением кровоснабжения почек, в том числе при значимом сужении почечных артерий.

Артериальная гипертензия при обструктивном апноэ сна.

Нарушения дыхания во время сна могут способствовать развитию и поддержанию повышенного давления.

Лекарственно-индуцированная гипертензия.

Некоторые лекарственные препараты и вещества способны повышать артериальное давление.

Признаки, требующие рассмотрения вторичных причин:

Начало выраженной гипертензии в необычно молодом возрасте.
Внезапное ухудшение ранее стабильного контроля давления.
Резистентность к правильно подобранному лечению.
Определённые электролитные нарушения.
Характерные симптомы эндокринных заболеваний.
Клинические признаки поражения почек.

Диагностический поиск определяется клиническими данными и не требует одинакового набора специальных исследований для всех пациентов.

VI. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Факторы риска представляют собой обстоятельства, связанные с повышенной вероятностью развития заболевания.

Неизменяемые факторы:

Возраст.
Наследственная предрасположенность.
Отдельные генетические особенности.

Изменяемые факторы:

Избыточное употребление поваренной соли.
Избыточная масса тела.
Недостаточная физическая активность.
Чрезмерное употребление алкоголя.
Нерациональное питание.
Нарушения сна.
Отдельные метаболические нарушения.

Ожирение.

Может сопровождаться повышением активности симпатической нервной системы, изменениями гормональной регуляции и нарушениями функции сосудов.

Избыточное употребление натрия.

У некоторых людей способствует увеличению объёма внеклеточной жидкости и повышению артериального давления.

Недостаточная физическая активность.

Связана с повышенным риском развития артериальной гипертензии и других сердечно-сосудистых заболеваний.

Чрезмерное употребление алкоголя.

Может способствовать повышению артериального давления и ухудшению контроля заболевания.

Сочетание нескольких факторов риска увеличивает вероятность развития гипертензии и её осложнений.

VII. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Артериальная гипертензия часто не сопровождается специфическими симптомами.

Повышенное давление может выявляться случайно во время профилактического осмотра или обследования по поводу другого заболевания.

Возможные жалобы:

Головная боль.
Головокружение.
Ощущение сердцебиения.
Повышенная утомляемость.
Нарушения сна.
Дискомфорт в грудной клетке.

Перечисленные симптомы неспецифичны и могут встречаться при множестве других состояний.

Головная боль.

Не является надёжным признаком хронической неосложнённой гипертензии.

Выраженная головная боль в сочетании с очень высоким давлением и неврологическими нарушениями требует исключения острого поражения органов-мишеней.

Нарушения зрения.

Могут возникать при тяжёлом поражении сосудов сетчатки или других патологических состояниях.

Одышка.

Может указывать на сердечную недостаточность или сопутствующее заболевание.

Боль в грудной клетке.

Требует оценки возможной ишемии миокарда и других опасных причин.

Основной диагностический принцип.

Артериальная гипертензия определяется прежде всего по правильно измеренным показателям давления, а не по наличию или отсутствию субъективных жалоб.

VIII. МЕТОДЫ ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Правильная техника измерения артериального давления является обязательным условием достоверной диагностики.

Офисное измерение.

Проводится в медицинском учреждении с использованием подходящего и проверенного измерительного устройства.

Основные условия:

Спокойная обстановка.
Предварительный отдых в течение нескольких минут.
Правильное положение пациента.
Опора для спины и руки.
Расположение манжеты на уровне сердца.
Использование манжеты соответствующего размера.
Отсутствие разговора во время измерения.
Повторные измерения при необходимости.

Домашнее измерение.

Предусматривает самостоятельный контроль артериального давления с помощью валидированного устройства.

Результаты желательно фиксировать с указанием даты и времени.

Суточное мониторирование артериального давления.

Позволяет оценивать изменения давления в течение суток, включая периоды сна и бодрствования.

Преимущества внеофисного контроля:

Выявление гипертензии белого халата.
Выявление маскированной гипертензии.
Оценка суточного профиля давления.
Контроль эффективности лечения.
Уточнение диагноза при противоречивых результатах.

Гипертензия белого халата.

Характеризуется повышенными показателями давления в медицинском учреждении при нормальных показателях вне его.

Маскированная гипертензия.

Характеризуется нормальными офисными показателями при повышенном давлении вне медицинского учреждения.

Оба состояния требуют соответствующей клинической оценки.

IX. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Диагноз артериальной гипертензии устанавливается на основании правильно выполненных измерений артериального давления.

В ряде европейских клинических рекомендаций традиционным диагностическим порогом офисной гипертензии у взрослых является устойчивое давление от 140/90 мм рт. ст.

При домашнем измерении и суточном мониторировании применяются другие пороговые значения.

Примеры традиционно используемых европейских порогов:

Офисное измерение. От 140/90 мм рт. ст.
Домашнее измерение. Среднее значение от 135/85 мм рт. ст.
Среднесуточное давление. От 130/80 мм рт. ст.
Среднее дневное давление. От 135/85 мм рт. ст.
Среднее ночное давление. От 120/70 мм рт. ст.

Указанные значения относятся к определённым системам диагностических критериев и не являются универсальными для всех национальных рекомендаций.

Подтверждение диагноза.

В большинстве неэкстренных ситуаций необходимо использовать повторные измерения и, при возможности, внеофисный контроль.

Исключения.

При очень высоких показателях давления и признаках острого поражения органов-мишеней требуется немедленная оценка состояния, а не ожидание планового подтверждения диагноза.

Клиническое значение.

Правильное определение характера повышения давления позволяет избежать как необоснованного лечения, так и пропуска заболевания.

X. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Обследование пациента направлено на подтверждение заболевания, выявление возможных причин, оценку сердечно-сосудистого риска и обнаружение поражения органов-мишеней.

Сбор анамнеза.

Уточняются:

Продолжительность повышения давления.
Максимальные ранее зарегистрированные показатели.
Семейный анамнез.
Сопутствующие заболевания.
Принимаемые лекарственные препараты.
Особенности образа жизни.
Ранее перенесённые сердечно-сосудистые события.

Физикальное обследование.

Включает измерение артериального давления, оценку пульса, массы тела, состояния сердца и периферических сосудов.

Лабораторные исследования.

По клиническим показаниям могут включать:

Креатинин крови.
Расчётную скорость клубочковой фильтрации.
Калий и натрий.
Глюкозу и гликированный гемоглобин.
Липидный профиль.
Исследование мочи.
Оценку альбуминурии.

Электрокардиография.

Используется для оценки ритма, проводимости и возможных признаков гипертрофии левого желудочка.

Эхокардиография.

Назначается при соответствующих показаниях для оценки структурных и функциональных изменений сердца.

Дополнительные исследования.

Проводятся при подозрении на вторичную гипертензию или поражение определённых органов.

XI. ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ

Органы-мишени представляют собой органы, наиболее подверженные повреждению вследствие продолжительного повышения артериального давления.

Сердце.

Повышенная нагрузка может приводить к гипертрофии левого желудочка, нарушению его расслабления и развитию сердечной недостаточности.

Головной мозг.

Артериальная гипертензия увеличивает риск ишемического и геморрагического инсульта, а также других цереброваскулярных нарушений.

Почки.

Длительное повышение давления может способствовать повреждению почечных сосудов и развитию хронической болезни почек.

Сетчатка глаза.

Возможны изменения сосудов глазного дна, связанные с гипертензивным поражением.

Крупные артерии.

Артериальная гипертензия способствует повреждению сосудистой стенки и увеличивает риск отдельных аортальных и атеросклеротических заболеваний.

Периферические сосуды.

Повышенное давление является одним из факторов риска развития заболеваний периферических артерий.

Клиническое значение.

Выявление поражения органов-мишеней позволяет уточнить степень риска и определить необходимую интенсивность лечения.

XII. ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Гипертрофия левого желудочка представляет собой увеличение массы миокарда левого желудочка.

Одной из причин её развития является длительная перегрузка сердца повышенным артериальным давлением.

Механизм развития.

При увеличении сопротивления, которое должен преодолевать левый желудочек, возрастает механическая нагрузка на миокард.

В ответ могут происходить структурные изменения кардиомиоцитов и увеличение массы сердечной мышцы.

Возможные последствия:

Снижение податливости левого желудочка.
Нарушение диастолического наполнения.
Повышение потребности миокарда в кислороде.
Увеличение риска сердечной недостаточности.
Повышение риска некоторых нарушений ритма.

Диагностика.

Электрокардиография может выявлять отдельные признаки гипертрофии.

Эхокардиография позволяет более непосредственно оценивать толщину стенок и массу миокарда.

Клиническое значение.

Гипертрофия левого желудочка рассматривается как важный признак гипертензивного поражения сердца.

Эффективное лечение гипертензии способно способствовать уменьшению выраженности патологического ремоделирования.

XIII. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ГИПЕРТЕНЗИИ

Продолжительное повышение артериального давления увеличивает риск развития тяжёлых сердечно-сосудистых заболеваний.

Ишемическая болезнь сердца.

Гипертензия способствует развитию атеросклеротического поражения коронарных артерий.

Инфаркт миокарда.

Представляет собой гибель участка сердечной мышцы вследствие ишемического повреждения.

Сердечная недостаточность.

Может развиваться вследствие длительной перегрузки миокарда и других патологических изменений сердца.

Инсульт.

Артериальная гипертензия является одним из важнейших изменяемых факторов риска нарушений мозгового кровообращения.

Хроническая болезнь почек.

Может возникать или прогрессировать вследствие повреждения почечных сосудов.

Заболевания аорты.

Повышенное давление увеличивает нагрузку на стенку аорты и связано с риском некоторых тяжёлых сосудистых осложнений.

Нарушения сердечного ритма.

Структурные изменения сердца при гипертензии могут способствовать развитию фибрилляции предсердий и других аритмий.

Основной принцип профилактики осложнений.

Устойчивый контроль артериального давления и коррекция сопутствующих факторов риска позволяют уменьшать вероятность неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

XIV. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозные мероприятия являются важной частью профилактики и лечения артериальной гипертензии.

Рациональное питание.

Рекомендуется питание с достаточным содержанием овощей, фруктов, цельнозерновых продуктов и других компонентов сбалансированного рациона.

Ограничение соли.

Снижение избыточного потребления натрия может способствовать уменьшению артериального давления.

Для многих взрослых ориентиром является потребление менее 5 граммов поваренной соли в сутки, если отсутствуют особые медицинские обстоятельства.

Физическая активность.

Регулярные аэробные нагрузки способствуют улучшению сердечно-сосудистого состояния.

Вид и интенсивность активности определяются с учётом возраста, сопутствующих заболеваний и функциональных возможностей пациента.

Контроль массы тела.

При избыточной массе тела её постепенное снижение может улучшать показатели артериального давления.

Ограничение алкоголя.

Уменьшение чрезмерного употребления алкоголя способствует снижению сердечно-сосудистого риска.

Отказ от курения.

Является важной мерой профилактики атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний.

Нормализация сна.

При подозрении на обструктивное апноэ сна необходимо соответствующее обследование.

Важно: Изменение образа жизни не всегда позволяет достичь необходимого контроля давления без медикаментозной терапии.

XV. ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Антигипертензивная терапия представляет собой медикаментозное лечение, направленное на снижение артериального давления и предупреждение связанных с ним осложнений.

Выбор лекарственных препаратов определяется уровнем давления, сердечно-сосудистым риском, сопутствующими заболеваниями и индивидуальными особенностями пациента.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Уменьшают образование ангиотензина II и способствуют снижению сосудистого сопротивления.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Препятствуют реализации отдельных эффектов ангиотензина II.

Блокаторы кальциевых каналов.

Снижают поступление кальция через определённые кальциевые каналы и в зависимости от препарата влияют на сосудистый тонус и сердечную деятельность.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики.

Способствуют выведению натрия и воды и оказывают антигипертензивное действие.

Бета-адреноблокаторы.

Снижают влияние симпатической нервной системы на сердце и применяются при определённых клинических показаниях.

Другие группы.

В отдельных случаях используются антагонисты минералокортикоидных рецепторов, альфа-адреноблокаторы, препараты центрального действия и другие средства.

Клиническое значение.

Медикаментозное лечение должно назначаться индивидуально с учётом противопоказаний, взаимодействий препаратов и необходимости лабораторного контроля.

XVI. ПРИНЦИПЫ ПОДБОРА АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

Подбор лечения направлен на достижение устойчивого контроля давления при хорошей переносимости назначенных препаратов.

Основные принципы:

Оценка общего сердечно-сосудистого риска.
Учёт возраста и сопутствующих заболеваний.
Определение индивидуальных целевых показателей.
Выбор препаратов с доказанной эффективностью.
Оценка противопоказаний.
Контроль нежелательных реакций.
Проверка соблюдения режима лечения.
Регулярная оценка достигнутых результатов.

Монотерапия.

Предусматривает применение одного антигипертензивного препарата.

Может использоваться в определённых клинических ситуациях.

Комбинированная терапия.

Предусматривает применение нескольких препаратов с различными механизмами действия.

Для многих пациентов комбинированная терапия позволяет эффективнее контролировать артериальное давление.

Фиксированные комбинации.

Содержат несколько действующих веществ в одной лекарственной форме.

Могут упрощать режим приёма и улучшать приверженность лечению.

Контроль безопасности.

При использовании отдельных препаратов требуется наблюдение за функцией почек, уровнем калия и другими лабораторными показателями.

Важно: Самостоятельная отмена или изменение дозировки назначенных препаратов может приводить к ухудшению контроля заболевания.

XVII. ЦЕЛЕВЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Целевое артериальное давление представляет собой уровень давления, к которому стремятся при проведении лечения с целью уменьшения сердечно-сосудистого риска.

Целевые значения зависят от возраста пациента, переносимости лечения, сопутствующих заболеваний и применимых клинических рекомендаций.

Общие принципы:

Снижение давления должно сопровождаться оценкой переносимости лечения.
Необходимо учитывать наличие ортостатической гипотензии.
Следует избегать чрезмерного снижения давления, вызывающего симптомы гипоперфузии.
У пожилых и ослабленных пациентов требуется индивидуальная оценка пользы и риска.
При заболеваниях почек и других сопутствующих состояниях могут применяться специальные рекомендации.

Некоторые современные европейские рекомендации предлагают для многих получающих лечение взрослых стремиться к систолическому давлению 120-129 мм рт. ст. при хорошей переносимости, но такой диапазон не является обязательным или безопасным для каждого пациента.

Клиническое значение.

Основная цель лечения заключается не только в достижении определённых цифр, но и в уменьшении риска инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и других осложнений.

XVIII. РЕЗИСТЕНТНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Резистентная артериальная гипертензия представляет собой состояние, при котором артериальное давление остаётся выше целевого уровня несмотря на применение рационально подобранной многокомпонентной терапии, обычно включающей три препарата различных классов, один из которых является диуретиком.

Перед установлением диагноза необходимо исключить причины кажущейся резистентности.

Возможные причины недостаточного контроля:

Неправильная техника измерения давления.
Гипертензия белого халата.
Несоблюдение режима лечения.
Недостаточные или неподходящие дозировки препаратов.
Лекарственные взаимодействия.
Избыточное употребление натрия.
Вторичные причины гипертензии.

Диагностическая тактика.

Предусматривает проверку достоверности измерений, анализ назначенной терапии, оценку приверженности лечению и обследование по показаниям.

Лечение.

Может включать оптимизацию существующей терапии, устранение выявленных причин и применение дополнительных лекарственных средств.

В сложных случаях требуется консультация профильного специалиста.

XIX. ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Выраженное повышение артериального давления требует оценки общего состояния пациента и наличия признаков острого поражения органов-мишеней.

Гипертензивное неотложное состояние с острым поражением органов-мишеней представляет собой ситуацию, при которой значительное повышение артериального давления сопровождается острым повреждением жизненно важных органов.

Возможные проявления:

Гипертензивная энцефалопатия.
Острый отёк лёгких.
Острый коронарный синдром.
Острое повреждение почек.
Острое поражение сетчатки.
Некоторые острые заболевания аорты.

Признаки, требующие немедленной оценки:

Выраженная боль в грудной клетке.
Внезапная одышка.
Нарушение сознания.
Очаговые неврологические симптомы.
Судороги.
Внезапное нарушение зрения.
Признаки недостаточного кровоснабжения органов.

Тяжёлое повышение давления без острого поражения органов-мишеней.

Представляет собой отдельную клиническую ситуацию, при которой необходимы оценка состояния и коррекция лечения, но обычно не требуется экстренное внутривенное снижение давления.

Основной принцип.

Необходимость и скорость снижения артериального давления определяются характером поражения органов-мишеней, а не только абсолютной величиной измеренного давления.

XX. ПРИНЦИПЫ ПОМОЩИ ПРИ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ

При подозрении на острое поражение органов-мишеней необходима немедленная медицинская оценка.

Первоначальные мероприятия:

Оценка сознания.
Оценка дыхания.
Контроль артериального давления.
Определение частоты сердечных сокращений.
Оценка насыщения крови кислородом по показаниям.
Выявление неврологических нарушений.
Регистрация электрокардиограммы при соответствующих показаниях.
Организация экстренной медицинской помощи.

Медикаментозное лечение.

При подтверждённом гипертензивном неотложном состоянии с острым поражением органов-мишеней могут применяться внутривенные антигипертензивные препараты в условиях соответствующего наблюдения.

Скорость снижения давления.

Зависит от конкретного заболевания.

При некоторых состояниях требуется контролируемое постепенное снижение давления, тогда как при отдельных острых заболеваниях аорты необходима иная, более быстрая тактика.

Опасность чрезмерного снижения.

Резкое и необоснованное уменьшение артериального давления может ухудшить кровоснабжение головного мозга, сердца и почек.

Важно: Универсальная схема экстренного снижения давления для всех пациентов не существует.

XXI. ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ

У пожилых людей повышение артериального давления нередко связано с возрастными изменениями сосудистой стенки и увеличением жёсткости крупных артерий.

Характерные особенности:

Повышение систолического давления.
Увеличение пульсового давления.
Распространённость изолированной систолической гипертензии.
Повышенная вероятность ортостатической гипотензии.
Наличие нескольких сопутствующих заболеваний.
Одновременный приём различных лекарственных препаратов.

Ортостатическая гипотензия.

Представляет собой снижение артериального давления при переходе в вертикальное положение.

Может сопровождаться головокружением, слабостью и обмороком.

Особенности лечения.

Требуют учёта функционального состояния, переносимости терапии, риска падений и индивидуальных особенностей пациента.

Клиническое значение.

Пожилой возраст сам по себе не является основанием для отказа от лечения гипертензии, однако лечебная тактика должна учитывать соотношение пользы и риска.

XXII. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Повышение артериального давления во время беременности требует особого внимания, поскольку может представлять опасность для беременной и плода.

Основные формы гипертензивных нарушений при беременности:

Хроническая артериальная гипертензия.

Существовала до беременности либо выявлена на ранних сроках в соответствии с принятыми диагностическими критериями.

Гестационная гипертензия.

Возникает после 20 недель беременности без диагностических признаков преэклампсии на момент установления диагноза.

Преэклампсия.

Представляет собой осложнение беременности, характеризующееся впервые возникшей гипертензией после 20 недель в сочетании с определёнными признаками поражения органов или другими диагностическими критериями.

Протеинурия является важным, но не обязательным признаком преэклампсии.

Эклампсия.

Характеризуется развитием судорог, связанных с преэклампсией, при отсутствии другой более вероятной причины.

Возможные тревожные симптомы:

Выраженная головная боль.
Нарушения зрения.
Боль в верхней части живота.
Выраженное ухудшение общего состояния.
Одышка.
Судороги.

Особенности лечения.

Выбор антигипертензивных препаратов ограничивается требованиями безопасности во время беременности.

Некоторые широко применяемые вне беременности лекарственные средства противопоказаны беременным.

Клиническое значение.

Гипертензивные нарушения беременности требуют специализированного акушерского наблюдения и своевременной оценки возможных осложнений.

XXIII. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И КОНТРОЛЬ ЛЕЧЕНИЯ

Артериальная гипертензия обычно требует длительного медицинского наблюдения.

Основные задачи диспансерного наблюдения:

Контроль артериального давления.
Оценка эффективности медикаментозной терапии.
Выявление нежелательных реакций препаратов.
Контроль функции почек и электролитов по показаниям.
Оценка факторов сердечно-сосудистого риска.
Выявление поражения органов-мишеней.
Коррекция образа жизни.
Предупреждение осложнений.

Домашний дневник давления.

Представляет собой систематическую запись результатов самостоятельных измерений.

Может содержать:

Дату измерения.
Время измерения.
Систолическое давление.
Диастолическое давление.
Частоту пульса.
Дополнительные замечания при необходимости.

Оценка приверженности лечению.

Предусматривает выяснение регулярности приёма препаратов и обстоятельств, затрудняющих соблюдение рекомендаций.

Обучение пациента.

Включает объяснение характера заболевания, значения контроля давления и необходимости длительного лечения.

Основной принцип.

Эффективное наблюдение направлено на предупреждение осложнений, а не только на периодическое получение отдельных показателей давления.

XXIV. ПРОФИЛАКТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Профилактика артериальной гипертензии направлена на уменьшение влияния изменяемых факторов риска и предупреждение развития заболевания.

Первичная профилактика.

Проводится у людей без установленной артериальной гипертензии.

Основные мероприятия:

Поддержание здоровой массы тела.
Рациональное питание.
Ограничение избыточного употребления соли.
Регулярная физическая активность.
Отказ от курения.
Ограничение чрезмерного употребления алкоголя.
Нормализация режима сна.
Периодическое измерение артериального давления.

Вторичная профилактика.

Направлена на предупреждение прогрессирования уже установленного заболевания и развития осложнений.

Основные мероприятия:

Систематический контроль давления.
Соблюдение назначенного лечения.
Коррекция сопутствующих факторов риска.
Регулярное медицинское наблюдение.
Своевременное выявление поражения органов-мишеней.

Профилактика повторных сердечно-сосудистых событий.

У пациентов, перенёсших инфаркт миокарда, инсульт или другие сосудистые события, контроль артериального давления является важной частью комплексной вторичной профилактики.

XXV. ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРТЕНЗИИ

К наиболее распространённым ошибкам относятся:

Установление диагноза по единственному случайному измерению без учёта клинической ситуации.
Использование манжеты неподходящего размера.
Измерение давления без предварительного отдыха.
Игнорирование гипертензии белого халата.
Недооценка маскированной гипертензии.
Отсутствие оценки общего сердечно-сосудистого риска.
Недостаточное обследование при подозрении на вторичную гипертензию.
Игнорирование поражения органов-мишеней.
Самостоятельная отмена назначенной терапии.
Неправильное сочетание лекарственных препаратов.
Отсутствие контроля лабораторных показателей при необходимости.
Необоснованное быстрое снижение давления без признаков острого поражения органов-мишеней.
Недооценка симптомов возможного гипертензивного неотложного состояния.
Недостаточное обучение пациента принципам самоконтроля.

Предупреждение перечисленных ошибок требует систематического диагностического подхода, индивидуального выбора лечения и соблюдения клинических рекомендаций.

Vasyl_Knyazeviladze · 11.10.2026

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СИНЕЙ ФЕДЕРАЦИИ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Теоретические основы и практические аспекты профессиональной медицинской деятельности

ПРОФИЛЬ 11. КАРДИОЛОГИЯ
11.4 ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА И НАРУШЕНИЯ РИТМА

Ишемическая болезнь сердца представляет собой группу патологических состояний, связанных с недостаточным обеспечением сердечной мышцы кислородом относительно её метаболических потребностей. Наиболее распространённой причиной является атеросклеротическое поражение коронарных артерий, приводящее к ограничению кровоснабжения миокарда.

Нарушения сердечного ритма представляют собой изменения нормальной частоты, регулярности или последовательности сердечных сокращений, возникающие вследствие нарушений образования либо проведения электрических импульсов в проводящей системе сердца.

Обе группы заболеваний занимают важное место в кардиологии, поскольку способны приводить к значительному снижению работоспособности, развитию сердечной недостаточности, нарушениям кровообращения и внезапной сердечной смерти.

Ишемическая болезнь сердца и аритмии могут существовать самостоятельно либо быть взаимосвязанными. Ишемическое повреждение миокарда способно нарушать электрическую стабильность сердечной мышцы, а выраженные нарушения ритма могут ухудшать коронарное кровоснабжение и системную гемодинамику.

Важнейшими задачами медицинского работника являются своевременное распознавание характерных симптомов, правильная оценка тяжести состояния пациента, использование соответствующих диагностических методов и организация необходимой медицинской помощи.

Особое значение имеет разграничение хронических заболеваний и острых состояний, представляющих непосредственную угрозу жизни.

I. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ КОРОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Коронарное кровообращение представляет собой систему кровоснабжения сердечной мышцы, обеспечивающую доставку кислорода и питательных веществ к кардиомиоцитам.

Кровоснабжение миокарда осуществляется преимущественно через правую и левую коронарные артерии, отходящие от начального отдела аорты.

Левая коронарная артерия.

Обычно разделяется на переднюю межжелудочковую и огибающую ветви.

Передняя межжелудочковая ветвь кровоснабжает значительную часть передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки.

Огибающая ветвь обеспечивает кровоснабжение преимущественно боковых и отдельных задних отделов левого желудочка.

Правая коронарная артерия.

Кровоснабжает различные участки правого желудочка, а также определённые области левого желудочка и проводящей системы сердца.

Точное распределение кровоснабжения зависит от индивидуального типа коронарного кровообращения.

Особенности коронарного кровотока.

В левом желудочке значительная часть коронарного кровоснабжения осуществляется во время диастолы, поскольку в период систолы внутримышечные сосуды подвергаются механическому сдавлению.

Потребность миокарда в кислороде определяется несколькими факторами:

Частотой сердечных сокращений.
Сократимостью миокарда.
Напряжением стенок желудочков.
Уровнем артериального давления.
Общей гемодинамической нагрузкой.

Нарушение равновесия между доставкой кислорода и потребностью миокарда лежит в основе развития ишемии.

II. ПАТОГЕНЕЗ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Ишемия миокарда представляет собой состояние, при котором доставка кислорода к сердечной мышце оказывается недостаточной для обеспечения её потребностей.

Наиболее распространённым механизмом развития ишемической болезни сердца является коронарный атеросклероз.

Атеросклероз представляет собой хронический патологический процесс, сопровождающийся накоплением липидов, воспалительных клеток и соединительнотканных компонентов в стенке артерий.

Основные этапы формирования атеросклеротического поражения:

Нарушение функций сосудистого эндотелия.
Проникновение и накопление атерогенных липопротеинов в сосудистой стенке.
Развитие местной воспалительной реакции.
Образование атеросклеротической бляшки.
Изменение структуры и просвета артерии.
Возможное развитие тромбоза при повреждении или эрозии поверхности бляшки.

Стабильное атеросклеротическое поражение.

Может ограничивать способность коронарного кровотока увеличиваться при физической нагрузке.

Разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки.

Может сопровождаться образованием тромба и острым нарушением коронарного кровоснабжения.

Коронарный вазоспазм.

Представляет собой выраженное сокращение гладкой мускулатуры коронарной артерии, способное вызывать преходящую ишемию миокарда.

Микрососудистая дисфункция.

Связана с нарушением регуляции кровотока на уровне мелких коронарных сосудов.

Клиническое значение.

Ишемия миокарда может возникать при различных механизмах нарушения коронарного кровоснабжения, поэтому отсутствие выраженного сужения крупных коронарных артерий не всегда исключает ишемическую природу симптомов.

III. ФАКТОРЫ РИСКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Развитие ишемической болезни сердца связано с совокупным влиянием наследственных, метаболических, сосудистых и поведенческих факторов.

Неизменяемые факторы риска:

Возраст.
Наследственная предрасположенность.
Семейные случаи преждевременного развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний.
Отдельные генетические особенности липидного обмена.

Изменяемые факторы риска:

Курение.
Артериальная гипертензия.
Повышенный уровень атерогенных липопротеинов.
Сахарный диабет.
Недостаточная физическая активность.
Избыточная масса тела.
Нерациональное питание.
Некоторые хронические воспалительные и метаболические нарушения.

Курение.

Способствует повреждению сосудистого эндотелия, повышает тромботическую активность и увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений.

Артериальная гипертензия.

Увеличивает механическую нагрузку на сосудистую стенку и способствует развитию атеросклеротических изменений.

Нарушения липидного обмена.

Повышенная концентрация холестерина липопротеинов низкой плотности является важным причинным фактором атеросклероза.

Сахарный диабет.

Увеличивает риск коронарных заболеваний вследствие сочетанного воздействия метаболических и сосудистых нарушений.

Клиническое значение.

Коррекция факторов риска является основой профилактики ишемической болезни сердца и уменьшения вероятности повторных сердечно-сосудистых событий.

IV. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Ишемическая болезнь сердца может проявляться различными клиническими состояниями, отличающимися механизмами развития, тяжестью и необходимой лечебной тактикой.

Хронические коронарные синдромы.

Объединяют клинические состояния, при которых ишемические проявления имеют относительно стабильный характер или связаны с хроническими нарушениями коронарного кровоснабжения.

Стенокардия напряжения.

Характеризуется приступами дискомфорта в грудной клетке, возникающими преимущественно при физической или эмоциональной нагрузке.

Вазоспастическая стенокардия.

Связана с преходящим спазмом коронарных артерий.

Микрососудистая стенокардия.

Возникает при нарушениях функции коронарного микроциркуляторного русла.

Острые коронарные синдромы.

Представляют собой группу острых состояний, связанных с внезапным ухудшением коронарного кровоснабжения.

К ним относятся:

Нестабильная стенокардия.
Инфаркт миокарда без стойкого подъёма сегмента ST.
Инфаркт миокарда со стойким подъёмом сегмента ST.

Ишемическая кардиомиопатия.

Представляет собой выраженное нарушение структуры и функции сердца, связанное с ишемическим повреждением миокарда.

Безболевая ишемия.

Характеризуется наличием объективных признаков ишемии без типичного болевого синдрома.

Важно: Клинические проявления ишемической болезни сердца могут существенно различаться. Отсутствие типичной загрудинной боли не исключает опасного коронарного состояния.

V. СТЕНОКАРДИЯ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Стенокардия представляет собой клинический синдром, характеризующийся преходящим дискомфортом в грудной клетке или других областях тела вследствие ишемии миокарда.

Типичные характеристики стенокардии:

Давящий или сжимающий характер дискомфорта.
Локализация преимущественно за грудиной.
Возможное распространение в руки, шею, нижнюю челюсть или спину.
Связь с физической нагрузкой или эмоциональным напряжением.
Уменьшение симптомов после прекращения провоцирующей нагрузки.

Стабильная стенокардия.

Характеризуется относительно предсказуемым появлением симптомов при определённом уровне нагрузки.

Нестабильная стенокардия.

Может проявляться впервые возникшими выраженными симптомами, учащением приступов, увеличением их продолжительности или появлением боли в покое.

Вазоспастическая стенокардия.

Нередко проявляется приступами в покое и может сопровождаться преходящими изменениями электрокардиограммы.

Атипичные проявления.

Ишемия может сопровождаться одышкой, необычной слабостью, тошнотой и дискомфортом в верхней части живота.

Диагностическое значение.

Характер симптомов помогает оценивать вероятность ишемической болезни сердца, но не заменяет инструментального и лабораторного обследования.

VI. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕНОКАРДИИ

Для оценки выраженности симптомов стабильной стенокардии широко применяется функциональная классификация Канадского сердечно-сосудистого общества.

I функциональный класс.

Обычная повседневная физическая активность не вызывает стенокардии.

Симптомы возникают преимущественно при интенсивной, продолжительной или быстро выполняемой нагрузке.

II функциональный класс.

Характеризуется небольшим ограничением обычной физической активности.

Симптомы могут возникать при быстрой ходьбе, подъёме по лестнице или нагрузке в неблагоприятных условиях.

III функциональный класс.

Сопровождается выраженным ограничением обычной физической активности.

Приступы возникают при относительно небольшой нагрузке.

IV функциональный класс.

Характеризуется невозможностью выполнять физическую активность без возникновения симптомов.

Стенокардия может возникать в покое.

Клиническое значение.

Функциональная классификация позволяет оценивать влияние заболевания на повседневную активность и отслеживать изменение выраженности симптомов.

При этом функциональный класс не является прямым показателем степени сужения коронарных артерий.

VII. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ

Диагностика хронических коронарных синдромов основывается на оценке клинических симптомов, факторов риска и результатов дополнительных исследований.

Сбор анамнеза.

Уточняются характер боли, продолжительность приступов, связь с нагрузкой и сопутствующие симптомы.

Физикальное обследование.

Проводится оценка артериального давления, сердечного ритма и возможных признаков сердечной недостаточности.

Электрокардиография.

Позволяет выявлять отдельные признаки ишемии, перенесённого инфаркта миокарда и нарушения сердечного ритма.

Эхокардиография.

Используется для оценки функции желудочков, локальных нарушений сократимости и сопутствующих структурных заболеваний сердца.

Нагрузочные исследования.

Позволяют оценивать возникновение ишемических изменений при физической или фармакологической нагрузке.

Коронарная компьютерно-томографическая ангиография.

Применяется для неинвазивной оценки анатомии коронарных артерий при соответствующих показаниях.

Инвазивная коронарная ангиография.

Используется в отдельных клинических ситуациях, включая необходимость уточнения анатомии коронарного поражения и планирования вмешательства.

Клиническое значение.

Выбор диагностического метода определяется предполагаемой вероятностью коронарного заболевания, клиническими особенностями пациента и целью обследования.

VIII. ИНФАРКТ МИОКАРДА: ОПРЕДЕЛЕНИЕ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

Инфаркт миокарда представляет собой острое повреждение сердечной мышцы с гибелью кардиомиоцитов, обусловленное ишемией.

Наиболее распространённый механизм связан с острым атеротромбозом коронарной артерии.

Основные этапы развития атеротромботического инфаркта:

Наличие атеросклеротической бляшки в коронарной артерии.
Повреждение или эрозия её поверхности.
Активация тромбоцитов и системы свёртывания крови.
Формирование внутрисосудистого тромба.
Резкое уменьшение коронарного кровотока.
Развитие ишемического повреждения миокарда.
Гибель кардиомиоцитов при достаточно продолжительной и выраженной ишемии.

Инфаркт миокарда первого типа.

Обычно связан с острым атеротромботическим событием.

Инфаркт миокарда второго типа.

Возникает вследствие несоответствия между доставкой кислорода и потребностью миокарда без обязательного острого атеротромбоза.

Другие типы инфаркта.

Выделяются в зависимости от обстоятельств возникновения, включая отдельные случаи, связанные с коронарными вмешательствами.

Важно: Повышение кардиального тропонина свидетельствует о повреждении миокарда, но не всегда означает инфаркт. Для диагностики инфаркта необходимы признаки острой ишемии в сочетании с соответствующей динамикой повреждения сердечной мышцы.

IX. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Инфаркт миокарда может проявляться различными симптомами, выраженность которых зависит от характера ишемии, объёма поражения и индивидуальных особенностей пациента.

Основные проявления:

Продолжительный дискомфорт или боль в грудной клетке.
Ощущение давления, сжатия или жжения за грудиной.
Распространение боли в руки, шею, нижнюю челюсть или спину.
Одышка.
Холодный пот.
Тошнота.
Выраженная слабость.
Головокружение или потеря сознания.

Продолжительность симптомов.

При инфаркте дискомфорт нередко сохраняется дольше, чем при обычном приступе стабильной стенокардии.

Однако продолжительность боли не является самостоятельным диагностическим критерием.

Атипичные проявления.

У некоторых пациентов преобладают одышка, слабость, тошнота или дискомфорт вне грудной клетки.

Безболезненный инфаркт.

В отдельных случаях инфаркт миокарда протекает без характерного болевого синдрома.

Клиническое значение.

Подозрение на острый коронарный синдром требует незамедлительной медицинской оценки.

Нельзя исключать инфаркт только на основании отсутствия типичной боли.

X. ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА

Диагностика острого коронарного синдрома проводится с учётом клинических симптомов, электрокардиографических изменений и лабораторных показателей повреждения миокарда.

Первичная клиническая оценка.

Включает:

Оценку сознания.
Оценку дыхания.
Измерение артериального давления.
Определение частоты сердечных сокращений.
Оценку насыщения крови кислородом.
Выявление признаков нарушения кровообращения.

Электрокардиография.

При подозрении на острый коронарный синдром стандартную электрокардиограмму необходимо зарегистрировать как можно раньше.

В условиях организованной экстренной помощи ориентиром является получение и первичная интерпретация электрокардиограммы в течение 10 минут после первого медицинского контакта.

Инфаркт с подъёмом сегмента ST.

Характеризуется соответствующей клинической картиной и определёнными электрокардиографическими признаками, указывающими на необходимость срочной оценки возможности реперфузионного лечения.

Инфаркт без подъёма сегмента ST.

Может сопровождаться различными изменениями электрокардиограммы или отсутствием специфических изменений при первоначальной регистрации.

Кардиальные тропонины.

Используются для выявления повреждения миокарда.

При необходимости выполняются повторные измерения по установленным диагностическим алгоритмам.

Эхокардиография.

Может использоваться для оценки сократительной функции сердца и выявления отдельных осложнений.

Важно: Нормальная первоначальная электрокардиограмма не исключает острый коронарный синдром.

XI. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Лечение ишемической болезни сердца направлено на уменьшение симптомов, предупреждение инфаркта миокарда, снижение сердечно-сосудистой смертности и улучшение качества жизни пациента.

Коррекция факторов риска.

Включает отказ от курения, контроль артериального давления, коррекцию липидных нарушений и лечение сопутствующих заболеваний.

Антиангинальная терапия.

Используется для уменьшения симптомов ишемии миокарда.

К основным группам относятся:

Бета-адреноблокаторы.
Блокаторы кальциевых каналов.
Нитраты.
Другие антиангинальные средства по показаниям.

Антитромботическая терапия.

Применяется у пациентов с определёнными формами коронарной болезни для уменьшения риска тромботических осложнений.

Выбор препарата и продолжительности лечения зависит от клинической ситуации и риска кровотечений.

Гиполипидемическая терапия.

Направлена на снижение концентрации атерогенных липопротеинов и уменьшение риска атеросклеротических осложнений.

Реваскуляризация миокарда.

Представляет собой восстановление или улучшение коронарного кровотока посредством внутрисосудистого либо хирургического вмешательства.

Основной принцип.

Лечебная тактика должна учитывать симптомы, анатомию коронарного поражения, функцию сердца и общий риск осложнений.

XII. РЕПЕРФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Реперфузия представляет собой восстановление кровотока в ишемизированной области миокарда.

Своевременное восстановление коронарного кровоснабжения является важнейшим направлением лечения определённых форм острого инфаркта миокарда.

Первичное чрескожное коронарное вмешательство.

Предусматривает механическое восстановление кровотока в поражённой коронарной артерии.

Может включать баллонную ангиопластику и имплантацию коронарного стента.

Тромболитическая терапия.

Основана на применении лекарственных препаратов, способствующих растворению фибринового тромба.

Используется при определённых показаниях, прежде всего при соответствующем инфаркте с подъёмом сегмента ST, когда своевременное первичное коронарное вмешательство недоступно.

Ограничения тромболитической терапии.

Связаны с риском кровотечений и наличием абсолютных или относительных противопоказаний.

Дополнительное лечение.

Может включать антитромботические препараты, коррекцию гемодинамических нарушений и лечение осложнений.

Клиническое значение.

При остром инфаркте миокарда время до восстановления кровоснабжения существенно влияет на прогноз.

Реперфузионная стратегия определяется типом инфаркта, временем появления симптомов и доступностью специализированной помощи.

XIII. ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Инфаркт миокарда может сопровождаться развитием острых и отсроченных осложнений.

Нарушения сердечного ритма.

Ишемическое повреждение миокарда может приводить к возникновению желудочковых и наджелудочковых аритмий.

Острая сердечная недостаточность.

Развивается при значительном нарушении насосной функции сердца.

Кардиогенный шок.

Представляет собой критическое нарушение кровообращения вследствие тяжёлой сердечной дисфункции.

Механические осложнения.

Могут включать:

Разрыв межжелудочковой перегородки.
Острую тяжёлую митральную регургитацию вследствие повреждения папиллярных мышц.
Разрыв свободной стенки сердца.

Тромбоэмболические осложнения.

Могут возникать при формировании внутрисердечных тромбов.

Перикардит.

В отдельных случаях развивается вследствие воспалительной реакции после повреждения миокарда.

Хроническая сердечная недостаточность.

Может формироваться вследствие стойкого снижения сократительной функции и ремоделирования сердца.

Клиническое значение.

Раннее выявление осложнений является важной частью стационарного наблюдения пациентов после инфаркта миокарда.

XIV. ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

Нормальная сердечная деятельность обеспечивается последовательным образованием и проведением электрических импульсов по проводящей системе сердца.

Синусовый узел.

Является основным физиологическим водителем сердечного ритма.

Располагается в правом предсердии и обладает способностью самостоятельно генерировать электрические импульсы.

Атриовентрикулярный узел.

Обеспечивает проведение возбуждения от предсердий к желудочкам с физиологической задержкой.

Пучок Гиса.

Проводит электрические импульсы от атриовентрикулярного соединения к желудочкам.

Правая и левая ножки пучка Гиса.

Обеспечивают распространение возбуждения по соответствующим отделам проводящей системы.

Волокна Пуркинье.

Участвуют в быстром распространении электрического возбуждения по миокарду желудочков.

Основные электрофизиологические свойства миокарда:

Автоматизм.
Возбудимость.
Проводимость.
Рефрактерность.
Сократимость как механический ответ на электрическое возбуждение.

Нарушения образования или проведения импульсов могут приводить к развитию различных аритмий.

XV. КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

Аритмии представляют собой нарушения нормальной частоты, регулярности или происхождения сердечных сокращений.

По частоте сердечных сокращений выделяют:

Тахиаритмии.

Сопровождаются учащением сердечного ритма.

Брадиаритмии.

Характеризуются замедлением сердечного ритма.

По анатомическому происхождению выделяют:

Наджелудочковые аритмии.

Возникают в предсердиях либо структурах, расположенных выше желудочкового миокарда, и могут вовлекать атриовентрикулярное соединение.

Желудочковые аритмии.

Возникают в миокарде желудочков или их проводящей системе.

По механизму развития выделяют:

Нарушения автоматизма.
Триггерную активность.
Повторный вход возбуждения.
Нарушения проведения электрических импульсов.

По продолжительности и характеру течения.

Аритмии могут быть кратковременными, приступообразными, длительно сохраняющимися или постоянными.

Клиническое значение.

Не все нарушения ритма представляют непосредственную угрозу жизни.

Опасность определяется типом аритмии, её влиянием на гемодинамику, наличием структурного заболевания сердца и другими факторами.

XVI. СИНУСОВАЯ ТАХИКАРДИЯ И СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ

Синусовая тахикардия представляет собой учащение сердечного ритма при сохранении его происхождения из синусового узла.

У взрослых в состоянии покоя обычно рассматривается при частоте сердечных сокращений более 100 ударов в минуту.

Возможные причины:

Физическая нагрузка.
Эмоциональное напряжение.
Повышение температуры тела.
Анемия.
Обезвоживание.
Гипертиреоз.
Гипоксия.
Другие патологические и физиологические состояния.

Синусовая брадикардия представляет собой урежение синусового ритма.

У взрослых обычно определяется при частоте менее 60 ударов в минуту, хотя само по себе такое значение не обязательно свидетельствует о заболевании.

Возможные причины:

Высокая физическая тренированность.
Сон.
Повышенное влияние парасимпатической нервной системы.
Приём отдельных лекарственных препаратов.
Заболевания проводящей системы сердца.
Некоторые метаболические и эндокринные нарушения.

Клиническое значение.

Синусовая тахикардия и брадикардия могут быть физиологическими реакциями организма.

Необходимость лечения определяется причиной, симптомами и влиянием на кровообращение.

XVII. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

Экстрасистолия представляет собой преждевременное сердечное сокращение, возникающее вследствие внеочередного электрического возбуждения.

Основные виды:

Предсердная экстрасистолия.

Возникает вследствие преждевременного возбуждения в предсердиях.

Желудочковая экстрасистолия.

Возникает вследствие преждевременного возбуждения желудочкового миокарда.

Возможные проявления:

Ощущение перебоев в работе сердца.
Ощущение сильного отдельного сердечного толчка.
Кратковременное ощущение замирания сердца.
Отсутствие субъективных симптомов.

Диагностика.

Основным методом является электрокардиография.

При эпизодическом характере нарушений может применяться длительное мониторирование электрокардиограммы.

Оценка клинического значения.

Зависит от частоты экстрасистол, наличия симптомов, состояния миокарда и сопутствующих заболеваний.

Лечение.

Может включать устранение провоцирующих факторов, коррекцию сопутствующих нарушений и специализированную терапию при наличии показаний.

Важно: Отдельные экстрасистолы могут встречаться у людей без структурных заболеваний сердца и не всегда требуют медикаментозного лечения.

XVIII. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

Фибрилляция предсердий представляет собой наджелудочковую аритмию, характеризующуюся неорганизованной электрической активностью предсердий и нерегулярной активацией желудочков.

Основные проявления:

Нерегулярное сердцебиение.
Ощущение перебоев в работе сердца.
Одышка.
Повышенная утомляемость.
Снижение переносимости нагрузки.
Головокружение.
Отсутствие выраженных симптомов.

Основные клинические формы:

Впервые диагностированная фибрилляция предсердий.

Выявлена впервые независимо от предполагаемой продолжительности.

Пароксизмальная фибрилляция предсердий.

Характеризуется эпизодами, которые прекращаются самостоятельно или в результате вмешательства в пределах установленного классификацией периода.

Персистирующая фибрилляция предсердий.

Представляет собой аритмию, сохраняющуюся более продолжительное время и требующую соответствующей оценки стратегии лечения.

Постоянная фибрилляция предсердий.

Используется для обозначения ситуации, когда пациент и врач приняли решение не предпринимать дальнейших попыток восстановления синусового ритма.

Основные осложнения:

Ишемический инсульт.
Системные тромбоэмболии.
Сердечная недостаточность.
Снижение качества жизни.

Клиническое значение.

Фибрилляция предсердий требует оценки риска тромбоэмболических осложнений и определения индивидуальной стратегии лечения.

XIX. ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ И ДРУГИЕ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ

Трепетание предсердий представляет собой организованную предсердную тахиаритмию, часто связанную с циркуляцией электрического возбуждения по определённому пути.

Клинические проявления:

Учащённое сердцебиение.
Одышка.
Слабость.
Снижение переносимости нагрузки.
Головокружение.

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия.

Связана с циркуляцией возбуждения в области атриовентрикулярного узла.

Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия.

Может возникать при наличии дополнительного проводящего пути между предсердиями и желудочками.

Предсердная тахикардия.

Возникает вследствие электрической активности патологического или функционально изменённого очага в предсердиях.

Диагностика.

Основывается на регистрации электрокардиограммы во время приступа и оценке особенностей сердечного ритма.

Лечение.

Может включать медикаментозную терапию, электрическую кардиоверсию или катетерную аблацию в зависимости от вида аритмии и клинического состояния.

Важно: При тахикардии с широкими комплексами QRS необходимо учитывать возможность желудочкового происхождения аритмии.

XX. ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

Желудочковая тахикардия представляет собой нарушение ритма, при котором последовательные электрические импульсы возникают в желудочках сердца.

Может сопровождаться значительным снижением сердечного выброса и нарушением системного кровообращения.

Возможные причины:

Ишемическая болезнь сердца.
Рубцовые изменения миокарда после инфаркта.
Кардиомиопатии.
Некоторые наследственные электрические заболевания сердца.
Электролитные нарушения.
Воздействие отдельных лекарственных препаратов.

Клинические проявления:

Учащённое сердцебиение.
Выраженная слабость.
Головокружение.
Боль в грудной клетке.
Одышка.
Потеря сознания.
Остановка кровообращения.

Устойчивая желудочковая тахикардия.

Характеризуется длительным сохранением аритмии или необходимостью её прекращения вследствие гемодинамических нарушений.

Неустойчивая желудочковая тахикардия.

Представляет собой кратковременный эпизод желудочковой тахикардии.

Лечение.

Определяется состоянием пациента, характером аритмии и наличием пульса.

При гемодинамической нестабильности может требоваться немедленная электрическая терапия.

Клиническое значение.

Желудочковая тахикардия потенциально опасна и требует своевременного распознавания.

XXI. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ И ОСТАНОВКА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Фибрилляция желудочков представляет собой жизнеугрожающее нарушение ритма, характеризующееся хаотической электрической активностью желудочков и отсутствием эффективного сердечного выброса.

В результате прекращается нормальное кровоснабжение жизненно важных органов.

Основные признаки остановки кровообращения:

Отсутствие реакции на обращение.
Отсутствие нормального дыхания.
Отсутствие достоверных признаков кровообращения.

Первоначальные действия.

При подозрении на остановку кровообращения необходимо немедленно вызвать экстренную помощь, начать сердечно-лёгочную реанимацию и использовать автоматический наружный дефибриллятор при его доступности.

Дефибрилляция.

Представляет собой электрическое воздействие, направленное на прекращение определённых жизнеугрожающих аритмий.

Ритмы, требующие дефибрилляции при остановке кровообращения:

Фибрилляция желудочков.
Желудочковая тахикардия без пульса.

Ритмы, не требующие дефибрилляции:

Асистолия.
Электрическая активность без пульса.

При недефибриллируемых ритмах выполняются реанимационные мероприятия согласно соответствующему алгоритму.

Клиническое значение.

Своевременное начало сердечно-лёгочной реанимации и ранняя дефибрилляция при наличии показаний являются важнейшими условиями повышения вероятности выживания.

XXII. НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА

Нарушения проводимости представляют собой замедление или прекращение распространения электрических импульсов по определённым участкам проводящей системы сердца.

Синоатриальные нарушения.

Связаны с нарушением образования или проведения импульсов в области синусового узла.

Атриовентрикулярная блокада первой степени.

Характеризуется замедлением проведения импульсов от предсердий к желудочкам.

На электрокардиограмме обычно проявляется удлинением интервала PR.

Атриовентрикулярная блокада второй степени.

Характеризуется периодическим отсутствием проведения отдельных предсердных импульсов к желудочкам.

Атриовентрикулярная блокада третьей степени.

Представляет собой полное отсутствие проведения предсердных импульсов к желудочкам с возникновением независимой желудочковой активности.

Блокады ножек пучка Гиса.

Связаны с нарушением проведения возбуждения по правой или левой ножке пучка Гиса.

Возможные симптомы:

Слабость.
Головокружение.
Снижение переносимости нагрузки.
Предобморочные состояния.
Обмороки.

Клиническое значение.

Некоторые нарушения проводимости не требуют специфического лечения, тогда как другие способны вызывать опасную брадикардию и требуют установки электрокардиостимулятора.

XXIII. ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

Диагностика аритмий основывается на сопоставлении клинических проявлений и объективной регистрации электрической активности сердца.

Сбор жалоб.

Уточняются:

Характер сердцебиения.
Время возникновения приступов.
Продолжительность симптомов.
Внезапность начала и прекращения.
Связь с физической нагрузкой.
Наличие головокружения.
Эпизоды потери сознания.
Сопутствующая боль в грудной клетке.

Электрокардиография.

Является основным методом выявления и классификации нарушений сердечного ритма.

Холтеровское мониторирование.

Используется для регистрации эпизодических нарушений ритма.

Регистраторы событий.

Могут применяться при относительно редких приступах.

Эхокардиография.

Позволяет выявлять структурные заболевания сердца, способные быть причиной аритмии.

Лабораторные исследования.

По показаниям оцениваются электролиты, функция щитовидной железы и другие параметры.

Электрофизиологическое исследование.

Представляет собой специализированный инвазивный метод изучения электрической активности и проводимости сердца.

Основной принцип.

Для достоверной классификации аритмии желательно получить регистрацию сердечного ритма во время появления симптомов.

XXIV. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АРИТМИЙ

Лечение нарушений сердечного ритма зависит от механизма аритмии, выраженности симптомов, состояния кровообращения и сопутствующих заболеваний.

Устранение обратимых причин.

Предусматривает коррекцию электролитных нарушений, лечение гипоксии, устранение лекарственных воздействий и других провоцирующих факторов.

Медикаментозная терапия.

Может включать препараты, влияющие на автоматизм, проводимость и рефрактерность сердечной ткани.

Контроль частоты сердечных сокращений.

Направлен на ограничение чрезмерной частоты желудочковых сокращений при отдельных наджелудочковых аритмиях.

Восстановление и поддержание синусового ритма.

Может осуществляться медикаментозными или электрическими методами.

Электрическая кардиоверсия.

Представляет собой электрическое воздействие, направленное на прекращение определённых тахиаритмий.

Катетерная аблация.

Предусматривает целенаправленное воздействие на участки сердечной ткани, участвующие в возникновении или поддержании аритмии.

Имплантация электрокардиостимулятора.

Применяется при отдельных клинически значимых нарушениях образования и проведения импульсов.

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.

Используется у определённых пациентов с высоким риском опасных желудочковых аритмий.

Клиническое значение.

Необходимость лечения определяется не только частотой сердечных сокращений, но и общим состоянием пациента, механизмом аритмии и риском осложнений.

XXV. АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Фибрилляция предсердий связана с повышенным риском образования внутрисердечных тромбов и развития ишемического инсульта.

Антикоагулянтная терапия направлена на уменьшение риска тромбоэмболических осложнений.

Оценка риска инсульта.

Проводится с использованием клинических факторов риска и соответствующих прогностических шкал.

Учитываемые факторы могут включать:

Возраст.
Сердечную недостаточность.
Артериальную гипертензию.
Сахарный диабет.
Ранее перенесённый инсульт или тромбоэмболию.
Определённые сосудистые заболевания.

Основные группы антикоагулянтов.

В клинической практике используются прямые пероральные антикоагулянты и антагонисты витамина K.

Выбор препарата зависит от клинической ситуации.

Оценка риска кровотечений.

Необходима для выявления изменяемых факторов риска и обеспечения безопасности лечения.

Важное ограничение.

При механических протезах клапанов сердца и некоторых формах митрального стеноза применяются специальные правила выбора антикоагулянтов.

Клиническое значение.

Антикоагулянтная терапия назначается индивидуально после оценки риска инсульта, кровотечений и возможных противопоказаний.

XXVI. ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ УСТРОЙСТВА

Имплантируемые кардиологические устройства применяются для лечения определённых нарушений ритма и проводимости.

Электрокардиостимулятор.

Представляет собой устройство, способное формировать электрические импульсы для поддержания необходимой частоты сердечных сокращений.

Основные показания.

Включают отдельные симптомные брадиаритмии и клинически значимые нарушения атриовентрикулярной проводимости.

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.

Предназначен для обнаружения и прекращения определённых опасных желудочковых аритмий.

Сердечная ресинхронизирующая терапия.

Используется у отдельных пациентов с сердечной недостаточностью и нарушением согласованности сокращений желудочков.

Контроль работы устройств.

Предусматривает:

Оценку состояния пациента.
Проверку параметров устройства.
Контроль состояния электродов при их наличии.
Оценку зарегистрированных аритмий.
Контроль ресурса источника питания.

Возможные осложнения.

Могут включать инфекцию, повреждение электродов, нарушение работы устройства и другие состояния.

Клиническое значение.

Имплантируемые устройства способны существенно улучшать прогноз определённых категорий пациентов, однако требуют регулярного специализированного наблюдения.

XXVII. НЕОТЛОЖНАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА С АРИТМИЕЙ

При выявлении выраженного нарушения сердечного ритма необходимо прежде всего определить состояние кровообращения.

Основные параметры оценки:

Уровень сознания.
Наличие нормального дыхания.
Артериальное давление.
Частота сердечных сокращений.
Наличие пульса.
Признаки нарушения тканевой перфузии.
Боль в грудной клетке.
Признаки острой сердечной недостаточности.

Гемодинамически стабильная аритмия.

Характеризуется отсутствием признаков критического нарушения кровообращения.

Дальнейшая тактика определяется видом аритмии и клинической ситуацией.

Гемодинамически нестабильная аритмия.

Может сопровождаться:

Выраженной артериальной гипотензией.
Нарушением сознания.
Признаками шока.
Острой ишемической болью в грудной клетке.
Острой сердечной недостаточностью.

Тахиаритмия с пульсом и гемодинамической нестабильностью.

Может требовать срочной синхронизированной электрической кардиоверсии в соответствии с характером ритма и действующим алгоритмом.

Выраженная симптомная брадикардия.

Может требовать неотложного лечения, включая медикаментозные мероприятия и временную электрокардиостимуляцию по показаниям.

Остановка кровообращения.

Требует немедленного выполнения реанимационного алгоритма.

Основной принцип.

При нестабильном состоянии пациента лечебные мероприятия не должны необоснованно задерживаться ради продолжительного диагностического обследования.

XXVIII. ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И АРИТМИЙ

Профилактика направлена на уменьшение сердечно-сосудистого риска, предупреждение развития заболеваний и снижение вероятности осложнений.

Первичная профилактика.

Предусматривает мероприятия у людей без установленного атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания.

Основные направления:

Отказ от курения.
Контроль артериального давления.
Коррекция липидного обмена.
Контроль сахарного диабета.
Рациональное питание.
Регулярная физическая активность.
Поддержание здоровой массы тела.
Выявление наследственных факторов риска.

Вторичная профилактика.

Проводится у пациентов с уже установленным сердечно-сосудистым заболеванием.

Может включать:

Длительную медикаментозную терапию по показаниям.
Контроль факторов риска.
Кардиологическое наблюдение.
Кардиологическую реабилитацию.
Оценку функции сердца.
Выявление повторных ишемических событий.

Профилактика аритмий.

Предусматривает лечение структурных заболеваний сердца, коррекцию электролитных нарушений и устранение других выявленных провоцирующих факторов.

Кардиологическая реабилитация.

Представляет собой комплекс медицинских, физических и образовательных мероприятий, направленных на восстановление функционального состояния пациента.

Клиническое значение.

Профилактические мероприятия позволяют уменьшать вероятность повторного инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и других сердечно-сосудистых осложнений.

XXIX. ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ

К наиболее распространённым ошибкам относятся:

Недооценка атипичных симптомов ишемии миокарда.
Исключение инфаркта на основании одной нормальной электрокардиограммы.
Неправильная интерпретация повышения кардиальных тропонинов.
Несвоевременное распознавание острого коронарного синдрома.
Задержка организации экстренной помощи.
Недостаточная оценка факторов сердечно-сосудистого риска.
Игнорирование структурных заболеваний сердца при аритмиях.
Отсутствие электрокардиографической регистрации предполагаемой аритмии.
Неправильная оценка гемодинамической стабильности пациента.
Недооценка риска инсульта при фибрилляции предсердий.
Необоснованное назначение антиаритмических препаратов.
Игнорирование противопоказаний к лекарственной терапии.
Недостаточный контроль работы имплантированных устройств.
Отсутствие динамического наблюдения после инфаркта миокарда.
Недостаточное внимание к профилактике повторных сердечно-сосудистых событий.

Предупреждение перечисленных ошибок требует систематического клинического подхода, своевременного использования диагностических методов и соблюдения действующих стандартов медицинской помощи.

Vasyl_Knyazeviladze · 11.10.2026

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СИНЕЙ ФЕДЕРАЦИИ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Теоретические основы и практические аспекты профессиональной медицинской деятельности

ПРОФИЛЬ 12. НЕВРОЛОГИЯ
ВВЕДЕНИЕ В ДИСЦИПЛИНУ

Неврология представляет собой раздел клинической медицины, изучающий строение, функции, заболевания и патологические состояния нервной системы, а также методы их диагностики, лечения, профилактики и медицинской реабилитации.

Нервная система обеспечивает восприятие информации из внешней и внутренней среды, её обработку, формирование ответных реакций, регуляцию движений, чувствительности, поведения и деятельности внутренних органов.

Она играет определяющую роль в поддержании взаимодействия между различными органами и системами человеческого организма.

Нарушения функционирования нервной системы могут сопровождаться изменениями сознания, двигательной активности, чувствительности, речи, памяти, координации движений и других жизненно важных функций.

Особенностью неврологических заболеваний является многообразие их клинических проявлений. Одно и то же заболевание может сопровождаться различными симптомами в зависимости от локализации патологического процесса, степени повреждения нервных структур и индивидуальных особенностей пациента.

При этом сходные симптомы могут наблюдаться при совершенно разных заболеваниях.

Например, мышечная слабость может быть связана с поражением головного мозга, спинного мозга, периферического нерва, нервно-мышечного соединения или непосредственно мышечной ткани.

Поэтому неврологическая диагностика требует систематического подхода, основанного на сопоставлении жалоб, анамнеза, результатов физикального обследования и дополнительных исследований.

Важнейшее значение имеет своевременное распознавание острых неврологических состояний, поскольку некоторые из них способны за короткое время приводить к необратимому повреждению нервной ткани.

I. ПРЕДМЕТ И ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ НЕВРОЛОГИИ

Предметом неврологии являются заболевания и функциональные нарушения центральной и периферической нервной системы, а также их влияние на деятельность организма.

Основные задачи неврологии:

Изучение нормального строения и функционирования нервной системы.
Выявление причин и механизмов развития неврологических заболеваний.
Распознавание характерных неврологических симптомов и синдромов.
Определение локализации патологического процесса.
Проведение дифференциальной диагностики.
Оценка тяжести заболевания и возможных осложнений.
Разработка и применение методов лечения.
Предупреждение развития неврологических заболеваний.
Восстановление нарушенных функций посредством медицинской реабилитации.
Организация длительного наблюдения пациентов с хроническими заболеваниями.

Диагностическая задача.

Заключается в определении характера патологического процесса, его локализации и возможной причины.

Лечебная задача.

Предусматривает устранение или уменьшение патологических проявлений, предупреждение осложнений и сохранение функциональных возможностей пациента.

Профилактическая задача.

Направлена на снижение вероятности возникновения заболеваний нервной системы посредством контроля факторов риска и своевременного лечения сопутствующих патологических состояний.

Реабилитационная задача.

Заключается в восстановлении двигательных, речевых, когнитивных и других нарушенных функций, а также адаптации пациента к возможным стойким ограничениям.

Клиническое значение.

Неврология объединяет фундаментальные знания о нервной системе с практическими методами обследования и лечения пациентов.

II. ОБЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Нервная система человека представляет собой сложную совокупность взаимосвязанных структур, обеспечивающих передачу, обработку и использование информации.

По анатомическому принципу она подразделяется на центральную и периферическую нервную систему.

Центральная нервная система.

Включает головной и спинной мозг.

Головной мозг обеспечивает обработку сенсорной информации, регуляцию произвольных движений, формирование памяти, мышления, речи и других высших нервных функций.

Спинной мозг участвует в проведении нервных импульсов между головным мозгом и периферическими структурами, а также в реализации ряда рефлекторных реакций.

Периферическая нервная система.

Включает нервные структуры, расположенные за пределами головного и спинного мозга.

К ним относятся:

Черепные нервы и их периферические отделы.
Спинномозговые нервы.
Нервные корешки.
Нервные сплетения.
Периферические нервные стволы.
Чувствительные и автономные нервные узлы.

Функциональное подразделение.

По характеру выполняемых функций выделяют соматическую и автономную нервную систему.

Соматическая нервная система.

Обеспечивает восприятие значительной части чувствительных раздражителей и управление скелетной мускулатурой.

Автономная нервная система.

Регулирует деятельность внутренних органов, сосудов, желез и других структур.

Она включает симпатический, парасимпатический и энтеральный компоненты.

Основной принцип.

Нормальное функционирование организма зависит от согласованной работы всех отделов нервной системы.

III. НЕЙРОНЫ И ПЕРЕДАЧА НЕРВНЫХ ИМПУЛЬСОВ

Нейрон представляет собой специализированную клетку нервной ткани, способную воспринимать, обрабатывать и передавать информацию посредством электрических и химических сигналов.

Основные структурные компоненты нейрона:

Тело клетки.
Дендриты.
Аксон.
Синаптические окончания.

Тело нейрона.

Содержит ядро и основные внутриклеточные структуры, обеспечивающие жизнедеятельность клетки.

Дендриты.

Представляют собой отростки, участвующие преимущественно в получении сигналов от других клеток.

Аксон.

Обеспечивает проведение электрического возбуждения от тела нейрона к другим нервным клеткам, мышцам или железам.

Миелиновая оболочка.

Представляет собой специализированную структуру, окружающую аксоны многих нейронов и способствующую быстрому проведению нервных импульсов.

В центральной нервной системе миелин образуется олигодендроцитами, а в периферической нервной системе преимущественно шванновскими клетками.

Синапс.

Представляет собой специализированное соединение, через которое осуществляется передача сигналов между клетками.

Нейромедиаторы.

Являются химическими веществами, участвующими в передаче сигналов через химические синапсы.

К ним относятся:

Ацетилхолин.
Глутамат.
Гамма-аминомасляная кислота.
Дофамин.
Серотонин.
Норадреналин.

Клиническое значение.

Повреждение нейронов, миелиновых оболочек или механизмов синаптической передачи может приводить к развитию различных неврологических заболеваний.

IV. ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Нервная система выполняет множество взаимосвязанных функций, необходимых для поддержания жизнедеятельности организма.

Двигательная функция.

Обеспечивает формирование и выполнение произвольных движений, поддержание мышечного тонуса и участие в рефлекторных реакциях.

Чувствительная функция.

Позволяет воспринимать различные раздражители, включая:

Боль.
Температуру.
Прикосновение.
Вибрацию.
Положение частей тела.
Давление.

Координационная функция.

Обеспечивает согласованность движений, поддержание равновесия и точность двигательных действий.

Автономная регуляция.

Участвует в контроле сердечной деятельности, сосудистого тонуса, пищеварения, потоотделения и других непроизвольных процессов.

Когнитивная функция.

Включает процессы восприятия, внимания, памяти, мышления, обучения и принятия решений.

Речевая функция.

Обеспечивает понимание и формирование речи посредством взаимодействия специализированных областей головного мозга.

Регуляция сознания и бодрствования.

Осуществляется благодаря согласованной деятельности корковых, подкорковых и стволовых структур.

Эмоциональная регуляция.

Связана с деятельностью сложных нейронных сетей, участвующих в формировании эмоциональных реакций и поведения.

Клиническое значение.

Нарушение определённой функции позволяет предположить поражение соответствующих нервных структур.

V. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ НЕВРОЛОГИИ

Клиническая неврология включает несколько направлений, различающихся характером изучаемых заболеваний и методами медицинской помощи.

Сосудистая неврология.

Изучает нарушения кровоснабжения головного и спинного мозга.

К основным заболеваниям относятся ишемический инсульт, внутримозговое кровоизлияние и транзиторная ишемическая атака.

Эпилептология.

Занимается диагностикой и лечением эпилепсии и других состояний, сопровождающихся эпилептическими приступами.

Нейродегенеративные заболевания.

Включают заболевания, связанные с прогрессирующим повреждением определённых популяций нервных клеток.

Демиелинизирующие заболевания.

Характеризуются повреждением миелиновых оболочек нервных волокон.

Нервно-мышечные заболевания.

Объединяют поражения периферических нервов, нервно-мышечного соединения и мышц.

Нейроинфекции.

Включают инфекционные заболевания, поражающие структуры нервной системы.

Неврология двигательных расстройств.

Изучает патологические изменения двигательной активности, включая тремор, дистонию и паркинсонические синдромы.

Когнитивная неврология.

Занимается нарушениями памяти, мышления, речи и других высших нервных функций.

Нейрореабилитация.

Направлена на восстановление нарушенных функций после повреждений нервной системы.

VI. КЛАССИФИКАЦИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Неврологические заболевания классифицируют по происхождению, механизму развития, анатомической локализации и характеру течения.

Сосудистые заболевания.

Возникают вследствие нарушения кровоснабжения нервной ткани или повреждения кровеносных сосудов.

Инфекционные заболевания.

Связаны с воздействием инфекционных возбудителей на нервную систему.

Воспалительные и аутоиммунные заболевания.

Возникают вследствие патологических иммунных реакций, направленных против нервных структур.

Дегенеративные заболевания.

Характеризуются постепенным нарушением структуры и функций определённых нейронных систем.

Наследственные заболевания.

Связаны с генетическими изменениями, влияющими на развитие или функционирование нервной системы.

Травматические повреждения.

Возникают вследствие механического воздействия на головной мозг, спинной мозг или периферические нервы.

Опухолевые заболевания.

Связаны с развитием новообразований в структурах нервной системы или их воздействием на нервную ткань.

Метаболические и токсические поражения.

Возникают вследствие нарушений обмена веществ или воздействия токсических соединений.

Функциональные неврологические расстройства.

Характеризуются нарушениями функционирования нервной системы, которые не объясняются исключительно структурным повреждением и диагностируются по определённым положительным клиническим признакам.

Клиническое значение.

Правильная классификация помогает определить диагностическую тактику и возможные направления лечения.

VII. ОСНОВНЫЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ

Неврологический симптом представляет собой отдельное проявление нарушения функции нервной системы.

Неврологический синдром представляет собой совокупность взаимосвязанных симптомов, характерных для определённого функционального или анатомического нарушения.

Двигательные нарушения.

Могут включать:

Парез.
Паралич.
Повышение мышечного тонуса.
Снижение мышечного тонуса.
Непроизвольные движения.
Нарушение координации.

Парез.

Представляет собой частичное снижение произвольной мышечной силы.

Паралич.

Представляет собой отсутствие произвольных движений в определённой мышце или группе мышц.

Чувствительные нарушения.

Могут проявляться снижением, утратой или патологическим изменением чувствительности.

Атаксия.

Представляет собой нарушение согласованности движений, не объясняемое исключительно мышечной слабостью.

Афазия.

Представляет собой приобретённое нарушение языковых функций вследствие поражения соответствующих структур головного мозга.

Дизартрия.

Характеризуется нарушением моторной реализации речи при поражении систем, обеспечивающих работу речевого аппарата.

Дисфагия.

Представляет собой нарушение процесса глотания.

Нарушения сознания.

Могут сопровождаться изменением уровня бодрствования и способности реагировать на окружающую среду.

Клиническое значение.

Выявление сочетаний симптомов позволяет предположить анатомическую локализацию патологического процесса.

VIII. ПРИНЦИПЫ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Неврологическая диагностика основывается на последовательном анализе клинической информации.

Первый этап. Сбор жалоб.

Выясняются основные симптомы, время их появления, продолжительность и динамика развития.

Второй этап. Сбор анамнеза.

Уточняются:

Предшествующие заболевания.
Перенесённые травмы.
Сосудистые факторы риска.
Наследственные заболевания.
Принимаемые лекарственные препараты.
Возможные токсические воздействия.
Предыдущие эпизоды аналогичных симптомов.

Третий этап. Неврологическое обследование.

Предусматривает оценку:

Сознания.
Ориентировки.
Речи.
Функций черепных нервов.
Мышечной силы.
Мышечного тонуса.
Рефлексов.
Чувствительности.
Координации.
Походки.

Четвёртый этап. Топическая диагностика.

Представляет собой определение предполагаемой локализации поражения нервной системы.

Пятый этап. Этиологическая диагностика.

Направлена на выяснение причины заболевания.

Шестой этап. Дополнительные исследования.

Назначаются в зависимости от предполагаемого диагноза и клинической ситуации.

Основной принцип.

Неврологический диагноз формируется посредством сопоставления клинических данных, а не на основании единственного симптома или результата исследования.

IX. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дополнительные методы исследования позволяют уточнять характер поражения нервной системы и выявлять заболевания, требующие специфического лечения.

Компьютерная томография.

Представляет собой метод послойной визуализации тканей с использованием рентгеновского излучения.

Особенно важна при экстренной оценке отдельных острых внутричерепных состояний.

Магнитно-резонансная томография.

Используется для детального исследования головного и спинного мозга, а также других нервных структур.

Электроэнцефалография.

Представляет собой метод регистрации электрической активности головного мозга.

Применяется преимущественно при диагностике эпилептических приступов и некоторых других состояний.

Электронейромиография.

Объединяет методы исследования электрической активности мышц и проведения импульсов по периферическим нервам.

Ультразвуковое исследование сосудов.

Используется для оценки кровотока и определённых структурных изменений сосудистой системы.

Люмбальная пункция.

Представляет собой медицинскую процедуру получения спинномозговой жидкости из поясничного отдела субарахноидального пространства.

Проводится при соответствующих показаниях и после оценки противопоказаний.

Лабораторные исследования.

Могут включать:

Общий анализ крови.
Биохимические исследования.
Определение электролитов.
Исследование показателей воспаления.
Исследование обмена глюкозы.
Иммунологические исследования.
Микробиологические исследования.
Генетические исследования по показаниям.

Клиническое значение.

Ни один метод не является универсальным для диагностики всех неврологических заболеваний.

Выбор исследований определяется предполагаемым патологическим процессом.

X. ОСТРЫЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Острые неврологические состояния представляют собой заболевания и патологические процессы, способные быстро нарушать жизненно важные функции организма.

Острое нарушение мозгового кровообращения.

Может сопровождаться внезапным появлением двигательных, речевых, чувствительных и других неврологических нарушений.

Эпилептический статус.

Представляет собой продолжительный эпилептический приступ либо повторяющиеся приступы без необходимого восстановления между ними.

Острое нарушение сознания.

Может возникать вследствие структурных поражений головного мозга, метаболических нарушений, интоксикаций и других причин.

Острое повреждение спинного мозга.

Может сопровождаться двигательными и чувствительными нарушениями, а также расстройствами функций тазовых органов.

Острая нервно-мышечная слабость.

При некоторых заболеваниях способна быстро прогрессировать и приводить к дыхательной недостаточности.

Инфекционные поражения нервной системы.

Менингит и энцефалит могут сопровождаться тяжёлыми неврологическими нарушениями.

Тревожные симптомы:

Внезапная слабость в конечностях.
Внезапное нарушение речи.
Асимметрия лица.
Внезапная потеря зрения.
Новая выраженная головная боль с внезапным достижением максимальной интенсивности.
Судорожный приступ продолжительностью около пяти минут или более.
Повторные приступы без восстановления сознания.
Быстро прогрессирующее нарушение сознания.
Новая выраженная слабость с нарушением дыхания или глотания.

Основной принцип.

Появление признаков потенциально опасного неврологического состояния требует немедленной медицинской оценки и соответствующей маршрутизации пациента.

XI. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Лечение неврологических заболеваний зависит от причины патологического процесса, его локализации, выраженности нарушений и общего состояния пациента.

Этиотропная терапия.

Направлена на устранение установленной причины заболевания.

Применяется в тех случаях, когда существует возможность специфического воздействия на причинный фактор.

Патогенетическая терапия.

Направлена на определённые механизмы развития заболевания.

Симптоматическая терапия.

Предусматривает уменьшение отдельных проявлений заболевания.

Неотложное лечение.

Используется при состояниях, представляющих непосредственную угрозу жизни или способных быстро приводить к необратимому повреждению нервной ткани.

Хирургическое лечение.

Может применяться при отдельных структурных заболеваниях и повреждениях нервной системы.

Медицинская реабилитация.

Предусматривает восстановление нарушенных функций и уменьшение ограничений повседневной активности.

Длительное наблюдение.

Необходимо при хронических и прогрессирующих неврологических заболеваниях.

Клиническое значение.

Лечение должно учитывать не только непосредственные проявления заболевания, но и его влияние на самостоятельность, безопасность и качество жизни пациента.

XII. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В НЕВРОЛОГИИ

Неврологическая реабилитация представляет собой комплекс мероприятий, направленных на восстановление или компенсацию нарушенных функций нервной системы.

Она особенно важна после инсульта, черепно-мозговых травм, повреждений спинного мозга и при некоторых хронических неврологических заболеваниях.

Основные направления реабилитации:

Восстановление двигательной активности.
Тренировка равновесия и координации.
Восстановление навыков ходьбы.
Речевая реабилитация.
Восстановление функций глотания.
Когнитивная реабилитация.
Обучение навыкам самообслуживания.
Предупреждение вторичных осложнений.
Адаптация окружающей среды.

Физическая терапия.

Направлена на улучшение двигательных возможностей и функциональной самостоятельности.

Эрготерапия.

Способствует восстановлению способности выполнять повседневные действия.

Логопедическая помощь.

Может применяться при нарушениях речи, коммуникации и глотания.

Психологическая поддержка.

Помогает пациенту адаптироваться к последствиям заболевания и изменениям повседневной жизни.

Индивидуальная программа реабилитации.

Формируется с учётом характера неврологического дефицита, возможностей пациента и конкретных функциональных целей.

Основной принцип.

Реабилитационные мероприятия должны быть безопасными, последовательными и ориентированными на достижение практически значимых результатов.

XIII. МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ В НЕВРОЛОГИИ

Диагностика и лечение неврологических заболеваний нередко требуют участия специалистов различных медицинских направлений.

Невролог.

Проводит клиническую оценку заболеваний нервной системы, определяет диагностическую и лечебную тактику.

Нейрохирург.

Осуществляет специализированное хирургическое лечение определённых заболеваний и повреждений нервной системы.

Кардиолог.

Участвует в обследовании пациентов с сердечно-сосудистыми причинами или факторами риска неврологических осложнений.

Врач экстренной медицинской помощи.

Обеспечивает первоначальную оценку и помощь при острых неврологических состояниях.

Врач интенсивной терапии.

Участвует в лечении пациентов с тяжёлыми нарушениями сознания, дыхания и других жизненно важных функций.

Специалист по медицинской реабилитации.

Организует восстановительные мероприятия.

Медицинская сестра.

Осуществляет наблюдение за состоянием пациента, выполняет назначенные мероприятия и участвует в профилактике осложнений.

Другие специалисты.

При необходимости привлекаются эндокринологи, инфекционисты, психиатры, офтальмологи и представители других медицинских направлений.

Клиническое значение.

Согласованная работа медицинских специалистов позволяет обеспечить комплексную помощь пациентам со сложными неврологическими заболеваниями.

XIV. МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ И НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТОМ

Медицинская документация является важным инструментом фиксации состояния пациента, результатов обследования и проведённых лечебных мероприятий.

Основные сведения, подлежащие документированию:

Жалобы пациента.
Анамнез заболевания.
Время возникновения симптомов.
Результаты неврологического обследования.
Предполагаемая локализация поражения.
Результаты дополнительных исследований.
Предварительный и окончательный диагноз.
Назначенные лечебные мероприятия.
Динамика неврологических нарушений.
Рекомендации по дальнейшему наблюдению.

Фиксация времени появления симптомов.

Имеет особое значение при подозрении на острое нарушение мозгового кровообращения.

Если точное время возникновения симптомов неизвестно, документируется последнее известное время, когда пациент находился в обычном состоянии.

Динамическое наблюдение.

Предусматривает повторную оценку сознания, двигательных функций, речи и других неврологических показателей.

Передача медицинской информации.

При переводе пациента необходимо сообщать о выявленных нарушениях, результатах обследования, проведённых мероприятиях и изменениях состояния.

Конфиденциальность.

Информация о состоянии здоровья пациента должна обрабатываться с соблюдением правил врачебной тайны.

Клиническое значение.

Полноценное документирование способствует преемственности медицинской помощи и своевременному выявлению изменений состояния пациента.

XV. ПРОФИЛАКТИКА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Профилактика неврологических заболеваний направлена на уменьшение влияния факторов риска, предупреждение повреждения нервной системы и снижение вероятности повторных патологических событий.

Контроль сердечно-сосудистых факторов риска.

Имеет особое значение для предупреждения нарушений мозгового кровообращения.

Основные мероприятия:

Контроль артериального давления.
Коррекция нарушений липидного обмена.
Лечение сахарного диабета.
Отказ от курения.
Регулярная физическая активность.
Рациональное питание.
Своевременное выявление заболеваний сердца.

Профилактика травматических повреждений.

Предусматривает использование средств индивидуальной защиты, соблюдение правил дорожной безопасности и предупреждение падений.

Профилактика инфекционных заболеваний.

Включает вакцинацию по показаниям и своевременное лечение инфекционных процессов.

Профилактика токсических поражений.

Предусматривает уменьшение воздействия вредных химических веществ и предупреждение интоксикаций.

Вторичная профилактика.

Направлена на предупреждение повторных неврологических событий у пациентов с ранее установленными заболеваниями.

Диспансерное наблюдение.

Позволяет контролировать течение хронических заболеваний и своевременно корректировать лечение.

Основной принцип.

Профилактические мероприятия должны соответствовать установленным факторам риска и клиническим особенностям пациента.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Неврология представляет собой фундаментальное направление клинической медицины, изучающее заболевания центральной и периферической нервной системы, механизмы их развития, методы диагностики, лечения и профилактики.

Нервная система обеспечивает регуляцию двигательной активности, чувствительности, сознания, речи, памяти, поведения и многих других функций человеческого организма.

Поражение различных нервных структур может сопровождаться широким спектром клинических проявлений, требующих последовательного диагностического анализа.

Основными задачами медицинского работника являются своевременное распознавание неврологических симптомов, определение предполагаемой локализации патологического процесса, оценка тяжести состояния и организация соответствующей медицинской помощи.

Особое значение имеет выявление острых неврологических состояний, включая инсульт, продолжительные эпилептические приступы, острые нарушения сознания и быстро прогрессирующие двигательные расстройства.

Современная неврология основывается на сочетании клинического обследования, инструментальной диагностики, лабораторных исследований, медикаментозного лечения и медицинской реабилитации.

Профессиональная подготовка медицинского работника должна включать понимание строения нервной системы, основных неврологических синдромов и принципов безопасного обследования пациентов.

СТРУКТУРА УЧЕБНОГО ПРОФИЛЯ

Изучение дисциплины «Неврология» предусматривает последовательное освоение четырёх тематических разделов.

12.1 Строение и функции нервной системы.
Изучение анатомической организации головного и спинного мозга, периферических нервов, проводящих путей и основных физиологических механизмов нервной деятельности.
12.2 Неврологическое обследование.
Изучение методов оценки сознания, функций черепных нервов, двигательной активности, чувствительности, рефлексов, координации и других компонентов неврологического статуса.
12.3 Нарушения мозгового кровообращения.
Изучение причин, механизмов развития, клинических проявлений, диагностики и принципов оказания медицинской помощи при ишемических и геморрагических нарушениях мозгового кровообращения.
12.4 Эпилепсия и заболевания периферической нервной системы.
Изучение эпилептических приступов, эпилепсии, поражений периферических нервов, нервных корешков и основных принципов диагностики и лечения соответствующих заболеваний.

Vasyl_Knyazeviladze · 11.10.2026

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СИНЕЙ ФЕДЕРАЦИИ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Теоретические основы и практические аспекты профессиональной медицинской деятельности

ПРОФИЛЬ 12. НЕВРОЛОГИЯ
12.1 СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Нервная система представляет собой совокупность специализированных органов, тканей и клеток, обеспечивающих восприятие раздражителей, обработку информации, формирование ответных реакций и согласованную регуляцию деятельности человеческого организма.

Нервная система объединяет отдельные органы и функциональные системы в единое целое. Благодаря её деятельности человек способен воспринимать окружающую среду, выполнять произвольные движения, поддерживать равновесие, осуществлять мыслительную деятельность, запоминать информацию и приспосабливаться к изменяющимся условиям.

Функционирование нервной системы основано на способности специализированных клеток создавать, проводить и передавать электрические и химические сигналы.

Нервная деятельность отличается высокой скоростью передачи информации, сложностью межклеточных взаимодействий и способностью изменять функциональные связи под воздействием обучения, опыта и повреждений.

Основные функции нервной системы:

Восприятие внешних и внутренних раздражителей.
Обработка и интеграция поступающей информации.
Управление произвольными движениями.
Регуляция мышечного тонуса и положения тела.
Контроль деятельности внутренних органов.
Поддержание жизненно важных рефлексов.
Обеспечение сознания, памяти, внимания и мышления.
Формирование речи и других высших нервных функций.
Поддержание внутреннего равновесия организма.
Адаптация к изменениям окружающей среды.

Понимание строения и физиологии нервной системы является обязательной основой неврологической диагностики.

Локализация повреждения нервной ткани во многом определяет характер возникающих симптомов. Поэтому знание анатомических структур и их функций позволяет медицинскому работнику предположить расположение патологического процесса ещё до проведения инструментальных исследований.

I. АНАТОМИЧЕСКАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Нервная система подразделяется на несколько отделов в зависимости от анатомического расположения и выполняемых функций.

Анатомическая классификация.

Выделяют два основных отдела:

Центральная нервная система.
Периферическая нервная система.

Центральная нервная система (ЦНС).

Включает головной и спинной мозг.

Обеспечивает обработку информации, формирование двигательных программ, интеграцию чувствительных сигналов и регуляцию сложных физиологических процессов.

Периферическая нервная система (ПНС).

Объединяет нервные структуры, расположенные за пределами головного и спинного мозга.

Обеспечивает передачу сигналов между центральной нервной системой, органами чувств, мышцами и внутренними органами.

Функциональная классификация.

Выделяют:

Соматическую нервную систему.
Автономную нервную систему.

Соматическая нервная система.

Участвует в восприятии чувствительной информации от кожи, мышц и суставов, а также в управлении скелетной мускулатурой.

Автономная нервная система.

Регулирует деятельность внутренних органов, гладкой мускулатуры, сердечной мышцы и желез.

Клиническое значение.

Разделение нервной системы на анатомические и функциональные отделы помогает определять характер и локализацию неврологических нарушений.

II. НЕЙРОН КАК ОСНОВНАЯ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Нейрон представляет собой специализированную возбудимую клетку, обеспечивающую приём, обработку и передачу нервных сигналов.

Нейроны различаются по строению, расположению, функциональному назначению и характеру взаимодействия с другими клетками.

Основные части нейрона:

Тело клетки.

Содержит ядро, цитоплазму и органеллы, обеспечивающие синтез белков, энергетический обмен и поддержание жизнедеятельности клетки.

Дендриты.

Представляют собой преимущественно короткие ветвящиеся отростки, участвующие в получении сигналов от других нейронов.

Аксон.

Представляет собой отросток, проводящий электрические импульсы от начального сегмента нейрона к его окончаниям.

Длина аксонов может значительно различаться в зависимости от расположения и функции нервной клетки.

Аксонные окончания.

Обеспечивают передачу информации другим нейронам, мышечным клеткам или железистым структурам.

Классификация нейронов по функции:

Чувствительные нейроны.
Двигательные нейроны.
Вставочные нейроны.

Чувствительные нейроны.

Передают информацию от рецепторов в центральную нервную систему.

Двигательные нейроны.

Обеспечивают передачу команд к исполнительным структурам, включая скелетные мышцы.

Вставочные нейроны.

Осуществляют обработку и передачу информации между другими нервными клетками.

Клиническое значение.

Повреждение различных типов нейронов приводит к нарушениям чувствительности, двигательной активности или интегративных функций нервной системы.

III. НЕЙРОГЛИЯ И МИЕЛИНОВЫЕ ОБОЛОЧКИ

Нейроглия представляет собой совокупность специализированных клеток нервной ткани, обеспечивающих структурную, метаболическую, защитную и регуляторную поддержку нейронов.

Глиальные клетки участвуют в поддержании химического состава межклеточной среды, образовании миелина и восстановительных реакциях нервной ткани.

Астроциты.

Участвуют в регуляции внеклеточной среды, поддержке нейронов, обмене веществ и функционировании гематоэнцефалического барьера.

Олигодендроциты.

Обеспечивают образование миелиновых оболочек аксонов в центральной нервной системе.

Один олигодендроцит способен миелинизировать участки нескольких аксонов.

Микроглия.

Представляет собой специализированные иммунные клетки центральной нервной системы.

Участвует в иммунном надзоре, удалении клеточных остатков и воспалительных реакциях.

Эпендимные клетки.

Выстилают желудочки головного мозга и центральный канал спинного мозга, участвуя во взаимодействии между нервной тканью и спинномозговой жидкостью.

Шванновские клетки.

Обеспечивают миелинизацию аксонов в периферической нервной системе и участвуют в процессах восстановления периферических нервов.

Миелиновая оболочка.

Представляет собой многослойную липидно-белковую структуру, окружающую отдельные участки аксонов.

Основные функции миелина:

Электрическая изоляция участков аксона.
Ускорение проведения нервных импульсов.
Повышение энергетической эффективности передачи сигналов.
Поддержание функциональной стабильности нервных волокон.

Перехваты Ранвье.

Представляют собой промежутки между миелинизированными участками аксона, в которых сосредоточены ионные каналы, необходимые для скачкообразного проведения возбуждения.

Клиническое значение.

Повреждение миелина приводит к замедлению или блокированию проведения нервных импульсов.

Такие нарушения встречаются при отдельных демиелинизирующих заболеваниях центральной и периферической нервной системы.

IV. ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ НЕРВНЫХ КЛЕТОК

Передача информации по нервным волокнам основана на изменениях электрического потенциала клеточной мембраны.

Мембранный потенциал покоя.

Представляет собой разность электрических потенциалов между внутренней и наружной поверхностями клеточной мембраны.

Его существование связано с неравномерным распределением ионов и избирательной проницаемостью мембраны.

Потенциал действия.

Представляет собой кратковременное изменение мембранного потенциала, возникающее при достижении определённого порога возбуждения.

Основные фазы потенциала действия:

Деполяризация.
Реполяризация.
Следовые изменения мембранного потенциала.

Деполяризация.

В типичном аксоне возникает преимущественно вследствие открытия потенциалзависимых натриевых каналов и поступления ионов натрия внутрь клетки.

Реполяризация.

Связана с инактивацией натриевых каналов и увеличением проводимости мембраны для ионов калия.

Рефрактерный период.

Представляет собой промежуток времени, в течение которого способность нервной клетки формировать новый потенциал действия отсутствует либо снижена.

Проведение нервного импульса.

Осуществляется посредством последовательного возбуждения участков клеточной мембраны.

В миелинизированных волокнах возбуждение распространяется скачкообразно между перехватами Ранвье.

Клиническое значение.

Нарушения ионного обмена, повреждение мембран и миелиновых оболочек могут изменять возбудимость нервных клеток и скорость проведения импульсов.

V. СИНАПСЫ И НЕЙРОМЕДИАТОРНАЯ ПЕРЕДАЧА

Синапс представляет собой специализированную область взаимодействия между нервными клетками либо между нейроном и исполнительной клеткой.

Синапсы обеспечивают передачу информации и позволяют нервной системе регулировать интенсивность, направление и характер сигналов.

Основные виды синапсов:

Химические.
Электрические.

Химический синапс.

Передача сигнала осуществляется посредством выделения нейромедиатора из пресинаптического окончания.

Основные этапы химической передачи:

Поступление потенциала действия к пресинаптическому окончанию.
Открытие потенциалзависимых кальциевых каналов.
Поступление ионов кальция внутрь окончания.
Высвобождение нейромедиатора в синаптическую щель.
Связывание нейромедиатора с рецепторами постсинаптической клетки.
Формирование возбуждающего или тормозного ответа.
Прекращение действия нейромедиатора.

Электрический синапс.

Обеспечивает непосредственную передачу электрических сигналов между клетками через специализированные межклеточные соединения.

Основные нейромедиаторы:

Глутамат.

Является основным возбуждающим нейромедиатором многих нейронных систем центральной нервной системы.

Гамма-аминомасляная кислота.

Представляет собой основной тормозный нейромедиатор головного мозга.

Ацетилхолин.

Участвует в нервно-мышечной передаче, автономной регуляции и функционировании отдельных структур головного мозга.

Дофамин.

Играет важную роль в регуляции движений, мотивации и других процессов.

Серотонин.

Участвует в регуляции настроения, сна, болевой чувствительности и других функций.

Норадреналин.

Связан с регуляцией внимания, бодрствования и автономных реакций.

Клиническое значение.

Нарушения нейромедиаторной передачи могут участвовать в развитии двигательных, когнитивных, психических и нервно-мышечных расстройств.

VI. ОБЩЕЕ СТРОЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Головной мозг представляет собой центральный орган нервной системы, расположенный в полости черепа.

Он обеспечивает интеграцию сенсорной информации, формирование движений, регуляцию жизненно важных функций и осуществление высшей нервной деятельности.

Основные анатомические отделы головного мозга:

Большие полушария.
Промежуточный мозг.
Средний мозг.
Мост.
Продолговатый мозг.
Мозжечок.

Большие полушария.

Обеспечивают значительную часть сознательной деятельности, произвольных движений, обработки чувствительной информации и высших когнитивных функций.

Промежуточный мозг.

Включает структуры, участвующие в обработке сенсорной информации, автономной регуляции и поддержании гомеостаза.

Ствол головного мозга.

Образован средним мозгом, мостом и продолговатым мозгом.

Содержит важные проводящие пути, ядра черепных нервов и структуры, участвующие в поддержании жизненно важных функций.

Мозжечок.

Участвует в координации движений, поддержании равновесия и двигательного обучения.

Серое вещество.

Содержит преимущественно тела нейронов, дендриты, синапсы и глиальные клетки.

Белое вещество.

Состоит преимущественно из нервных волокон, значительная часть которых покрыта миелином.

Клиническое значение.

Поражение различных отделов головного мозга сопровождается характерными сочетаниями двигательных, чувствительных, когнитивных и автономных нарушений.

VII. БОЛЬШИЕ ПОЛУШАРИЯ И КОРА ГОЛОВНОГО МОЗГА

Большие полушария головного мозга образуют наиболее крупную часть головного мозга человека.

Каждое полушарие включает кору, подкорковое белое вещество и глубокие структуры.

Кора больших полушарий представляет собой слой серого вещества, расположенный на поверхности полушарий.

Она образует многочисленные извилины и борозды, увеличивающие площадь корковой поверхности.

Основные доли больших полушарий:

Лобная.
Теменная.
Височная.
Затылочная.
Островковая.

Лобная доля.

Участвует в планировании действий, контроле поведения, произвольных движениях и отдельных компонентах речи.

В предцентральной извилине располагается первичная моторная кора.

Теменная доля.

Участвует в обработке соматосенсорной информации и формировании представлений о положении тела и пространстве.

В постцентральной извилине располагается первичная соматосенсорная кора.

Височная доля.

Участвует в обработке слуховой информации, памяти и языковых функций.

Затылочная доля.

Содержит основные корковые области обработки зрительной информации.

Островковая кора.

Участвует в обработке интероцептивных сигналов, вкусовой информации и различных интегративных процессах.

Функциональная специализация.

Различные участки коры имеют преимущественную специализацию, однако сложные функции обеспечиваются взаимодействием распределённых нейронных сетей.

Клиническое значение.

Локальные повреждения коры могут сопровождаться нарушениями речи, чувствительности, движений, зрения, памяти и поведения.

VIII. ПОДКОРКОВЫЕ СТРУКТУРЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Подкорковые структуры представляют собой группы нервных образований, расположенных преимущественно в глубине больших полушарий и промежуточного мозга.

Они участвуют в регуляции движений, эмоций, памяти и обработке сенсорной информации.

Базальные ядра.

Представляют собой систему взаимосвязанных структур, участвующих в выборе, запуске и регуляции двигательных программ.

К важнейшим компонентам относятся:

Хвостатое ядро.
Скорлупа.
Бледный шар.
Функционально связанные структуры чёрной субстанции и субталамического ядра.

Таламус.

Представляет собой важный центр обработки и передачи информации между различными структурами нервной системы и корой больших полушарий.

Большинство сенсорных путей, направляющихся к коре, переключаются в соответствующих ядрах таламуса.

Гипоталамус.

Участвует в регуляции температуры тела, водного баланса, пищевого поведения, сна и эндокринных функций.

Гиппокамп.

Играет важную роль в формировании и консолидации определённых видов памяти.

Миндалевидное тело.

Участвует в обработке эмоционально значимой информации и формировании поведенческих реакций.

Внутренняя капсула.

Представляет собой участок белого вещества, содержащий важные восходящие и нисходящие проводящие пути.

Клиническое значение.

Повреждение подкорковых структур может сопровождаться двигательными нарушениями, изменениями памяти, поведения и чувствительности.

IX. СТВОЛ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Ствол головного мозга представляет собой анатомический комплекс, соединяющий вышележащие отделы головного мозга со спинным мозгом.

Он включает средний мозг, мост и продолговатый мозг.

Средний мозг.

Содержит структуры, участвующие в регуляции движений глаз, двигательных функций и ориентировочных реакций.

Мост.

Содержит проводящие пути и ядра, участвующие в регуляции движений лица, чувствительности и других функций.

Обеспечивает важные связи между большими полушариями и мозжечком.

Продолговатый мозг.

Содержит структуры, участвующие в регуляции дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и некоторых защитных рефлексов.

Ретикулярная формация.

Представляет собой систему нейронных образований, расположенных в различных отделах ствола головного мозга.

Участвует в поддержании бодрствования, регуляции мышечного тонуса и автономных функций.

Ядра черепных нервов.

Большинство ядер черепных нервов располагается в стволе головного мозга.

Проводящие пути.

Через ствол проходят важные двигательные и чувствительные пути, соединяющие головной и спинной мозг.

Клиническое значение.

Поражение ствола головного мозга может приводить к тяжёлым нарушениям сознания, дыхания, движений глаз, глотания и двигательной активности.

X. МОЗЖЕЧОК И КООРДИНАЦИЯ ДВИЖЕНИЙ

Мозжечок представляет собой отдел головного мозга, расположенный преимущественно позади ствола мозга.

Он участвует в координации движений, поддержании равновесия, регуляции мышечной активности и двигательном обучении.

Основные анатомические компоненты:

Правое полушарие мозжечка.
Левое полушарие мозжечка.
Червь мозжечка.
Кора мозжечка.
Глубокие ядра мозжечка.
Мозжечковые ножки.

Кора мозжечка.

Обеспечивает сложную обработку сигналов, поступающих от двигательных и чувствительных систем.

Глубокие ядра.

Участвуют в формировании выходных сигналов мозжечка.

Мозжечковые ножки.

Представляют собой системы нервных волокон, соединяющих мозжечок с другими отделами центральной нервной системы.

Основные функции мозжечка:

Координация произвольных движений.
Поддержание равновесия.
Регуляция точности движений.
Коррекция двигательных ошибок.
Участие в двигательной адаптации.
Согласование движений глаз и головы.

Основные признаки поражения мозжечка:

Атаксия.
Дисметрия.
Интенционный тремор.
Нарушение равновесия.
Нистагм при определённых поражениях.
Нарушение плавности и точности движений.

Клиническое значение.

Нарушение мозжечковых функций может существенно ограничивать самостоятельное передвижение и выполнение точных двигательных действий.

XI. АНАТОМИЯ СПИННОГО МОЗГА

Спинной мозг представляет собой отдел центральной нервной системы, расположенный в позвоночном канале.

Он обеспечивает проведение нервных импульсов между головным мозгом и периферическими структурами, а также участвует в реализации спинальных рефлексов.

У взрослого человека спинной мозг обычно заканчивается на уровне первого или второго поясничного позвонка, хотя индивидуальные особенности могут различаться.

Сегментарное строение.

Спинной мозг подразделяется на 31 сегмент:

8 шейных.
12 грудных.
5 поясничных.
5 крестцовых.
1 копчиковый.

Серое вещество.

Расположено преимущественно в центральной части спинного мозга и на поперечном срезе имеет характерную форму.

Передние рога.

Содержат тела двигательных нейронов, участвующих в иннервации скелетной мускулатуры.

Задние рога.

Участвуют в обработке чувствительной информации.

Боковые рога.

В определённых сегментах содержат нейроны автономной нервной системы.

Белое вещество.

Расположено преимущественно по периферии и содержит восходящие и нисходящие проводящие пути.

Передние корешки.

Содержат преимущественно двигательные и определённые автономные нервные волокна.

Задние корешки.

Содержат чувствительные нервные волокна, тела нейронов которых располагаются в спинномозговых узлах.

Клиническое значение.

Поражение различных сегментов спинного мозга может сопровождаться характерными двигательными, чувствительными и автономными нарушениями.

XII. ВОСХОДЯЩИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ ПРОВОДЯЩИЕ ПУТИ

Восходящие проводящие пути представляют собой системы нервных волокон, обеспечивающих передачу чувствительной информации от периферических рецепторов к вышележащим отделам центральной нервной системы.

Система задних канатиков и медиальной петли.

Обеспечивает проведение информации о:

Вибрационной чувствительности.
Сознательной проприоцепции.
Тонкой осязательной чувствительности.

Первичные чувствительные волокна поднимаются по задним канатикам спинного мозга.

После переключения в ядрах продолговатого мозга значительная часть волокон перекрещивается и направляется к таламусу.

Спиноталамическая система.

Участвует в передаче информации о боли, температуре и некоторых видах осязательной чувствительности.

Многие волокна этой системы перекрещиваются на уровне спинного мозга и поднимаются по противоположной стороне.

Спинно-мозжечковые пути.

Передают информацию, необходимую для бессознательной регуляции положения тела и координации движений.

Таламокортикальные пути.

Обеспечивают передачу обработанной чувствительной информации от таламуса к соответствующим областям коры.

Клиническое значение.

Характер нарушения чувствительности и распределение симптомов позволяют предполагать поражение определённого проводящего пути.

XIII. НИСХОДЯЩИЕ ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ПРОВОДЯЩИЕ ПУТИ

Нисходящие проводящие пути обеспечивают передачу двигательных команд от головного мозга к нейронным структурам спинного мозга.

Кортикоспинальный путь.

Представляет собой важнейшую систему управления произвольными движениями.

Начинается от нейронов различных областей коры больших полушарий.

Волокна проходят через внутреннюю капсулу, ствол головного мозга и направляются к спинному мозгу.

Большая часть волокон перекрещивается в нижних отделах продолговатого мозга.

Латеральный кортикоспинальный путь.

Участвует преимущественно в управлении произвольными движениями конечностей, особенно точными движениями кистей и пальцев.

Передний кортикоспинальный путь.

Участвует в регуляции определённых движений осевой мускулатуры.

Вестибулоспинальные пути.

Участвуют в поддержании равновесия и регуляции положения тела.

Ретикулоспинальные пути.

Связаны с регуляцией мышечного тонуса, позы и автоматизированных двигательных компонентов.

Руброспинальный путь.

У человека играет более ограниченную роль по сравнению с некоторыми другими млекопитающими, но относится к системам нисходящей двигательной регуляции.

Верхний двигательный нейрон.

Условное клиническое понятие, объединяющее нисходящие двигательные нейроны и пути, регулирующие активность нижних двигательных нейронов.

Нижний двигательный нейрон.

Представлен двигательными нейронами передних рогов спинного мозга и двигательными ядрами черепных нервов, аксоны которых непосредственно иннервируют скелетные мышцы.

Клиническое значение.

Поражение верхнего и нижнего двигательных нейронов сопровождается различными характерными клиническими признаками.

XIV. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ НЕРВЫ И НЕРВНЫЕ СПЛЕТЕНИЯ

Периферические нервы представляют собой пучки нервных волокон, обеспечивающих передачу информации между центральной нервной системой и периферическими органами.

В состав периферического нерва могут входить чувствительные, двигательные и автономные волокна.

Соединительнотканные оболочки нерва:

Эндоневрий.
Периневрий.
Эпиневрий.

Эндоневрий.

Окружает отдельные нервные волокна.

Периневрий.

Окружает пучки нервных волокон и участвует в формировании защитного барьера.

Эпиневрий.

Представляет собой наружную соединительнотканную оболочку нерва.

Спинномозговые нервы.

Образуются в результате соединения передних и задних корешков.

После выхода из позвоночного канала разделяются на ветви, обеспечивающие иннервацию соответствующих областей тела.

Нервные сплетения.

Представляют собой системы переплетения нервных волокон, преимущественно образованные передними ветвями спинномозговых нервов.

Основные сплетения:

Шейное.
Плечевое.
Поясничное.
Крестцовое.

Шейное сплетение.

Участвует в иннервации определённых областей шеи и связанных с ними структур.

Плечевое сплетение.

Обеспечивает основную нервную иннервацию верхней конечности.

Поясничное сплетение.

Участвует в иннервации отдельных областей таза и нижней конечности.

Крестцовое сплетение.

Обеспечивает иннервацию значительной части нижней конечности и отдельных тазовых структур.

Клиническое значение.

Повреждения периферических нервов и сплетений могут вызывать характерные сочетания мышечной слабости, нарушений чувствительности и автономных расстройств.

XV. ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ

Черепные нервы представляют собой двенадцать пар нервов, традиционно обозначаемых римскими цифрами.

Они обеспечивают чувствительную, двигательную и автономную иннервацию различных структур головы, шеи и отдельных внутренних органов.

I пара. Обонятельный нерв.

Обеспечивает восприятие запахов.

II пара. Зрительный нерв.

Передаёт зрительную информацию от сетчатки к центральным структурам зрительной системы.

III пара. Глазодвигательный нерв.

Участвует в управлении большинством наружных мышц глаза, подъёме верхнего века и парасимпатической регуляции зрачка.

IV пара. Блоковый нерв.

Иннервирует верхнюю косую мышцу глаза.

V пара. Тройничный нерв.

Обеспечивает значительную часть чувствительности лица и двигательную иннервацию жевательной мускулатуры.

VI пара. Отводящий нерв.

Иннервирует латеральную прямую мышцу глаза.

VII пара. Лицевой нерв.

Обеспечивает двигательную иннервацию мимической мускулатуры, участвует во вкусовой чувствительности и автономной регуляции отдельных желёз.

VIII пара. Преддверно-улитковый нерв.

Обеспечивает передачу слуховой и вестибулярной информации.

IX пара. Языкоглоточный нерв.

Участвует в чувствительной, вкусовой, двигательной и автономной иннервации определённых структур головы и шеи.

X пара. Блуждающий нерв.

Участвует в иннервации глотки, гортани и многочисленных внутренних органов.

XI пара. Добавочный нерв.

Обеспечивает двигательную иннервацию грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц.

XII пара. Подъязычный нерв.

Обеспечивает двигательную иннервацию большинства мышц языка.

Клиническое значение.

Исследование функций черепных нервов позволяет выявлять нарушения зрения, движений глаз, мимики, слуха, глотания и других функций, а также уточнять локализацию неврологического поражения.

XVI. АВТОНОМНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Автономная нервная система представляет собой функциональный отдел нервной системы, участвующий в непроизвольной регуляции внутренних органов, сосудов и желёз.

Основные компоненты:

Симпатическая нервная система.
Парасимпатическая нервная система.
Энтеральная нервная система.

Симпатическая нервная система.

Участвует в мобилизации физиологических ресурсов организма при физической нагрузке, стрессе и других состояниях.

Основные эффекты симпатической активации:

Увеличение частоты сердечных сокращений.
Изменение сосудистого тонуса.
Расширение зрачков.
Изменение моторики пищеварительного тракта.
Стимуляция потоотделения.

Парасимпатическая нервная система.

Участвует в регуляции процессов восстановления, пищеварения и других функций.

Основные эффекты парасимпатической активации:

Уменьшение частоты сердечных сокращений.
Стимуляция отдельных пищеварительных процессов.
Участие в регуляции мочеиспускания.
Сужение зрачка.
Стимуляция секреции определённых желёз.

Энтеральная нервная система.

Представляет собой сложную сеть нейронов, расположенных в стенке пищеварительного тракта.

Участвует в регуляции моторики и секреции органов пищеварения.

Автономные ганглии.

Представляют собой скопления тел нервных клеток, участвующих в передаче автономных сигналов.

Клиническое значение.

Нарушения автономной регуляции могут сопровождаться изменениями артериального давления, сердечного ритма, потоотделения, пищеварения и функций тазовых органов.

XVII. РЕФЛЕКСЫ И РЕФЛЕКТОРНАЯ ДУГА

Рефлекс представляет собой закономерную ответную реакцию организма на раздражение, реализуемую при участии нервной системы.

Рефлексы обеспечивают быстрые автоматизированные реакции и участвуют в регуляции двигательной активности и внутренних органов.

Рефлекторная дуга представляет собой функциональную цепь нервных структур, участвующих в реализации рефлекса.

Основные компоненты рефлекторной дуги:

Рецептор.
Чувствительное нервное волокно.
Центральные нервные структуры.
Двигательное или автономное эфферентное звено.
Исполнительный орган.

Рецептор.

Воспринимает определённый вид раздражения.

Афферентное звено.

Передаёт информацию от рецептора в центральную нервную систему.

Центральное звено.

Обеспечивает обработку поступившего сигнала.

Эфферентное звено.

Передаёт команду к исполнительному органу.

Эффектор.

Представляет собой мышцу, железу или другую структуру, реализующую ответную реакцию.

Сухожильные рефлексы.

Возникают при кратковременном растяжении мышц вследствие воздействия на соответствующее сухожилие.

Защитные рефлексы.

Способствуют быстрому реагированию на потенциально повреждающие раздражители.

Патологические рефлексы.

Представляют собой определённые рефлекторные реакции, появление которых может указывать на повреждение нервных структур.

Клиническое значение.

Исследование рефлексов помогает оценивать состояние периферических нервов, спинальных сегментов и нисходящих двигательных систем.

XVIII. ОБОЛОЧКИ ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА

Головной и спинной мозг окружены тремя соединительнотканными оболочками, обеспечивающими механическую защиту и участвующими в формировании пространств, содержащих сосуды и спинномозговую жидкость.

Твёрдая мозговая оболочка.

Представляет собой наружную плотную соединительнотканную оболочку.

В полости черепа образует определённые складки и участвует в формировании венозных синусов.

Паутинная оболочка.

Располагается между твёрдой и мягкой оболочками.

Мягкая мозговая оболочка.

Плотно прилежит к поверхности головного и спинного мозга, повторяя их анатомические контуры.

Субарахноидальное пространство.

Расположено между паутинной и мягкой оболочками.

Содержит спинномозговую жидкость и кровеносные сосуды.

Эпидуральное пространство.

В позвоночном канале представляет собой анатомическое пространство между твёрдой мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала.

Субдуральное пространство.

В нормальных условиях является потенциальным пространством между твёрдой и паутинной оболочками.

Клиническое значение.

Поражения мозговых оболочек могут сопровождаться воспалительными процессами, кровоизлияниями и нарушениями циркуляции спинномозговой жидкости.

XIX. СПИННОМОЗГОВАЯ ЖИДКОСТЬ И ЖЕЛУДОЧКОВАЯ СИСТЕМА

Спинномозговая жидкость, или ликвор, представляет собой биологическую жидкость, окружающую головной и спинной мозг и заполняющую желудочковую систему.

Основные функции ликвора:

Механическая защита центральной нервной системы.
Участие в поддержании стабильности внеклеточной среды.
Транспорт отдельных веществ.
Участие в удалении продуктов обмена.
Поддержание определённых условий внутричерепной гидродинамики.

Желудочковая система головного мозга.

Включает:

Два боковых желудочка.
Третий желудочек.
Водопровод среднего мозга.
Четвёртый желудочек.

Образование ликвора.

Значительная часть спинномозговой жидкости образуется сосудистыми сплетениями желудочков.

Циркуляция ликвора.

Спинномозговая жидкость перемещается через желудочковую систему и поступает в субарахноидальное пространство.

Резорбция ликвора.

Происходит посредством нескольких механизмов, включая пути оттока в венозную и лимфатическую системы.

Гидроцефалия.

Представляет собой состояние, связанное с патологическим накоплением спинномозговой жидкости и расширением ликворных пространств.

Клиническое значение.

Нарушение образования, циркуляции или оттока ликвора может приводить к повышению внутричерепного давления и другим неврологическим осложнениям.

XX. КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА

Нервная ткань обладает высокой метаболической активностью и нуждается в постоянной доставке кислорода и питательных веществ.

Кровоснабжение головного мозга осуществляется преимущественно через две парные артериальные системы.

Внутренние сонные артерии.

Обеспечивают кровоснабжение значительной части передних и боковых отделов больших полушарий.

Позвоночные артерии.

Участвуют в кровоснабжении задних отделов головного мозга.

Соединяясь, они формируют базилярную артерию.

Артериальный круг большого мозга.

Представляет собой систему сосудистых соединений в основании головного мозга.

Его также называют виллизиевым кругом.

Передняя мозговая артерия.

Кровоснабжает преимущественно определённые медиальные отделы больших полушарий.

Средняя мозговая артерия.

Кровоснабжает значительную часть боковой поверхности больших полушарий и ряд глубоких структур.

Задняя мозговая артерия.

Кровоснабжает преимущественно затылочные и определённые височные области, а также некоторые глубокие структуры.

Кровоснабжение спинного мозга.

Осуществляется через переднюю и задние спинномозговые артерии с участием сегментарных сосудистых ветвей.

Ауторегуляция мозгового кровотока.

Представляет собой совокупность механизмов, позволяющих поддерживать относительно стабильное кровоснабжение мозга в определённых физиологических пределах.

Клиническое значение.

Прекращение или значительное уменьшение кровоснабжения определённой области мозга может приводить к ишемическому повреждению нервной ткани.

XXI. ГЕМАТОЭНЦЕФАЛИЧЕСКИЙ БАРЬЕР

Гематоэнцефалический барьер представляет собой специализированную систему, регулирующую обмен веществ между кровью и тканями центральной нервной системы.

Он обеспечивает избирательное проникновение различных веществ и способствует поддержанию стабильности внутренней среды мозга.

Основные структурные компоненты:

Эндотелиальные клетки мозговых капилляров.
Плотные межклеточные соединения.
Базальная мембрана.
Перициты.
Астроцитарные окончания, участвующие в регуляции барьерных функций.

Основные функции:

Ограничение проникновения ряда потенциально вредных веществ.
Регуляция транспорта питательных веществ.
Поддержание ионного равновесия.
Участие в регуляции взаимодействия нервной и иммунной систем.
Сохранение стабильных условий функционирования нейронов.

Избирательная проницаемость.

Некоторые вещества способны проходить через барьер посредством специализированных транспортных механизмов.

Нарушение барьерной функции.

Может наблюдаться при воспалительных, сосудистых, травматических и других патологических процессах.

Клиническое значение.

Состояние гематоэнцефалического барьера влияет на развитие отдельных неврологических заболеваний и проникновение лекарственных препаратов в центральную нервную систему.

XXII. СЕНСОРНЫЕ СИСТЕМЫ И ОБРАБОТКА ИНФОРМАЦИИ

Сенсорные системы обеспечивают восприятие и обработку информации, поступающей из внешней и внутренней среды организма.

Основные сенсорные системы:

Зрительная.
Слуховая.
Вестибулярная.
Обонятельная.
Вкусовая.
Соматосенсорная.
Интероцептивная.

Рецепторы.

Представляют собой специализированные структуры, преобразующие определённые виды раздражений в сигналы нервной системы.

Механорецепторы.

Реагируют на механические воздействия.

Терморецепторы.

Участвуют в восприятии температуры.

Ноцицепторы.

Реагируют на потенциально повреждающие воздействия и участвуют в формировании болевой чувствительности.

Проприорецепторы.

Передают информацию о положении частей тела и состоянии опорно-двигательного аппарата.

Центральная обработка информации.

Поступающие сигналы проходят через различные нервные структуры и обрабатываются распределёнными нейронными сетями.

Сенсорная интеграция.

Представляет собой объединение информации от различных рецепторных систем для формирования согласованного восприятия окружающей среды.

Клиническое значение.

Поражение рецепторов, периферических нервов, проводящих путей или корковых центров может сопровождаться различными нарушениями восприятия.

XXIII. ВЫСШИЕ НЕРВНЫЕ ФУНКЦИИ

Высшие нервные функции представляют собой сложные формы деятельности нервной системы, обеспечивающие сознательное поведение, познавательные процессы и взаимодействие человека с окружающей средой.

Сознание.

Включает уровень бодрствования и способность осознавать себя и окружающую среду.

Внимание.

Обеспечивает избирательную обработку значимой информации.

Память.

Позволяет кодировать, сохранять и воспроизводить информацию.

Мышление.

Обеспечивает анализ информации, формирование выводов и решение задач.

Речь.

Представляет собой сложную функцию, связанную с пониманием и формированием языковых сообщений.

Исполнительные функции.

Включают планирование, контроль действий, когнитивную гибкость и регуляцию поведения.

Праксис.

Представляет собой способность выполнять освоенные целенаправленные действия.

Гнозис.

Представляет собой способность узнавать и интерпретировать воспринимаемые объекты и стимулы.

Нейропластичность.

Представляет собой способность нервной системы изменять функциональные и структурные связи под воздействием опыта, обучения и повреждений.

Клиническое значение.

Нарушения высших нервных функций могут возникать при сосудистых, дегенеративных, травматических и других заболеваниях головного мозга.

XXIV. СОН, БОДРСТВОВАНИЕ И БИОЛОГИЧЕСКИЕ РИТМЫ

Сон и бодрствование представляют собой взаимосвязанные физиологические состояния, регулируемые сложными нейронными системами.

Бодрствование.

Характеризуется активным взаимодействием организма с окружающей средой.

Сон.

Представляет собой естественное обратимое состояние, сопровождающееся характерными изменениями сознания, двигательной активности и физиологических процессов.

Основные фазы сна:

Медленный сон.
Быстрый сон.

Медленный сон.

Включает несколько стадий, различающихся глубиной сна и особенностями электрической активности головного мозга.

Быстрый сон.

Характеризуется определёнными особенностями мозговой активности, быстрыми движениями глаз и выраженным снижением тонуса большинства скелетных мышц.

Циркадные ритмы.

Представляют собой биологические колебания с периодом около суток.

Важную роль в их регуляции играет супрахиазматическое ядро гипоталамуса.

Функции сна.

Сон участвует в регуляции обменных процессов, поддержании когнитивных функций и консолидации памяти.

Клиническое значение.

Нарушения сна могут сопровождаться снижением внимания, ухудшением памяти, изменениями эмоционального состояния и другими функциональными расстройствами.

XXV. РАЗВИТИЕ И ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Нервная система человека претерпевает значительные структурные и функциональные изменения на протяжении всей жизни.

Внутриутробное развитие.

Центральная нервная система формируется из нервной трубки, возникающей на ранних этапах эмбрионального развития.

Детский возраст.

Характеризуется активным развитием нейронных связей, миелинизацией нервных волокон и постепенным совершенствованием двигательных и когнитивных функций.

Подростковый возраст.

Сопровождается дальнейшим созреванием нервных сетей, участвующих в регуляции поведения, эмоциональных реакций и исполнительных функций.

Взрослый возраст.

Характеризуется относительной функциональной стабильностью многих нервных систем при сохранении способности к обучению и нейропластическим изменениям.

Пожилой возраст.

Может сопровождаться определёнными возрастными изменениями скорости обработки информации, двигательных функций и сенсорных возможностей.

Возрастные изменения не равнозначны заболеванию.

Нормальное старение необходимо отличать от патологических процессов, включая нейродегенеративные и сосудистые заболевания.

Клиническое значение.

Оценка состояния нервной системы должна учитывать возраст пациента и соответствующие физиологические особенности.

XXVI. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Характер неврологических нарушений определяется локализацией повреждения, его распространённостью и вовлечёнными функциональными системами.

Поражение двигательной коры или кортикоспинального пути.

Может сопровождаться центральным парезом, изменениями мышечного тонуса и патологическими рефлексами.

Поражение нижнего двигательного нейрона.

Может приводить к периферическому парезу, снижению мышечного тонуса, уменьшению рефлексов и мышечной атрофии.

Поражение чувствительных путей.

Может сопровождаться нарушением отдельных видов чувствительности.

Поражение мозжечка.

Может приводить к атаксии и нарушениям координации.

Поражение базальных ядер.

Может сопровождаться замедленностью движений, тремором, дистонией и другими двигательными расстройствами.

Поражение ствола головного мозга.

Может вызывать сочетание нарушений функций черепных нервов, двигательных и чувствительных расстройств.

Поражение периферического нерва.

Может сопровождаться нарушением двигательной, чувствительной и автономной иннервации в соответствующей области.

Поражение спинного мозга.

Может приводить к двигательным и чувствительным нарушениям ниже уровня повреждения, а также к расстройствам автономных функций.

Клиническое значение.

Анатомо-функциональный анализ симптомов является основой топической неврологической диагностики.

XXVII. ЗНАЧЕНИЕ АНАТОМИИ И ФИЗИОЛОГИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Знание строения и функций нервной системы необходимо для правильной оценки неврологических симптомов и определения дальнейшей медицинской тактики.

При обследовании пациента необходимо учитывать:

Анатомическое распределение выявленных нарушений.
Соответствие симптомов определённым нервным структурам.
Возможное вовлечение центральной или периферической нервной системы.
Наличие двигательных нарушений.
Характер чувствительных расстройств.
Состояние рефлексов.
Функции черепных нервов.
Координацию движений.
Состояние сознания и высших нервных функций.
Наличие автономных нарушений.

Топическая диагностика.

Предусматривает определение предполагаемого анатомического уровня поражения.

Синдромологическая диагностика.

Основана на выявлении характерных сочетаний симптомов.

Этиологическая диагностика.

Направлена на определение причины патологического процесса.

Инструментальное подтверждение.

При необходимости используется для уточнения предполагаемого поражения.

Основной принцип.

Клиническая оценка должна объединять знания анатомии, физиологии и механизмов развития неврологических заболеваний.

Vasyl_Knyazeviladze · 11.10.2026

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СИНЕЙ ФЕДЕРАЦИИ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Теоретические основы и практические аспекты профессиональной медицинской деятельности

ПРОФИЛЬ 12. НЕВРОЛОГИЯ
12.2 НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Неврологическое обследование представляет собой комплекс последовательных клинических мероприятий, направленных на оценку состояния центральной и периферической нервной системы, выявление нарушений её функций и определение предполагаемой локализации патологического процесса.

Неврологическое обследование занимает центральное место в диагностике заболеваний нервной системы. Оно позволяет установить характер двигательных, чувствительных, координаторных, когнитивных и автономных нарушений, а также определить необходимость проведения дополнительных исследований.

В отличие от некоторых других медицинских направлений, неврологическая диагностика в значительной степени основывается на анализе взаимосвязи между анатомическим расположением нервных структур и клиническими проявлениями их повреждения.

Один и тот же симптом может возникать при поражении различных отделов нервной системы. Поэтому медицинский работник должен не только обнаружить патологическое проявление, но и установить его особенности, распределение, выраженность и сочетание с другими нарушениями.

Основные задачи неврологического обследования:

Выявление жалоб, указывающих на возможное поражение нервной системы.
Определение времени появления и характера развития симптомов.
Оценка сознания и когнитивных функций.
Исследование функций черепных нервов.
Определение мышечной силы и тонуса.
Исследование сухожильных и других рефлексов.
Оценка поверхностной и глубокой чувствительности.
Исследование координации движений и равновесия.
Оценка походки и способности к самостоятельному передвижению.
Выявление признаков поражения автономной нервной системы.
Определение предполагаемого анатомического уровня повреждения.
Оценка тяжести состояния и необходимости неотложной медицинской помощи.

Объём обследования зависит от клинической ситуации. При плановом осмотре возможно последовательное исследование всех основных неврологических функций. При неотложных состояниях первоначально оцениваются жизненно важные показатели и признаки, требующие немедленного вмешательства.

I. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Неврологическое обследование должно проводиться систематически, с соблюдением медицинской этики, безопасности пациента и последовательности диагностических действий.

Подготовка пациента.

Перед началом обследования медицинский работник устанавливает контакт с пациентом, объясняет цель предстоящих действий и получает необходимое согласие.

По возможности обеспечиваются спокойная обстановка, достаточное освещение и удобное положение пациента.

Сравнительная оценка.

Большинство двигательных, чувствительных и рефлекторных функций исследуется с обеих сторон тела.

Сравнение симметричных участков позволяет обнаружить односторонние нарушения, которые могут иметь важное диагностическое значение.

Последовательность обследования.

Рекомендуется придерживаться определённого порядка исследования, чтобы уменьшить вероятность пропуска отдельных симптомов.

Оценка динамики.

При наличии неврологических нарушений важно устанавливать не только их выраженность, но и изменение во времени.

Учёт состояния пациента.

Результаты обследования могут зависеть от:

Уровня сознания.
Возрастных особенностей.
Болевого синдрома.
Утомления.
Эмоционального состояния.
Нарушений слуха и зрения.
Принимаемых лекарственных препаратов.
Сопутствующих заболеваний.

Безопасность.

Исследование походки, равновесия и двигательных функций должно проводиться с предупреждением падений и травматических повреждений.

Основной принцип.

Неврологическое обследование должно быть направлено на получение объективной клинической информации без причинения пациенту неоправданного дискомфорта.

II. СБОР НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ЖАЛОБ

Сбор жалоб представляет собой первоначальный этап клинической диагностики, позволяющий определить основные проявления заболевания.

Наиболее распространённые неврологические жалобы:

Головная боль.
Головокружение.
Мышечная слабость.
Онемение конечностей.
Покалывание или жжение.
Нарушение координации.
Неустойчивость при ходьбе.
Нарушение речи.
Ухудшение памяти.
Нарушение зрения.
Двоение в глазах.
Непроизвольные движения.
Судорожные приступы.
Кратковременная потеря сознания.
Нарушения сна.
Болевые ощущения по ходу нервов.

Характеристика симптомов.

Для каждой жалобы необходимо уточнять:

Время первого появления.
Внезапность или постепенность возникновения.
Продолжительность.
Частоту повторения.
Локализацию.
Интенсивность.
Провоцирующие факторы.
Сопутствующие проявления.
Динамику развития.
Ранее проводившееся лечение.

Внезапное возникновение симптомов.

Может указывать на острый сосудистый или другой неотложный патологический процесс.

Постепенное прогрессирование.

Может наблюдаться при опухолевых, дегенеративных, воспалительных и других заболеваниях.

Приступообразное течение.

Характерно для некоторых эпилептических, мигренозных и иных неврологических состояний.

Клиническое значение.

Правильно собранные жалобы позволяют определить дальнейшее направление обследования и выделить симптомы, требующие первоочередного внимания.

III. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Анамнез представляет собой совокупность сведений о развитии заболевания, предшествующих состояниях и факторах, способных повлиять на здоровье пациента.

Анамнез настоящего заболевания.

Включает последовательное описание появления и развития симптомов.

Особое внимание уделяется установлению момента, когда пациент впервые заметил нарушения.

Анамнез жизни.

Предусматривает получение информации о ранее перенесённых заболеваниях, травмах, операциях и особенностях общего состояния здоровья.

Неврологически значимые сведения:

Ранее перенесённые инсульты.
Черепно-мозговые травмы.
Травмы позвоночника.
Эпилептические приступы.
Заболевания периферических нервов.
Инфекционные заболевания нервной системы.
Сахарный диабет.
Артериальная гипертензия.
Нарушения сердечного ритма.
Онкологические заболевания.
Приём лекарственных препаратов.
Употребление алкоголя и других психоактивных веществ.

Семейный анамнез.

Позволяет выявлять возможную наследственную предрасположенность к отдельным неврологическим заболеваниям.

Лекарственный анамнез.

Некоторые препараты способны вызывать сонливость, нарушения координации, тремор и другие неврологические проявления.

Эпидемиологический анамнез.

Может иметь значение при подозрении на инфекционные поражения нервной системы.

Клиническое значение.

Сведения анамнеза помогают определить вероятные причины заболевания и избежать ошибочной интерпретации неврологических симптомов.

IV. ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ

Перед проведением подробного неврологического обследования необходимо оценить общее состояние пациента и выявить признаки непосредственной угрозы жизни.

Первоначальная оценка включает:

Проходимость дыхательных путей.
Характер дыхания.
Частоту дыхательных движений.
Насыщение крови кислородом при наличии показаний.
Частоту сердечных сокращений.
Артериальное давление.
Уровень сознания.
Температуру тела.
Уровень глюкозы крови при соответствующих показаниях.

Нарушение дыхания.

Может наблюдаться при поражении ствола головного мозга, нервно-мышечных заболеваниях и других тяжёлых состояниях.

Нарушение сознания.

Может быть связано с неврологическими, метаболическими, токсическими и системными причинами.

Гипогликемия.

Способна сопровождаться нарушением сознания, судорогами и очаговыми неврологическими симптомами.

Нарушения гемодинамики.

Могут влиять на мозговое кровоснабжение и общее состояние нервной системы.

Основной принцип.

При выявлении непосредственной угрозы жизни стабилизация жизненно важных функций имеет приоритет перед проведением полного неврологического обследования.

V. ОЦЕНКА СОЗНАНИЯ И УРОВНЯ БОДРСТВОВАНИЯ

Сознание представляет собой состояние, обеспечивающее бодрствование и способность воспринимать себя и окружающую среду.

Оценка сознания является обязательной частью неврологического обследования.

Основные характеристики сознания:

Уровень бодрствования.
Способность устанавливать контакт.
Реакция на обращение.
Способность выполнять инструкции.
Ориентировка.
Адекватность ответов.

Ясное сознание.

Пациент бодрствует, устанавливает контакт и адекватно реагирует на окружающую среду.

Сонливость.

Характеризуется снижением бодрствования при сохранении возможности пробуждения.

Сопор.

Представляет собой выраженное угнетение сознания, при котором целенаправленные реакции существенно ограничены.

Кома.

Представляет собой глубокое нарушение сознания с отсутствием пробуждения и осознанного взаимодействия с окружающей средой.

Оценка ориентировки.

Проверяется способность пациента правильно определять:

Собственную личность.
Местонахождение.
Текущую дату или временной период.
Обстоятельства происходящего.

Клиническое значение.

Изменение сознания может свидетельствовать о тяжёлом поражении центральной нервной системы или системном патологическом процессе.

VI. ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО

Шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS) представляет собой стандартизированный инструмент оценки уровня сознания по трём компонентам.

Оцениваемые показатели:

Открывание глаз.
Речевая реакция.
Двигательная реакция.

Открывание глаз (E):

4 балла - спонтанное открывание.
3 балла - открывание на обращение.
2 балла - открывание на раздражение.
1 балл - отсутствие открывания.

Речевая реакция (V):

5 баллов - ориентированная речь.
4 балла - спутанная речь.
3 балла - отдельные слова.
2 балла - нечленораздельные звуки.
1 балл - отсутствие речевой реакции.

Двигательная реакция (M):

6 баллов - выполнение команд.
5 баллов - локализация болевого раздражителя.
4 балла - отдёргивание конечности.
3 балла - патологическое сгибание.
2 балла - патологическое разгибание.
1 балл - отсутствие двигательной реакции.

Общая оценка.

Суммарный результат при возможности оценки всех компонентов составляет от 3 до 15 баллов.

Интерпретация.

Меньшее количество баллов обычно соответствует более выраженному нарушению сознания.

Ограничения.

Результаты могут зависеть от интубации, седации, языкового барьера, травм и других обстоятельств.

При невозможности оценить определённый компонент это необходимо отдельно документировать.

Клиническое значение.

Шкала используется для стандартизированной оценки состояния и наблюдения за его изменениями, но не заменяет полноценного клинического обследования.

VII. ИССЛЕДОВАНИЕ ПАМЯТИ, ВНИМАНИЯ И МЫШЛЕНИЯ

Оценка когнитивных функций позволяет выявлять нарушения высшей нервной деятельности.

Внимание.

Исследуется посредством заданий, требующих концентрации и удержания информации.

Память.

Оцениваются различные процессы запоминания и воспроизведения информации.

Кратковременное запоминание.

Пациенту предлагают запомнить несколько слов с последующим воспроизведением.

Отсроченное воспроизведение.

Проверяется способность вспомнить информацию спустя определённый промежуток времени.

Речь.

Оцениваются беглость, понимание, называние предметов и повторение слов или предложений.

Исполнительные функции.

Могут исследоваться посредством заданий на планирование, переключение внимания и выполнение последовательных действий.

Пространственные функции.

Оцениваются посредством соответствующих графических и конструктивных заданий.

Стандартизированные методики.

При наличии показаний применяются специальные когнитивные шкалы и тесты.

Ограничения.

Результаты зависят от образования, языка, состояния слуха и зрения, эмоционального состояния и других факторов.

Клиническое значение.

Когнитивное обследование помогает выявлять нарушения памяти, речи, внимания и других функций при различных заболеваниях головного мозга.

VIII. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ

Исследование черепных нервов позволяет оценивать чувствительные, двигательные и автономные функции структур головы и шеи.

Основные задачи:

Выявление нарушений обоняния.
Оценка зрения.
Исследование движений глаз.
Оценка зрачковых реакций.
Исследование чувствительности лица.
Оценка жевательной мускулатуры.
Исследование мимических движений.
Оценка слуха.
Выявление вестибулярных нарушений.
Оценка глотания и голоса.
Исследование движений языка.
Оценка мышц шеи.

Исследование проводится последовательно, с учётом жалоб пациента и предполагаемой локализации патологического процесса.

Сравнение сторон.

При исследовании большинства пар черепных нервов необходимо сопоставлять функции справа и слева.

Клиническое значение.

Характер сочетания нарушений черепных нервов может указывать на поражение ствола головного мозга, основания черепа или отдельных периферических нервов.

IX. ИССЛЕДОВАНИЕ I И II ПАР ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ

I пара. Обонятельный нерв.

Обеспечивает восприятие запахов.

Метод исследования.

При необходимости пациенту предлагают определить знакомые нераздражающие запахи отдельно каждой ноздрёй.

Возможные нарушения:

Аносмия - отсутствие обоняния.
Гипосмия - снижение обоняния.
Паросмия - искажённое восприятие запахов.

Нарушения обоняния могут быть связаны как с неврологическими заболеваниями, так и с патологией полости носа.

II пара. Зрительный нерв.

Обеспечивает передачу зрительной информации.

Основные компоненты обследования:

Острота зрения.
Поля зрения.
Зрачковые реакции в составе зрительного рефлекторного пути.
Осмотр глазного дна при наличии показаний.

Острота зрения.

Оценивается с использованием соответствующих таблиц и стандартных методик.

Поля зрения.

Могут предварительно исследоваться методом конфронтации.

Глазное дно.

Осматривается посредством офтальмоскопии.

Клиническое значение.

Нарушения зрительных функций могут быть связаны с поражением зрительного нерва, зрительных путей или корковых отделов зрительной системы.

X. ИССЛЕДОВАНИЕ III, IV И VI ПАР ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ

III, IV и VI пары черепных нервов участвуют в управлении движениями глаз.

III пара. Глазодвигательный нерв.

Обеспечивает иннервацию большинства наружных мышц глаза, мышцы, поднимающей верхнее веко, а также участвует в парасимпатической регуляции зрачка.

IV пара. Блоковый нерв.

Иннервирует верхнюю косую мышцу глаза.

VI пара. Отводящий нерв.

Иннервирует латеральную прямую мышцу глаза.

Методика обследования.

Пациенту предлагают следить глазами за перемещающимся объектом, не поворачивая голову.

Исследуются движения глаз в основных направлениях.

Дополнительно оцениваются:

Положение глазных яблок.
Симметричность глазных щелей.
Наличие птоза.
Форма и размеры зрачков.
Реакция зрачков на свет.
Наличие двоения.
Наличие нистагма.

Птоз.

Представляет собой опущение верхнего века.

Диплопия.

Представляет собой восприятие двух изображений одного объекта.

Анизокория.

Представляет собой различие размеров зрачков.

Клиническое значение.

Нарушения движений глаз и зрачковых реакций могут возникать при поражении черепных нервов, ствола головного мозга и других структур.

Внезапное появление болезненного нарушения функции глазодвигательного нерва, особенно с расширением зрачка, требует экстренной оценки.

XI. ИССЛЕДОВАНИЕ V И VII ПАР ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ

V пара. Тройничный нерв.

Обеспечивает чувствительность значительной части лица и двигательную иннервацию жевательных мышц.

Исследование чувствительности.

Оценивается чувствительность в областях трёх основных ветвей:

Глазной.
Верхнечелюстной.
Нижнечелюстной.

Исследование двигательной функции.

Пациенту предлагают сжать зубы, после чего оценивается сокращение жевательных мышц.

При необходимости исследуются движения нижней челюсти.

VII пара. Лицевой нерв.

Обеспечивает двигательную иннервацию мимической мускулатуры и участвует в некоторых чувствительных и автономных функциях.

Методика исследования.

Пациенту предлагают:

Поднять брови.
Наморщить лоб.
Плотно закрыть глаза.
Улыбнуться.
Показать зубы.
Надуть щёки.

Центральный тип поражения лицевой мускулатуры.

При типичном одностороннем надъядерном поражении слабость преимущественно выражена в нижней половине лица на противоположной стороне.

Периферический тип поражения.

При поражении лицевого нерва может возникать слабость верхней и нижней половины лица на стороне поражения.

Клиническое значение.

Оценка распределения мимической слабости помогает предполагать уровень поражения, однако не позволяет самостоятельно исключить инсульт или другую серьёзную причину.

XII. ИССЛЕДОВАНИЕ VIII, IX И X ПАР ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ

VIII пара. Преддверно-улитковый нерв.

Обеспечивает передачу слуховой и вестибулярной информации.

Исследование слуха.

Может включать предварительную оценку восприятия речи и специальные пробы с камертоном.

Вестибулярная функция.

Оценивается с учётом жалоб на головокружение, характера нистагма, равновесия и других клинических признаков.

Специализированные вестибулярные пробы проводятся при соответствующей подготовке.

IX пара. Языкоглоточный нерв.

Участвует в чувствительной и двигательной иннервации определённых структур глотки, а также во вкусовой и автономной регуляции.

X пара. Блуждающий нерв.

Участвует в иннервации глотки, гортани и внутренних органов.

Исследование IX и X пар.

Оцениваются:

Характер голоса.
Наличие охриплости.
Способность безопасно глотать.
Движения мягкого нёба.
Наличие кашля при приёме жидкости или пищи.
Другие признаки бульбарных нарушений.

Дисфагия.

Представляет собой нарушение глотания.

Дисфония.

Представляет собой нарушение голосообразования.

Клиническое значение.

Нарушения глотания могут повышать риск аспирации и требуют своевременной оценки.

При подозрении на небезопасное глотание не следует проводить пробное кормление без соответствующего клинического решения.

XIII. ИССЛЕДОВАНИЕ XI И XII ПАР ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ

XI пара. Добавочный нерв.

Обеспечивает двигательную иннервацию грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц.

Методика обследования.

Пациенту предлагают поднять плечи против умеренного сопротивления.

Дополнительно оценивается способность поворачивать голову против сопротивления.

Оцениваемые признаки:

Симметричность движений.
Мышечная сила.
Наличие атрофии.
Болезненность.
Ограничение движений.

XII пара. Подъязычный нерв.

Обеспечивает двигательную иннервацию большинства мышц языка.

Методика обследования.

Пациенту предлагают высунуть язык и переместить его в разные стороны.

Оцениваются:

Положение языка.
Симметричность движений.
Наличие отклонения.
Мышечная атрофия.
Фасцикуляции.

Клиническое значение.

Нарушения функций XI и XII пар могут возникать при поражении соответствующих нервов, их ядер и вышележащих двигательных путей.

XIV. ИССЛЕДОВАНИЕ МЫШЕЧНОЙ СИЛЫ

Мышечная сила представляет собой способность мышцы или группы мышц создавать усилие при сокращении.

Оценка мышечной силы позволяет выявлять парезы и определять их распределение.

Основные принципы исследования:

Сравнение симметричных мышечных групп.
Исследование проксимальных и дистальных отделов конечностей.
Оценка движений против силы тяжести.
Применение дозированного сопротивления.
Учёт боли и ограничений суставной подвижности.

Шкала мышечной силы MRC:

0 баллов - видимое или пальпируемое сокращение отсутствует.
1 балл - определяется сокращение без движения в суставе.
2 балла - движение возможно при устранении действия силы тяжести.
3 балла - движение возможно против силы тяжести.
4 балла - движение возможно против сопротивления, но сила снижена.
5 баллов - нормальная сила при клиническом исследовании.

Монопарез.

Снижение мышечной силы в одной конечности.

Гемипарез.

Снижение силы в конечностях одной половины тела.

Парапарез.

Снижение силы преимущественно в обеих нижних конечностях либо в соответствующей паре конечностей.

Тетрапарез.

Снижение силы во всех четырёх конечностях.

Клиническое значение.

Распределение мышечной слабости помогает отличать поражения центральной нервной системы от поражений периферических нервов, нервно-мышечного соединения и мышц.

XV. ИССЛЕДОВАНИЕ МЫШЕЧНОГО ТОНУСА

Мышечный тонус представляет собой состояние механического сопротивления мышцы при пассивном движении и результат взаимодействия её собственных свойств с нервной регуляцией.

Исследование тонуса проводится посредством пассивных движений в суставах при максимально возможном расслаблении пациента.

Нормальный мышечный тонус.

Характеризуется определённым сопротивлением пассивным движениям.

Гипотония.

Представляет собой снижение мышечного тонуса.

Может наблюдаться при поражениях периферической нервной системы, мозжечка и других состояниях.

Гипертония.

Представляет собой повышение мышечного тонуса.

Спастичность.

Характеризуется повышением сопротивления пассивному растяжению, зависящим от скорости движения.

Может наблюдаться при поражении центральных двигательных систем.

Ригидность.

Представляет собой повышенное сопротивление пассивным движениям, которое при классическом проявлении относительно мало зависит от скорости.

Может встречаться при паркинсонических синдромах.

Дистония.

Характеризуется непроизвольными мышечными сокращениями, вызывающими патологические движения или положения частей тела.

Клиническое значение.

Характер изменения мышечного тонуса помогает определять тип двигательного нарушения и предполагаемый уровень поражения нервной системы.

XVI. ИССЛЕДОВАНИЕ СУХОЖИЛЬНЫХ РЕФЛЕКСОВ

Сухожильные рефлексы исследуются посредством кратковременного воздействия неврологическим молоточком на соответствующее сухожилие.

Основные исследуемые рефлексы:

Бицепсовый.
Плечелучевой.
Трицепсовый.
Коленный.
Ахиллов.

Бицепсовый рефлекс.

Связан преимущественно с сегментами C5-C6 спинного мозга.

Плечелучевой рефлекс.

Связан преимущественно с сегментами C5-C6.

Трицепсовый рефлекс.

Связан преимущественно с сегментами C7-C8.

Коленный рефлекс.

Связан преимущественно с сегментами L3-L4, с участием соседних сегментов.

Ахиллов рефлекс.

Связан преимущественно с сегментами S1-S2.

Оценка выраженности рефлексов.

В клинической практике может применяться следующая шкала:

0 - рефлекс отсутствует.
1+ - снижен.
2+ - обычная выраженность.
3+ - повышен.
4+ - резко повышен, возможно наличие клонуса.

Гипорефлексия.

Представляет собой снижение рефлекторной реакции.

Арефлексия.

Представляет собой отсутствие вызываемого рефлекса.

Гиперрефлексия.

Представляет собой повышение рефлекторной реакции.

Клиническое значение.

Изменения рефлексов оцениваются с учётом их симметричности, состояния мышечной силы и других неврологических признаков.

XVII. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ И ПИРАМИДНЫЕ ПРИЗНАКИ

Патологические рефлексы представляют собой определённые рефлекторные реакции, появление которых может свидетельствовать о нарушении функций центральных двигательных систем.

Подошвенный рефлекс.

Исследуется посредством соответствующего раздражения наружного края подошвы стопы.

Нормальная реакция у большинства взрослых.

Сгибание пальцев стопы или отсутствие выраженного ответа.

Разгибательный подошвенный ответ.

Характеризуется разгибанием большого пальца стопы, иногда сопровождающимся разведением остальных пальцев.

Этот ответ известен как симптом Бабинского.

Клиническое значение симптома Бабинского.

У взрослого пациента может указывать на поражение кортикоспинальной системы.

У детей раннего возраста разгибательный подошвенный ответ может встречаться в связи с незрелостью нервной системы.

Клонус.

Представляет собой серию ритмических мышечных сокращений, возникающих при определённом растяжении мышцы.

Пирамидный синдром.

Может включать:

Центральный парез.
Повышение сухожильных рефлексов.
Спастичность.
Патологические стопные знаки.
Снижение точности произвольных движений.

Основной принцип.

Наличие одного патологического признака не всегда позволяет установить диагноз без анализа остальных клинических данных.

XVIII. ИССЛЕДОВАНИЕ ПОВЕРХНОСТНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

Поверхностная чувствительность включает восприятие прикосновения, боли и температуры.

Тактильная чувствительность.

Исследуется посредством лёгкого прикосновения к коже.

Пациенту предлагают сообщать о восприятии раздражения.

Болевая чувствительность.

Оценивается посредством безопасных стандартизированных стимулов, позволяющих различать острое и тупое воздействие.

Температурная чувствительность.

При необходимости исследуется посредством контролируемых тёплых и прохладных раздражителей.

Основные виды нарушений:

Гипестезия - снижение чувствительности.
Анестезия - отсутствие определённого вида чувствительности.
Гиперестезия - повышенная чувствительность к стимулу.
Парестезия - необычные ощущения, возникающие без соответствующего внешнего раздражения.
Дизестезия - неприятное патологическое ощущение.
Аллодиния - боль в ответ на стимул, обычно не вызывающий боли.

Принцип сравнения.

Исследование проводится на симметричных участках тела.

Определение границ.

При выявлении нарушений необходимо установить их анатомическое распределение.

Клиническое значение.

Характер распределения чувствительных нарушений помогает предполагать поражение периферического нерва, нервного корешка, спинного мозга или головного мозга.

XIX. ИССЛЕДОВАНИЕ ГЛУБОКОЙ И СЛОЖНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

Глубокая чувствительность включает восприятие положения частей тела, движения суставов и вибрации.

Суставно-мышечное чувство.

Исследуется посредством небольших пассивных перемещений пальца или другой части конечности.

Пациенту предлагают определить направление движения.

Вибрационная чувствительность.

Исследуется с помощью камертона соответствующей частоты, обычно 128 Гц.

Камертон устанавливают на костные выступы, после чего пациент сообщает о восприятии вибрации.

Чувство положения.

Позволяет определить способность пациента воспринимать положение конечности без зрительного контроля.

Стереогноз.

Представляет собой способность узнавать знакомые предметы посредством ощупывания при сохранности необходимых первичных видов чувствительности.

Графестезия.

Представляет собой способность распознавать символы, наносимые на кожу.

Двухточечная дискриминация.

Позволяет оценивать способность различать два близко расположенных раздражителя.

Клиническое значение.

Нарушение глубокой чувствительности может сопровождаться сенситивной атаксией и ухудшением координации движений без зрительного контроля.

XX. ДЕРМАТОМЫ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ЗОНЫ ИННЕРВАЦИИ

Дерматом представляет собой участок кожи, чувствительная иннервация которого преимущественно связана с определённым спинномозговым сегментом.

Распределение дерматомов используется при оценке поражений нервных корешков и спинного мозга.

Примеры ориентировочной сегментарной иннервации:

C6 - область большого пальца кисти.
C7 - область среднего пальца кисти.
C8 - область мизинца.
T4 - область сосковой линии.
T10 - область пупка.
L4 - медиальная поверхность голени.
L5 - область тыла стопы и большого пальца.
S1 - латеральный край стопы.

Границы дерматомов могут перекрываться и отличаются у разных людей.

Периферическая зона иннервации.

Представляет собой область, чувствительность которой обеспечивается определённым периферическим нервом.

Радикулярное поражение.

Может сопровождаться чувствительными нарушениями, соответствующими определённому нервному корешку.

Мононевропатия.

Может сопровождаться нарушениями в зоне иннервации отдельного периферического нерва.

Полиневропатия.

Часто сопровождается преимущественно дистальными симметричными чувствительными нарушениями.

Клиническое значение.

Анализ распределения нарушений чувствительности помогает проводить топическую диагностику.

XXI. ИССЛЕДОВАНИЕ КООРДИНАЦИИ ДВИЖЕНИЙ

Координация движений представляет собой согласованность активности различных мышечных групп, обеспечивающую точность, плавность и целенаправленность движений.

Пальценосовая проба.

Пациенту предлагают последовательно касаться указательным пальцем собственного носа и заданной цели.

Оцениваются точность, плавность и наличие тремора.

Пяточно-коленная проба.

Пациенту предлагают поместить пятку одной ноги на колено другой и провести ею вдоль голени.

Проба на диадохокинез.

Оценивается способность быстро выполнять чередующиеся движения.

Дисметрия.

Представляет собой нарушение точности определения амплитуды движения.

Интенционный тремор.

Представляет собой дрожание, возникающее или усиливающееся при приближении к цели.

Адиадохокинез.

Представляет собой выраженное нарушение способности выполнять быстрые чередующиеся движения.

Атаксия.

Представляет собой нарушение согласованности движений.

Клиническое значение.

Координаторные нарушения могут быть связаны с поражением мозжечка, чувствительных проводящих путей и других структур нервной системы.

XXII. ИССЛЕДОВАНИЕ РАВНОВЕСИЯ И ПРОБА РОМБЕРГА

Оценка равновесия позволяет выявлять нарушения взаимодействия зрительной, вестибулярной и соматосенсорной систем.

Проба Ромберга.

Пациент становится с соединёнными стопами, первоначально с открытыми глазами.

После оценки устойчивости ему предлагают закрыть глаза, если это безопасно.

Нормальная реакция.

Пациент способен сохранять положение тела без выраженной потери равновесия.

Положительная проба Ромберга.

Выраженное ухудшение устойчивости после закрывания глаз может свидетельствовать о нарушении проприоцептивной или вестибулярной функции.

Мозжечковая атаксия.

Может сопровождаться выраженной неустойчивостью уже при открытых глазах.

Дополнительная оценка.

При необходимости исследуется способность стоять с изменённой постановкой стоп и выполнять другие задания на равновесие.

Меры безопасности.

Медицинский работник должен находиться рядом с пациентом и быть готовым предотвратить падение.

Клиническое значение.

Результаты исследования равновесия оцениваются совместно с данными о чувствительности, координации и вестибулярных функциях.

XXIII. ИССЛЕДОВАНИЕ ПОХОДКИ

Походка представляет собой сложный двигательный процесс, требующий согласованной работы центральной и периферической нервной системы, мышц и суставов.

Основные оцениваемые характеристики:

Скорость ходьбы.
Длина шага.
Ширина постановки стоп.
Симметричность движений.
Устойчивость.
Положение туловища.
Движения рук.
Способность поворачиваться.
Наличие вспомогательных движений.

Спастическая походка.

Может сопровождаться затруднением сгибания конечности и характерным изменением её перемещения.

Паркинсоническая походка.

Может характеризоваться уменьшением длины шага, замедлением движений и снижением содружественных движений рук.

Мозжечковая походка.

Может сопровождаться широкой постановкой стоп и выраженной неустойчивостью.

Степпаж.

Представляет собой походку с повышенным подниманием ноги, возникающую при слабости мышц, обеспечивающих тыльное сгибание стопы.

Сенситивная атактическая походка.

Может сопровождаться выраженным ухудшением устойчивости при недостаточном зрительном контроле.

Клиническое значение.

Характер походки позволяет предполагать поражение определённых двигательных, чувствительных или координаторных систем.

XXIV. ИССЛЕДОВАНИЕ НЕПРОИЗВОЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ

Непроизвольные движения представляют собой двигательные проявления, возникающие без непосредственного произвольного намерения пациента.

Тремор.

Представляет собой ритмические колебательные движения части тела.

Тремор покоя.

Возникает преимущественно в расслабленной части тела, не участвующей в активном движении.

Постуральный тремор.

Возникает при удержании определённого положения.

Кинетический тремор.

Проявляется во время произвольного движения.

Дистония.

Характеризуется непроизвольными мышечными сокращениями, вызывающими повторяющиеся движения или патологические положения тела.

Хорея.

Представляет собой нерегулярные, непредсказуемые движения, переходящие между различными мышечными группами.

Миоклонус.

Представляет собой внезапное кратковременное непроизвольное движение, связанное с мышечным сокращением или кратким прекращением мышечной активности.

Тики.

Представляют собой внезапные повторяющиеся движения или звуки, имеющие определённые клинические особенности.

Фасцикуляции.

Представляют собой видимые непроизвольные сокращения отдельных двигательных единиц мышцы.

Клиническое значение.

Характер непроизвольных движений помогает определять предполагаемый механизм двигательного расстройства.

XXV. ИССЛЕДОВАНИЕ АВТОНОМНЫХ ФУНКЦИЙ

Автономная нервная система участвует в регуляции сердечно-сосудистой деятельности, потоотделения, пищеварения, мочеиспускания и других непроизвольных процессов.

Основные жалобы при автономных нарушениях:

Головокружение при вставании.
Предобморочные состояния.
Необычные изменения потоотделения.
Нарушения мочеиспускания.
Запоры и другие нарушения пищеварения.
Нарушения терморегуляции.
Изменения переносимости физической нагрузки.

Ортостатическая проба.

Предусматривает оценку артериального давления и частоты сердечных сокращений в положении лёжа и после перехода в вертикальное положение.

Ортостатическая гипотензия.

Классически определяется как устойчивое снижение систолического артериального давления не менее чем на 20 мм рт. ст. или диастолического не менее чем на 10 мм рт. ст. в течение первых трёх минут стояния либо при соответствующей пробе с наклоном.

Оценка потоотделения.

Может включать выявление участков повышенного или сниженного потоотделения.

Оценка функций тазовых органов.

Предусматривает сбор жалоб на задержку мочеиспускания, недержание и другие нарушения.

Клиническое значение.

Автономные нарушения могут наблюдаться при поражениях центральной и периферической нервной системы, а также при различных системных заболеваниях.

XXVI. МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ

Менингеальные симптомы представляют собой клинические признаки, которые могут возникать при раздражении мозговых оболочек.

Ригидность затылочных мышц.

Представляет собой повышенное сопротивление пассивному сгибанию шеи.

Симптом Кернига.

Исследуется посредством определённых пассивных движений нижней конечности и оценки сопротивления разгибанию.

Симптомы Брудзинского.

Представляют собой определённые рефлекторные реакции, которые могут выявляться при менингеальном раздражении.

Дополнительные проявления:

Головная боль.
Светобоязнь.
Тошнота.
Рвота.
Повышение температуры тела при инфекционной причине.
Нарушение сознания при тяжёлом течении.

Диагностические ограничения.

Отсутствие менингеальных симптомов не исключает менингит или другое серьёзное заболевание.

Отдельные признаки могут отсутствовать у пожилых пациентов, детей и лиц с определёнными сопутствующими состояниями.

Клиническое значение.

Подозрение на менингит, энцефалит или субарахноидальное кровоизлияние требует неотложной медицинской оценки независимо от наличия классических менингеальных симптомов.

XXVII. ТОПИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Топическая диагностика представляет собой определение предполагаемой анатомической локализации патологического процесса на основании выявленных симптомов и синдромов.

Основные уровни поражения:

Кора больших полушарий.
Подкорковые структуры.
Внутренняя капсула.
Ствол головного мозга.
Мозжечок.
Спинной мозг.
Нервные корешки.
Нервные сплетения.
Периферические нервы.
Нервно-мышечное соединение.
Скелетные мышцы.

Корковое поражение.

Может сопровождаться сочетанием двигательных или чувствительных нарушений с афазией, пространственными расстройствами и другими корковыми симптомами.

Стволовое поражение.

Может сопровождаться сочетанием нарушений черепных нервов с двигательными или чувствительными расстройствами конечностей.

Поражение спинного мозга.

Может сопровождаться двусторонними нарушениями ниже определённого уровня, изменениями рефлексов и функциями тазовых органов.

Корешковое поражение.

Может сопровождаться болью, слабостью и нарушением чувствительности в распределении соответствующего нервного корешка.

Поражение периферического нерва.

Может вызывать нарушения в зоне иннервации конкретного нерва.

Мышечное поражение.

Часто сопровождается преимущественно двигательной слабостью без типичного выпадения кожной чувствительности.

Клиническое значение.

Топическая диагностика определяет направление последующего инструментального и лабораторного обследования.

XXVIII. ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ДОПОЛНЕНИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Неврологическое обследование может дополняться инструментальными исследованиями для уточнения локализации и характера патологического процесса.

Компьютерная томография.

Используется при различных острых неврологических состояниях, включая подозрение на внутричерепное кровоизлияние.

Магнитно-резонансная томография.

Позволяет детально исследовать структуры головного и спинного мозга.

Электроэнцефалография.

Используется для оценки электрической активности головного мозга, особенно при подозрении на эпилептические приступы.

Электронейромиография.

Применяется для исследования периферических нервов, мышц и отдельных нервно-мышечных нарушений.

Ультразвуковое исследование сосудов.

Может использоваться для оценки определённых сосудистых изменений и параметров кровотока.

Лабораторные исследования.

Назначаются для выявления метаболических, инфекционных, воспалительных и других причин неврологических нарушений.

Основной принцип.

Инструментальные исследования дополняют клиническую оценку и выбираются в зависимости от конкретной диагностической задачи.

XXIX. НЕОТЛОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ ПРИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОМ ОБСЛЕДОВАНИИ

При проведении неврологического обследования медицинский работник обязан своевременно выявлять симптомы, которые могут свидетельствовать об угрозе жизни или необратимом повреждении нервной ткани.

К основным тревожным признакам относятся:

Внезапное появление слабости одной половины тела.
Внезапное нарушение речи.
Внезапная асимметрия лица.
Острая потеря зрения.
Внезапная крайне интенсивная головная боль.
Быстро прогрессирующее нарушение сознания.
Продолжительный судорожный приступ.
Повторные приступы без восстановления сознания.
Новая слабость с нарушением дыхания.
Острое нарушение глотания.
Быстро прогрессирующая слабость обеих ног.
Новая задержка мочеиспускания в сочетании с неврологическими симптомами.
Выраженная головная боль с лихорадкой и нарушением сознания.

Подозрение на инсульт.

Требует немедленной организации экстренной медицинской помощи и определения времени последнего известного нормального состояния пациента.

Подозрение на поражение спинного мозга.

Требует срочной оценки, особенно при наличии двигательных нарушений и расстройств функций тазовых органов.

Подозрение на тяжёлую нейроинфекцию.

Требует неотложного медицинского обследования.

Основной принцип.

При наличии признаков неотложного неврологического состояния проведение полного планового обследования не должно задерживать экстренную медицинскую помощь.

XXX. ДОКУМЕНТИРОВАНИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА

Неврологический статус представляет собой систематизированное описание результатов исследования нервной системы пациента.

Основные разделы документации:

Общее состояние.
Уровень сознания.
Ориентировка.
Речь.
Когнитивные функции.
Черепные нервы.
Мышечная сила.
Мышечный тонус.
Сухожильные рефлексы.
Патологические рефлексы.
Чувствительность.
Координация.
Равновесие.
Походка.
Автономные функции.
Предполагаемая локализация поражения.

Пример описания отдельных показателей.

Сознание ясное. Пациент ориентирован в собственной личности, месте и времени. Речь понятная. Зрачки равные, реакция на свет сохранена. Движения глазных яблок в полном объёме. Мимика симметричная. Мышечная сила в исследованных группах конечностей 5 баллов по шкале MRC. Сухожильные рефлексы симметричные. Грубых нарушений чувствительности при проведённом исследовании не выявлено. Пальценосовую пробу выполняет точно. Походка устойчивая.

Правила документирования.

Описание должно соответствовать фактически проведённому обследованию.

Не следует указывать нормальные результаты исследования, если соответствующие функции не проверялись.

Динамическая оценка.

При повторном осмотре необходимо отражать изменения по сравнению с предыдущими результатами.

Клиническое значение.

Стандартизированное описание неврологического статуса обеспечивает преемственность медицинской помощи и облегчает оценку динамики заболевания.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Неврологическое обследование представляет собой основной клинический метод оценки состояния центральной и периферической нервной системы.

Его проведение основывается на последовательном сборе жалоб и анамнеза, исследовании сознания, когнитивных функций, черепных нервов, двигательной активности, чувствительности, рефлексов, координации и автономной регуляции.

Особое значение имеет сравнительная оценка симметричных участков тела, позволяющая выявлять односторонние двигательные и чувствительные нарушения.

Исследование мышечной силы, тонуса и рефлексов помогает различать поражения центральных и периферических двигательных систем.

Оценка чувствительности позволяет предполагать вовлечение отдельных периферических нервов, нервных корешков, спинного мозга и вышележащих нервных структур.

Исследование функций черепных нервов способствует выявлению поражений ствола головного мозга и соответствующих периферических нервных образований.

Проверка координации, равновесия и походки позволяет оценивать согласованность двигательных функций и выявлять определённые виды атаксии.

Важнейшей задачей медицинского работника является своевременное распознавание признаков острых неврологических состояний, требующих экстренной помощи.

Результаты обследования должны документироваться объективно, последовательно и с указанием выявленных отклонений.

Правильно проведённое неврологическое обследование создаёт основу для топической диагностики, определения предполагаемой причины заболевания и выбора дальнейшей медицинской тактики.

ᴍɪɴɪsᴛʀʏ ᴏꜰ ʜᴇᴀʟᴛʜ ✚ Учебное методическое пособие [УМП]

прославитель вейна, артаса, алексея бартоломео

прославитель вейна, артаса, алексея бартоломео

MЗ X4 | Advance Radio☎

MЗ X4 | Advance Radio☎

MЗ X4 | Advance Radio☎

MЗ X4 | Advance Radio☎

MЗ X4 | Advance Radio☎

MЗ X4 | Advance Radio☎

MЗ X4 | Advance Radio☎

MЗ X4 | Advance Radio☎

MЗ X4 | Advance Radio☎

MЗ X4 | Advance Radio☎

MЗ X4 | Advance Radio☎

MЗ X4 | Advance Radio☎

MЗ X4 | Advance Radio☎

MЗ X4 | Advance Radio☎

MЗ X4 | Advance Radio☎

MЗ X4 | Advance Radio☎

MЗ X4 | Advance Radio☎

MЗ X4 | Advance Radio☎